Rotator Cuff Tear: When to Repair and When to Smooth and Move the Shoulder

Edited by:

Frederick A. Matsen III, M.D.,
Professor,
UW Orthopaedics & Sports Medicine

Winston J. Warme, M.D.,
Associate Professor,
UW Orthopaedics & Sports Medicine

Śledź naszego bloga
http://shoulderarthritis.blogspot.com/
Na którym staramy się dostarczać najlepszych i najbardziej aktualnych informacji dla osób zajmujących się chorobą zwyrodnieniową stawu barkowego i patologią mankietu rotatorów.

Ostatnia aktualizacja: Friday, January 25, 2013

Kontakt
Jeśli masz pytania dotyczące procedury ream and run zapraszamy do wysłania wiadomości e-mail do Frederick A. Matsen III M.D. na adres [email protected].

• Pobierz w formacie pdf.

Podsumowanie

Mufa rotatorów jest najczęściej rozdzieraną strukturą w barku. Rozerwanie mankietu rotatorów zwykle daje objawy w postaci osłabienia i bólu, zwłaszcza przy próbie uniesienia ramienia. W przypadku ostrego urazu powodującego rozerwanie mankietu rotatorów należy rozważyć naprawę chirurgiczną w ciągu sześciu tygodni od urazu, aby uniknąć zaniku mięśnia i ścięgna. Długotrwałe naderwania mankietu rotatorów oraz te, które pojawiają się bez urazu, mogą być korzystne z kursu ćwiczeń rehabilitacyjnych (patrz „Ćwiczenia domowe na sztywny bark” i „Ćwiczenia domowe na słaby bark” na naszej stronie internetowej www.orthop.washington.edu). Jeśli te ćwiczenia nie pomagają, można rozważyć operację mankietu rotatorów – albo w celu wygładzenia nierówności powstałych w wyniku rozerwania, albo, jeśli tkanka jest dobrej jakości i ilości, w celu wykonania naprawy chirurgicznej.

Jakie są kluczowe części prawidłowego stawu barkowego?

Kula (główka kości ramiennej) mieści się w panewce (glenoida) i jest tam utrzymywana przez mankiet rotatorów.

Jak mankiet rotatorów łączy się z główką kości ramiennej?

Mankiet rotatorów łączy się prawie na całej długości z kulą kości ramiennej (główką kości ramiennej). Ścięgno mięśnia dwugłowego przebiega przez szczyt barku, dzieląc mankiet rotatorów na przednią i tylną połowę.

Co to jest rozerwanie mankietu rotatorów i jak do niego dochodzi?

W rozerwaniu mankietu rotatorów krawędź ścięgien mankietu rotatorów jest odciągana od ich normalnego połączenia z główką kości ramiennej. Może to być wynikiem nagłego działania siły na bark, np. upadku na ramię, lub stopniowego zużycia.

Jak rozpoznaje się rozerwanie mankietu rotatorów?

W przypadku ostrego rozerwania mankietu rotatorów w wywiadzie występuje uraz, po którym następuje osłabienie barku. W przypadku przewlekłego uszkodzenia mankietu w wywiadzie stwierdza się zwykle postępujące z czasem osłabienie. Badanie barku może wykazać zgrzytanie przy ruchach barku i osłabienie przy testowaniu określonych mięśni mankietu rotatorów, takich jak te, które podnoszą ramię.

Jak lekarz może „zobaczyć” rozerwanie mankietu rotatorów?

Za pomocą USG stawu barkowego lub MIR można zobaczyć szczelinę w rozerwanym mankiecie rotatorów (strzałki) i ocenić jakość pozostałych ścięgien mankietu rotatorów.

Kiedy istnieje prawdopodobieństwo, że rozerwanie mankietu można naprawić?

U pacjentów zdrowych i niepalących często można uzyskać trwałą naprawę mankietu rotatorów, o ile istnieje wystarczająca ilość dobrej jakości ścięgien potrzebnych do naprawy. Z czasem po rozerwaniu tkanka ulega osłabieniu i cofa się, pozostawiając odsłoniętą głowę kości ramiennej i zmniejszając prawdopodobieństwo trwałej naprawy mankietu.

Jak naprawia się mankiet rotatorów?

