Rodenticide Poisoning: What to Do After Exposure

Camille DeClementi, VMD, Diplomate ABT & ABVT

While anticoagulant rodenticide poisoning is dangerous to the patient and frightening for the owner, there are many positives when managing exposure to this pest control chemical.

• Ponieważ objawy kliniczne nie rozwijają się przez 3 do 5 dni, klinicysta często ma wystarczająco dużo czasu, aby rozpocząć leczenie przed wystąpieniem objawów.
• Test czasu protrombinowego (PT) może być użyty do podjęcia decyzji, czy leczenie jest potrzebne i jak długo należy je kontynuować.
• Najważniejszym czynnikiem w odniesieniu do pozytywnego wyniku jest istnienie prawdziwego antidotum, witaminy K1.

Klinicysta musi pamiętać, że bardzo ważne jest sprawdzenie składnika aktywnego w produkcie rodentycydowym, ponieważ istnieje wiele rodzajów rodentycydów, a kolor lub kształt przynęty nie jest zakodowany do konkretnego rodzaju rodentycydu. Dodatkowo, wielu właścicieli zwierząt może używać terminu d-CON (rb.com) w odniesieniu do każdego rodentycydu, niezależnie od nazwy marki lub typu.

PACJENCI ASYMPTOMATYCZNI

Odkażanie

W przypadku pacjentów, którzy niedawno połknęli antykoagulant gryzoniobójczy, klinicysta powinien rozważyć przeprowadzenie odkażania. Najczęściej klinicyści decydują się na wywołanie wymiotów.

• Jeśli pacjent połknął granulki przynęty, wymioty prawdopodobnie będą skuteczne do 4 godzin.
• Przynęta w postaci batonów może pozostać w żołądku przez dłuższy czas, umożliwiając skuteczne wymioty nawet do 8 godzin po połknięciu.

Jeżeli wymioty są nieskuteczne lub przeciwwskazane przez choroby podstawowe, takie jak pacjenci z ciężką brachycefalią i pacjenci z zaburzeniami napadowymi lub istotną chorobą sercowo-naczyniową, klinicysta może zamiast tego podać jedną dawkę węgla aktywowanego z lekiem katarktycznym.

W przypadku pacjentów zgłaszających się po ponad 8 godzinach od połknięcia, jest mało prawdopodobne, aby wymioty lub węgiel aktywowany były skuteczne.

Traktowanie & Monitorowanie

Po podjęciu decyzji, czy odkażanie jest uzasadnione, klinicysta musi następnie zdecydować, czy:

1. rozpocząć profilaktyczne leczenie witaminą K1, czy
2. monitorować PT i podawać witaminę K1 tylko wtedy, gdy PT jest podwyższone (patrz Jak działa witamina K1).

Profilaktyczna terapia witaminą K1

• Dawkowanie: Witamina K1 powinna być podawana w dawce 3 do 5 mg/kg PO w dawce podzielonej Q 12 H z tłustym posiłkiem w celu zwiększenia wchłaniania.
• Czas trwania podawania:
  • Krótko działające antykoagulanty (warfaryna i pindon): 14 dni
  • Bromadiolon: 21 dni
  • Antykoagulanty drugiej generacji (difha-cinone, difethialone, chlorophacinone, brodifacoum): 4 tygodnie
• Środki ostrożności: Aby uniknąć reakcji anafilaktycznej, witamina K1 nie powinna być podawana dożylnie; reakcje anafilaktyczne mogą również wystąpić, gdy jest podawana IM lub SC. Podawanie doustne jest idealne, ponieważ witamina K1 jest dostarczana bezpośrednio do wątroby, gdzie poprzez krążenie wrotne aktywowane są czynniki krzepnięcia.
• Monitorowanie: Zaleca się sprawdzenie PT w 48 do 72 godzin po ostatniej dawce witaminy K1; jeśli PT jest nadal zwiększony, należy kontynuować podawanie witaminy K1.

Monitorowanie czasu protrombinowego

Jeśli klinicysta zdecyduje się na monitorowanie PT, należy przeprowadzić linię podstawową, a następnie powtórzyć ją w 48 i 72 godziny po ekspozycji. Podstawowy PT jest bardzo ważny, ponieważ określa stopień, jeśli w ogóle, narażenia na antykoagulant rodentycydów.

