Rzeżączka jest zakażeniem przenoszonym drogą płciową (STI), które pozostaje głównym problemem zdrowia publicznego. WHO szacuje, że w 2016 roku 87 milionów nowych przypadków wystąpiło wśród nastolatków i dorosłych w wieku 15-49 lat na całym świecie, z globalnym wskaźnikiem 20 na 1000 kobiet i 26 na 1000 mężczyzn. W 2012 r. odnotowano około 27 mln przypadków rzeżączki, czyli około 0,9% kobiet i 0,7% mężczyzn w wieku 15-49 lat. Większość przypadków miała miejsce w regionie afrykańskim WHO.
Oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe (AMR) u Neisseria gonorrhoeae (N. gonorrhoeae) pojawiła się wkrótce po rozpoczęciu stosowania leków przeciwdrobnoustrojowych. W ciągu ostatnich 80 lat oporność ta stale się zwiększała i dotyczyła takich leków jak tetracykliny, makrolidy (w tym azytromycyna), sulfonamidy i trimetoprim, a ostatnio także chinolony. Niektóre kraje zgłaszają rosnącą oporność na leki, które są obecnie zalecane w leczeniu rzeżączki, takie jak cefiksym, ceftriakson i azytromycyna.
Historia
Pierwsze zgłoszone niepowodzenie leczenia cefiksymem miało miejsce w Japonii. W ostatniej dekadzie potwierdzone niepowodzenie w leczeniu rzeżączki przy użyciu samego ceftriaksonu lub w połączeniu z azytromycyną lub doksycyliną zgłoszono w Australii, Francji, Japonii, Słowenii, Szwecji oraz Zjednoczonym Królestwie Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej. W 2016 r. w Wielkiej Brytanii potwierdzono pierwsze globalne niepowodzenie w wyleczeniu rzeżączki gardła przy zastosowaniu podwójnej terapii (ceftriakson 500 mg plus azytromycyna 1 g). Rozprzestrzeniający się na skalę międzynarodową szczep gonokoków oporny na ceftriakson został zgłoszony w Danii, Francji, Japonii i Wielkiej Brytanii. W 2018 r. w Wielkiej Brytanii zgłoszono pierwszy globalny szczep gonokoków z opornością na ceftriakson i wysoką opornością na azytromycynę, powodujący rzeżączkę gardłową.
Wszystkie potwierdzone niepowodzenia w leczeniu, z wyjątkiem jednego niedawnego przypadku w Wielkiej Brytanii, były zakażeniami gardła, wpływającymi na gardło. Większość infekcji w gardle przebiega bezobjawowo. Leki przeciwbakteryjne nie penetrują dobrze tkanki w tym obszarze, a gardło jest również domem dla naturalnie występujących bakterii z gatunku Neisseria, które mogą przyczyniać się do oporności na leki. Większość danych na ten temat pochodzi z krajów o wyższych dochodach, jednak większość przypadków rzeżączki występuje w krajach i na obszarach o niższych zasobach finansowych. Sugeruje to, że doniesienia o niepowodzeniach w leczeniu i oporności na leki w bogatszych regionach to tylko wierzchołek globalnego obciążenia zdrowotnego. Dane dotyczące nadzoru nad opornością na antybiotyki i niepowodzeniami w leczeniu w biedniejszych krajach są niezwykle skąpe. Wysokie wskaźniki oporności na penicyliny, tetracykliny i chinolony są znane od dłuższego czasu, a leki te nie są obecnie zalecane w leczeniu rzeżączki w większości krajów na świecie.
Przyczyny
Oporność na tak wiele opcji leczenia, w tym penicyliny, sulfonamidy, tetracykliny, chinolony i makrolidy (w tym azytromycynę), a także tzw. opcje ostatniej linii, jak cefalosporyny, sprawiają, że N. gonorrhoeae jest organizmem wielolekoopornym.