Ścięgno mankietu rotatorów jest mobilizowane z otaczającej je tkanki bliznowatej i doprowadzane do normalnego połączenia z kością ramienną na brzegu głowy kości ramiennej. W tym miejscu wykonuje się rowek i zakłada szwy, które wprowadzają krawędź ścięgna do rowka.

Jak to wygląda podczas operacji?

Na tym zdjęciu chirurgicznym widać, jak mankiet został bezpiecznie wprowadzony do rowka w kości ramiennej, pozostawiając górną powierzchnię naprawy gładką.

Co zrobić, jeśli tkanka nie pozwala na solidną naprawę mankietu rotatorów?

Jeśli tkanka dobrej jakości nie jest dostępna, jest mało prawdopodobne, że naprawa wytrzyma użytkowanie i upływ czasu. W takich sytuacjach często pomocne jest wykonanie operacji typu „smooth and move”. W tej procedurze wszystkie blizny i szorstkie krawędzie ścięgien i kości są usuwane z barku, a następnie przeprowadzana jest delikatna manipulacja w celu uzyskania pełnego zakresu ruchu biernego. Po tej operacji bark może być natychmiast poruszany, ponieważ nie ma potrzeby jego zabezpieczania. Pacjenci mogą szybko powrócić do aktywnego użytkowania; ćwiczenia są ukierunkowane na utrzymanie zakresu ruchu i budowanie siły w mięśniach i ścięgnach, które pozostają nienaruszone.

Kto powinien rozważyć operację mankietu rotatorów?

Operację należy zdecydowanie rozważyć w sytuacji, gdy nagłe osłabienie następuje po urazie barku oraz gdy badanie i USG lub MRI wykazują rozerwanie mankietu rotatorów z rozsądną ilością tkanki pozostałej do naprawy. W przypadku stopniowego pojawiania się osłabienia barku bez istotnego urazu można rozważyć zabieg operacyjny, jeśli program ćwiczeń rozciągających i wzmacniających nie przynosi pożądanej poprawy. Przedoperacyjne badanie ultrasonograficzne lub rezonans magnetyczny wraz z dokładnym badaniem mogą sugerować, czy naprawa jest prawdopodobnie możliwa, czy też procedura z wyboru będzie polegała na łagodnym przemieszczeniu.

Kto prawdopodobnie nie powinien rozważać naprawy mankietu rotatorów?

Naprawa mankietu ma mniejsze szanse powodzenia u osób z artretyzmem, ciężką sztywnością barku, depresją, otyłością, cukrzycą, chorobą Parkinsona, wielokrotnymi wcześniejszymi operacjami barku i poważnie zmienioną anatomią barku. Pacjenci zażywający leki narkotyczne lub używający tytoniu generalnie nie są kandydatami do tej procedury.

Jakie są klucze do sukcesu naprawy mankietu rotatorów?

Sukces wymaga dobrej jakości tkanki, zdrowego pacjenta, technicznej doskonałości operacji i niezłomnego zaangażowania pacjenta w program rehabilitacji zalecony przez chirurga.

Jak pacjent przygotowuje się do operacji mankietu rotatorów?

Jak w przypadku wszystkich elektywnych zabiegów chirurgicznych, pacjent powinien być w jak najlepszym zdrowiu fizycznym i psychicznym w momencie zabiegu. Wszelkie problemy z sercem płucami nerkami pęcherzem moczowym zębami lub dziąsłami powinny być zarządzane przed operacją. Wszelkie infekcje mogą być powodem do opóźnienia operacji. Wszelkie problemy skórne (trądzik, zadrapania, wysypki, pęcherze, itp.) na barku lub ramieniu powinny być rozwiązane przed operacją. Chirurg musi być świadomy wszystkich problemów zdrowotnych, w tym alergii, a także przyjmowanych leków bez recepty i na receptę. Na przykład aspiryna i leki przeciwzapalne mogą wpływać na sposób krzepnięcia krwi. Niektóre z nich mogą wymagać modyfikacji lub zatrzymania w czasie operacji.

Rotator Cuff Tear Galeria obrazów

Kliknij lub dotknij dowolny obraz poniżej aby powiększyć.

What Happens After Surgery?