Nie jest konieczne leczenie, jeśli PT pozostaje prawidłowy po 72 godzinach. Jednakże każde podwyższenie PT uzasadnia leczenie witaminą K1 (patrz Profilaktyczna terapia witaminą K1).

Klinicysta powinien pamiętać, że podawanie witaminy K1 może skutkować prawidłowymi wartościami PT, ponieważ synteza nowego czynnika krzepnięcia wymaga jedynie 6 do 12 godzin. Dlatego, jeśli PT jest monitorowany, nie należy podawać witaminy K1.

P PACJENCI SYMPTOMATYCZNI

W przypadku pacjentów, którzy aktywnie krwawią w momencie zgłoszenia, stabilizacja jest niezwykle ważna. Środki dekontaminacji nie są odpowiednie w przypadku pacjenta objawowego, ponieważ ekspozycja miała miejsce 3 do 5 dni wcześniej.

Objawy kliniczne

Ważne jest, aby pamiętać, że krwawienie może wystąpić w dowolnym miejscu ciała i wiele zatrutych zwierząt nie jest przedstawianych lekarzowi weterynarii do czasu wystąpienia objawów klinicznych.

• Wielu pacjentów zgłasza się z niejasnymi objawami senności, osłabienia i niedokrwistości.
• Częstymi objawami klinicznymi są duszność, kaszel i krwioplucie spowodowane krwawieniem do przestrzeni opłucnowej i/lub krwotokiem płucnym.
• Zwężenie tchawicy spowodowane krwotokiem z grasicy, przestrzeni okołotchawiczej lub krtani może również powodować ciężką duszność.
• Wykrwawienie do innych jam ciała, takich jak jama brzuszna i stawy, jest również częste.
• Możliwe jest wystąpienie rozdęcia brzucha, kulawizny, zasinień, krwiaków lub stłumionych dźwięków serca.
• Niektóre zwierzęta mogą prezentować szczery krwotok zewnętrzny z miejsc chirurgicznych lub urazowych, przewodu pokarmowego lub otworów.
• Krwotok do mózgu lub rdzenia kręgowego może spowodować poważne zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego, w tym drgawki, niedowłady, porażenia lub ostrą śmierć.

Diagnostyka

Klinicysta musi najpierw określić zakres utraty krwi przez pacjenta. Wyniki badania fizykalnego w połączeniu z objętością komórek w płynie (PCV)/całkowitą zawartością substancji stałych (TS), profilem krzepnięcia (jeśli to możliwe) i potencjalnie radiografią klatki piersiowej i/lub jamy brzusznej lub ultrasonografią pomogą klinicyście podjąć decyzję o najlepszym sposobie leczenia.

Stabilizacja

Znaczny krwotok, zwłaszcza do miejsca nieulegającego kompresji, takiego jak przestrzeń opłucnowa, mózg lub jama brzuszna, powinien być rozpatrzony przez podanie czynników krzepnięcia z osoczem lub świeżą krwią pełną. Krew pełna jest preferowana w przypadku obecności znacznej niedokrwistości (PCV < 25%). Można jednak użyć świeżego osocza, świeżo mrożonego osocza lub osocza ubogiego w krioprecypitat.

Podawanie

• Osocze powinno być podawane w dawce 10 mL/kg w ciągu 1 do 4 godzin i powtarzane 2 do 3 razy w razie potrzeby.
• Jeśli wybrano świeżą krew pełną, przed transfuzją należy wykonać oznaczenie grupy krwi i krzyżową próbę zgodności. Powinna być podawana w ilości 6 do 10 mL/kg i powtarzana 2 do 3 razy w razie potrzeby.
• Wstępna szybkość transfuzji świeżej krwi pełnej powinna być wolna (0,25 mL/kg/H) przez pierwsze 15 minut podczas monitorowania reakcji poprzetoczeniowej. Taka powolna szybkość początkowa może nie być możliwa u pacjentów z natychmiastowym krwotokiem zagrażającym życiu.

Autotransfuzja

Jeśli krew pełna lub produkty osocza nie są natychmiast dostępne, a u pacjenta występuje zagrażające życiu krwawienie do klatki piersiowej lub jamy brzusznej, można wykonać autotransfuzję. Pozwoli to zastąpić zdolność przenoszenia tlenu w czasie, gdy poszukiwane jest źródło czynników krzepnięcia.