Oporność ta jest spowodowana wieloma czynnikami, w tym nieograniczonym dostępem do środków przeciwdrobnoustrojowych, niewłaściwym doborem i nadmiernym stosowaniem antybiotyków oraz antybiotykami złej jakości. Ponadto, mutacje genetyczne w obrębie organizmu przyczyniły się do zwiększenia oporności na leki u N. gonorrhoeae. Zakażenia poza obszarem narządów płciowych – mianowicie w gardle i odbytnicy – dotykają szczególnie kluczowych populacji, takich jak mężczyźni uprawiający seks z mężczyznami. Może to również odgrywać ważną rolę w rozwoju opornych szczepów, ponieważ N. gonorrhoeae wchodzi w interakcje i wymienia materiał genetyczny z innymi organizmami w tych częściach ciała.
Implications
Zakażenia rzeżączkowe mają krytyczne implikacje dla zdrowia reprodukcyjnego, matek i noworodków, w tym:
- pięciokrotny wzrost transmisji HIV;
- niepłodność, z jej kulturowymi i społecznymi implikacjami;
- zapalenie, prowadzące do ostrego i przewlekłego bólu podbrzusza u kobiet;
- ciężar pozamaciczny i śmierć matki;
- poronienie w pierwszym trymestrze ciąży; oraz
- ciężkie zakażenia oczu noworodków, które mogą prowadzić do ślepoty.
Koszty finansowe tych powikłań są bardzo wysokie zarówno dla jednostek, jak i systemów opieki zdrowotnej. Oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe zwiększa to obciążenie poprzez przedłużanie zakażenia u większej liczby osób i zwiększanie liczby osób z długotrwałymi powikłaniami zakażeń gonokokowych.
Wyłonienie się różnych form oporności u N. gonorrhoea często wiąże się z szybkim rozprzestrzenianiem się choroby. Nie jest to problem wyłącznie ludzi ubogich, a ostatnie niepowodzenia w leczeniu obserwuje się również w krajach o wyższych dochodach. Ponieważ może być trudno uzyskać pełne informacje z obszarów o ograniczonych zasobach do nadzoru, oczekuje się, że oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe będzie znacznie wyższa niż obecnie obserwowana z powodu cichego rozprzestrzeniania się.
Odpowiedź WHO
Zwalczanie wielolekoopornego N. gonorrhoeae wymaga dwóch podejść: szerokiej kontroli oporności na leki i kontroli rzeżączki. Oba powinny być rozpatrywane w szerszym kontekście globalnej kontroli oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe.
WHO wdraża „Globalny plan działania w celu kontroli rozprzestrzeniania się i wpływu oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe w N. gonorrhoeae” w celu ułatwienia skutecznych działań przeciwko rozprzestrzenianiu się wielolekoopornego N. gonorrhoeae. Niniejszy Plan jest częścią większego planu nadzoru nad STI, aby pomóc we wczesnym wykrywaniu pojawiających się szczepów opornych, w połączeniu z reakcją zdrowia publicznego w celu zapobiegania i leczenia zakażeń gonokokowych oraz zmniejszenia wpływu rzeżączki na zdrowie seksualne i reprodukcyjne.
Kluczowe działania WHO to:
- skuteczna profilaktyka i kontrola zakażeń gonokokowych, z wykorzystaniem komunikatów i interwencji profilaktycznych oraz odpowiednich schematów leczenia;
- ustanowienie skutecznych przepisów dotyczących leków;
- wzmocnienie systemów nadzoru nad opornością na środki przeciwdrobnoustrojowe, zwłaszcza w krajach o dużym obciążeniu zakażeniami gonokokowymi;
- utworzenie regionalnych sieci laboratoriów, które mogą wykonywać hodowle gonokoków, z dobrymi mechanizmami kontroli jakości;
- monitorowanie niepowodzeń leczenia poprzez opracowanie standardowego zestawu protokołów do monitorowania;
- wspieranie badań mających na celu znalezienie tanich testów do identyfikacji N. gonorrhoeae i opracowanie metod wykrywania oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe; oraz
- badania nad alternatywnymi metodami leczenia zakażeń gonokokowych.
WHO będzie kontynuować współpracę z państwami członkowskimi i partnerami w celu zrozumienia i zmniejszenia oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe poprzez lepszą kontrolę leków antybiotykowych i działania zapobiegające rozprzestrzenianiu się rzeżączki.
.