Rotator cuff surgery is a surgical procedure that may result in pain immediately after surgery – this is especially the case of the repair of a major cuff tear much less with a smooth and move procedure. Ból związany z tą operacją jest kontrolowany przez znieczulenie i leki przeciwbólowe. Bezpośrednio po operacji silne leki (takie jak morfina lub Demerol) są często podawane w formie zastrzyku. W ciągu jednego dnia lub tak doustne leki przeciwbólowe (takie jak hydrokodon lub Tylenol z kodeiną) są zazwyczaj wystarczające. Pacjent jest zachęcany do wstawania i wstawania z łóżka wkrótce po operacji i do stopniowego zmniejszania ilości przyjmowanych leków przeciwbólowych. Wypis ze szpitala następuje zwykle w drugim lub trzecim dniu po operacji. Po zabiegu naprawy mankietu rotatorów pacjentom nie wolno aktywnie podnosić ramienia (tzn. bez pomocy) przez kilka tygodni lub miesięcy po zabiegu, zgodnie z zaleceniami chirurga. Podczas tego okresu gojenia ramię jest chronione w temblaku. Pacjenci mają unikać podnoszenia więcej niż jednego funta pchania i ciągnięcia przez sześć tygodni po operacji. Prowadzenie samochodu nie jest zalecane przez pierwsze sześć tygodni po operacji. W związku z tym pacjent musi być przygotowany na to, że przez pierwszy miesiąc po operacji będzie miał mniejszą sprawność ramienia niż bezpośrednio przed operacją. Z tego powodu pacjenci zazwyczaj wymagają pomocy przy wykonywaniu codziennych czynności życiowych, takich jak robienie zakupów czy prowadzenie samochodu przez około sześć tygodni po operacji. Radzenie sobie z tymi ograniczeniami wymaga wcześniejszego zaplanowania wykonywania czynności życia codziennego w okresie rekonwalescencji. Po sprawnie przeprowadzonej procedurze aktywne korzystanie z barku rozpoczyna się natychmiast po operacji, ponieważ nie ma obaw o przeciążenie naprawy.

Kiedy można wznowić wykonywanie zwykłych codziennych czynności?

Na ogół pacjenci są w stanie wykonywać delikatne czynności „ręka-usta” przy użyciu operowanego ramienia od dwóch do sześciu tygodni po naprawie mankietu rotatorów. Tempo postępów od tego momentu jest określane przez chirurga na podstawie jakości tkanki stwierdzonej w momencie operacji.

Jakie czynności są dopuszczalne po pomyślnym zakończeniu programu rehabilitacyjnego przez ramię poddane operacji mankietu rotatorów?

Gdy ramię ma już prawie pełny zakres ruchu, a pacjent ma siłę i komfort, może stopniowo wznowić wykonywanie czynności. Należy jednak pamiętać, że nawet w przypadku solidnej i kompletnej naprawy oraz dobrego gojenia ścięgno pozostaje podatne na ponowne urazy przez okres do roku po operacji.

Jakie problemy mogą skomplikować operację mankietu i jak można ich uniknąć?

Jak wszystkie operacje, operacja mankietu rotatorów może być skomplikowana przez zakażenie, uszkodzenie nerwu lub naczynia krwionośnego, niestabilność złamania oraz komplikacje anestezjologiczne. Ponadto jest to zabieg wymagający pod względem technicznym i wymaga od doświadczonego chirurga optymalizacji anatomii kostnej protezy i tkanek miękkich podczas zabiegu. Najczęstszymi przyczynami niepowodzenia są (1) niepowodzenie gojenia się naprawy mankietu rotatorów lub (2) tkanka bliznowata ograniczająca zakres ruchu po zabiegu.

Co zrobić, jeśli naprawa mankietu rotatorów nie przyniosła pożądanego rezultatu?

Jeśli bark pozostaje sztywny i bolesny pomimo największych wysiłków pacjenta, można rozważyć chirurgiczne uwolnienie tkanki bliznowatej lub ewentualną naprawę rewizyjną, jeśli pozostanie wystarczająca ilość i jakość tkanki. Jeśli tak się nie stanie, gładka i ruchoma procedura może pomóc w przywróceniu komfortu i funkcjonalności.

Ile operacji mankietu rotatorów wykonuje się na Uniwersytecie Waszyngtońskim?