Dodatkowa stabilizacja

• Płyny krystaloidowe IV mogą być potrzebne do podtrzymania czynności układu krążenia.
• Wielu pacjentów będzie wymagało podawania dodatkowego tlenu.
• Torakocenteza może być wykonana, jeśli odma opłucnowa upośledza utlenowanie i wentylację; jednak najpierw należy zastąpić czynniki krzepnięcia, aby zapobiec dalszemu krwotokowi spowodowanemu procedurą.

Dodatkowa diagnostyka

Jeśli nie została jeszcze wykonana, profil koagulacyjny powinien być wykonany po ustabilizowaniu stanu pacjenta, najlepiej z próbki krwi pobranej przed rozpoczęciem transfuzji.

• Jeśli pacjent aktywnie krwawi z antykoagulantu rodentycydu, PT powinien być wydłużony.
• Podwyższenie aktywowanego czasu częściowej tromboplastyny (APTT) i aktywowanego czasu krzepnięcia (ACT) może być również obecne.
• Inne spodziewane kliniczne nieprawidłowości patologiczne obejmują niedokrwistość, trombocytopenię, hipoproteinemię oraz, jeśli krwawienie dotyczy układu oddechowego, zmniejszenie stężenia CO2 i pO2 (ciśnienia parcjalnego tlenu).

Leczenie

Po ustabilizowaniu stanu pacjenta, powinien on otrzymywać witaminę K1 w dawce 3 do 5 mg/kg PO w dawce podzielonej Q 12 H, podawaną z tłustym posiłkiem w celu ułatwienia wchłaniania. Po uzupełnieniu witaminy K1 pacjent potrzebuje co najmniej 6 godzin, aby zregenerować czynniki krzepnięcia.

Pacjent powinien być hospitalizowany do czasu, aż PT będzie w normie. Gdy pacjent zostanie wypisany, terapia witaminą K1 powinna być kontynuowana w ramach czasowych wymienionych w punkcie Pacjenci bezobjawowi. PT należy sprawdzić w 48 do 72 godzin po podaniu ostatniej dawki witaminy K1, którą można przerwać, jeśli PT jest prawidłowe. Jeśli PT jest podwyższone, terapia witaminą K1 powinna zostać wznowiona na kolejne 2 do 3 tygodni; następnie należy ponownie zbadać PT. W tym czasie właściciel powinien ograniczyć ćwiczenia fizyczne.

Jeśli to możliwe, należy unikać stosowania innych leków silnie związanych z białkami w trakcie leczenia.

Prognoza

Prognoza zależy od ciężkości i lokalizacji krwawienia. Na przykład, pacjent, który wykrwawił się do mózgu i wystąpiły u niego drgawki, będzie miał znacznie bardziej ostrożne rokowanie niż pacjent, który wykrwawił się do stawu i wystąpiła u niego kulawizna.

APTT = activated partial thromboplastin time;
ACT = activated clotting time;
PCV = packed cell volume;
PT = prothrombin time; TS = total solids

Suggested Reading

• Merola V. Anticoagulant rodenticides: Śmiertelne dla szkodników, niebezpieczne dla zwierząt domowych. Vet Med 2002; 97:716-722.
• Sheafor SE, Couto CG. Clinical approach to a dog with anticoagulant rodenticide poisoning. Vet Med 1994; 94:466-471.

Camille DeClementi, VMD, Diplomate ABT & ABVT, jest starszym dyrektorem ds. dokumentacji medycznej w American Society for the Prevention of Cruelty to Animals (ASPCA). Nadzoruje ona jakość, spójność i integralność dokumentacji medycznej dla następujących programów ASPCA: Animal Poison Control Center, Bergh Memorial i programów Spay/Neuter. Dr Clementi prowadzi również szkolenia dla personelu i jest rzecznikiem prasowym Centrum Kontroli Zatruć Zwierząt. Oprócz wypowiadania się na różne tematy z zakresu toksykologii weterynaryjnej, jest certyfikowanym dziennikarzem weterynaryjnym (CVJ) i autorką recenzowanych artykułów dla Journal of Veterinary Emergency and Critical Care oraz Veterinary Medicine. Dr DeClementi uzyskała dyplom lekarza weterynarii na Uniwersytecie Pensylwanii. Praktykowała medycynę ratunkową i ogólną w Pittsburghu i Tennessee, a przed objęciem obecnego stanowiska była współwłaścicielką Animal Emergency Clinic w Campaign w stanie Illinois.