Obecnie każdego roku wykonujemy około 60 takich zabiegów u starannie wybranych pacjentów z całych Stanów Zjednoczonych.

Co w przypadku, gdy pacjent mieszka daleko od Seattle?

Ponieważ procedura ta nie jest wykonywana w wielu ośrodkach w Stanach Zjednoczonych, pacjenci często przyjeżdżają do Seattle z bardzo daleka w celu przeprowadzenia zabiegu. Jesteśmy dostępni po wcześniejszym umówieniu w Shoulder and Elbow Clinic 4245 Roosevelt Way N.E. Seattle w poniedziałki i piątki, aby ocenić osoby z zapaleniem stawu barkowego i omówić procedury, które mogą być dla nich najbardziej odpowiednie. Operacje przeprowadzamy we wtorki i środy w University of Washington Medical Center 1959 NE Pacific St Seattle Washington. Pacjenci poddawani operacji mankietu rotatorów mogą zazwyczaj wrócić do domu trzy dni po zabiegu, zakładając, że opanowali ćwiczenia. Szwy użyte do zamknięcia skóry mogą zostać usunięte przez pielęgniarkę lub lekarza w pobliżu domu pacjenta. Idealnie byłoby, gdybyśmy chcieli zobaczyć się z pacjentem po sześciu tygodniach od zabiegu, aby upewnić się, że postępy są zadowalające. Prosimy, aby pacjenci wypełniali kwestionariusze po 3, 6, 12, 18 i 24 miesiącach od zabiegu, abyśmy mogli śledzić ich postępy, a także, aby pacjent wykonał i przesłał do nas zdjęcia rentgenowskie po 12 i 24 miesiącach od zabiegu, jeśli nie jest w stanie wrócić do Seattle na coroczne wizyty kontrolne. Wszyscy pacjenci mają do dyspozycji nasz osobisty e-mail oraz numery telefonów kontaktowych kliniki, z których mogą korzystać, kontaktując się z nami w razie jakichkolwiek pytań.

Wnioski

Podsumowanie operacji rozerwania mankietu rotatorów w obrębie barku

• Natychmiastową naprawę mankietu rotatorów należy rozważyć w przypadku wystąpienia ostrego osłabienia po urazie barku, pod warunkiem że badanie ultrasonograficzne lub rezonans magnetyczny barku udokumentują naprawialne rozerwanie mankietu.
• Operację mankietu rotatorów (naprawczą lub gładką i ruchomą) należy rozważyć w przypadku przewlekłego rozerwania mankietu rotatorów, które nie przyniosło pożądanego rezultatu po próbach ćwiczeń.
• W rękach doświadczonego chirurga operacja mankietu rotatorów może być skuteczną metodą leczenia ramion z rozerwaniem mankietu rotatorów.
• Wstępne planowanie i wytrwała rehabilitacja pomogą zapewnić pacjentowi najlepszy możliwy wynik.
• JBJS Article on Diagnosis of Impingement Syndrome of the Shoulder (PDF)

Frederick A. Matsen III and Winston J. Warme
Shoulder Surgeons
University of Washington
Department of Orthopaedics and Sports Medicine

Howe C.; Huber P.; Wolf F. M.; and Matsen F. 3rd: Differential suture loading in an experimental rotator cuff repair. Am J Sports Med 37(2): 324-9 2009.

Fehringer E. V.; Sun J.; VanOeveren L. S.; Keller B. K.; and Matsen F. A. 3rd: Full-thickness rotator cuff tear prevalence and correlation with function and co-morbidities in patients sixty-five years and older. J Shoulder Elbow Surg 17(6): 881-5 2008.

Matsen F. A. 3rd: Clinical practice. Rotator-cuff failure. N Engl J Med 358(20): 2138-47 2008.

Largacha M.; Parsons I. M. t.; Campbell B.; Titelman R. M.; Smith K. L.; and Matsen F. 3rd: Deficits in shoulder function and general health associated with sixteen common shoulder diagnoses: a study of 2674 patients. J Shoulder Elbow Surg 15(1): 30-9 2006.

McCallister W. V.; Parsons I. M.; Titelman R. M.; and Matsen F. A. 3rd: Open rotator cuff repair without acromioplasty. J Bone Joint Surg Am 87(6): 1278-83 2005.

Churchill R. S.; Fehringer E. V.; Dubinsky T. J.; i Matsen F. A. 3rd: Rotator cuff ultrasonography: diagnostic capabilities. J Am Acad Orthop Surg 12(1): 6-11 2004.

Harryman D. T. 2nd; Hettrich C. M.; Smith K. L.; Campbell B.; Sidles J. A.; and Matsen F. A. 3rd: A prospective multipractice investigation of patients with full-thickness rotator cuff tears: the importance of comorbidities practice and other covariables on self-assessed shoulder function and health status. J Bone Joint Surg Am 85-A(4): 690-6 2003.

Goldberg B. A.; Lippitt S. B.; and Matsen F. A. 3rd: Improvement in comfort and function after cuff repair without acromioplasty. Clin Orthop Relat Res (390): 142-50 2001.

Goldberg B. A.; Nowinski R. J.; and Matsen F. A. 3rd: Outcome of nonoperative management of full-thickness rotator cuff tears. Clin Orthop Relat Res (382): 99-107 2001.

Smith K. L.; Harryman D. T. 2nd; Antoniou J.; Campbell B.; Sidles J. A.; and Matsen F. A. 3rd: A prospective multipractice study of shoulder function and health status in patients with documented rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg 9(5): 395-402 2000.

Norquist B. M.; Goldberg B. A.; and Matsen F. A. 3rd: Challenges in evaluating patients lost to follow-up in clinical studies of rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am 82(6): 838-42 2000.

Duckworth D. G.; Smith K. L.; Campbell B.; and Matsen F. A. 3rd: Self-assessment questionnaires document substantial variability in the clinical expression of rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg 8(4): 330-3 1999.

Hollister M. S.; Mack L. A.; Patten R. M.; Winter T. C. 3rd; Matsen F. A. 3rd; and Veith R. R.: Association of sonographically detected subacromial/subdeltoid bursal effusion and intraarticular fluid with rotator cuff tear. AJR Am J Roentgenol 165(3): 605-8 1995.

Mack L. A. and Matsen F. A. 3rd: Rotator cuff. Clin Diagn Ultrasound 30: 113-33 1995.

Arntz C. T.; Jackins S.; and Matsen F. A. 3rd: Prosthetic replacement of the shoulder for the treatment of defects in the rotator cuff and the surface of the glenohumeral joint. J Bone Joint Surg Am 75(4): 485-91 1993.

Arntz C. T.; Matsen F. A. 3rd; and Jackins S.: Surgical management of complex irreparable rotator cuff deficiency. J Arthroplasty 6(4): 363-70 1991.

Harryman D. T. 2nd; Mack L. A.; Wang K. Y.; Jackins S. E.; Richardson M. L.; and Matsen F. A. 3rd: Naprawy mankietu rotatorów. Correlation of functional results with integrity of the cuff. J Bone Joint Surg Am 73(7): 982-9 1991.

Clark J.; Sidles J. A.; and Matsen F. A.: The relationship of the glenohumeral joint capsule to the rotator cuff. Clin Orthop Relat Res (254): 29-34 1990.

Mack L. A.; Gannon M. K.; Kilcoyne R. F.; and Matsen R. A. 3rd: Sonographic evaluation of the rotator cuff. Accuracy in patients without prior surgery. Clin Orthop Relat Res (234): 21-7 1988.

Mack L. A.; Nyberg D. A.; Matsen F. R. 3rd; Kilcoyne R. F.; and Harvey D.: Sonography of the postoperative shoulder. AJR Am J Roentgenol 150(5): 1089-93 1988.

Mack L. A.; Nyberg D. A.; and Matsen F. A. 3rd: Sonographic evaluation of the rotator cuff. Radiol Clin North Am 26(1): 161-77 1988.

Mack L. A.; Matsen F. A. 3rd; Kilcoyne R. F.; Davies P. K.; and Sickler M. E.: US evaluation of the rotator cuff. Radiology 157(1): 205-9 1985.

Kilcoyne R. F. and Matsen F. A. 3rd: Rotator cuff tear measurement by arthropneumotomography. AJR Am J Roentgenol 140(2): 315-8 1983.

.