Abstract
Użądlenie przez osę jest stosunkowo częstym atakiem stawonogów, ale bywa śmiertelne z powodu anafilaksji. Rhabdomyolysis jest poważnym stanem, z destrukcją mięśni prążkowanych, i może być wywołana przez różne przyczyny, takie jak leki, zawał serca, zespół CRASH i ukąszenia żmij. Masowe użądlenie przez wiele os może również spowodować rabdomiolizę, a następnie ostrą niewydolność nerek, choć zdarza się to niezwykle rzadko. Przedstawiamy przypadek, u którego wystąpiła reakcja podobna do anafilaksji oraz rabdomioliza spowodowana wielokrotnym użądleniem osy.
1. Introduction
Rhabdomyolysis due to wasp stings is quite a rare condition and is caused by mass envenomation by multiple wasps. Chociaż anafilaksja pojawia się szybko, ponieważ rabdomioliza ma powolny początek, wymagane jest zachowanie ostrożności i powtórzenie oceny laboratoryjnej oraz sprawdzenie bólu mięśni w przypadku wielokrotnych użądleń os. Wczesna diagnoza i optymalne nawodnienie były skuteczne w przypadku rabdomiolizy.
2. Prezentacja przypadku
75-letni Japończyk został użądlony przez osy w głowę i kończyny podczas ścinania drzewa na wsi. Został on skierowany do naszej kliniki z powodu bólu głowy i silnego bólu w miejscach użądleń. Na głowie i kończynach stwierdzono łącznie 15 śladów po użądleniach z centralną martwicą i otaczającym rumieniem (ryc. 1). Chory był przytomny (Glasgow Coma Score 14), ale miał niskie ciśnienie tętnicze (BP-60/42 mmHg) i zimne kończyny. W przeszłości nie był użądlony przez osy. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono leukocytozę (liczba białych krwinek 14 900 μL-1) oraz zaburzenia czynności nerek i wątroby: azot mocznikowy we krwi (BUN) 19 mg/dl, kreatynina w surowicy (Cr) 1,46 mg/dl, aminotransferaza asparaginianowa (AST) 483 j.m./l, aminotransferaza alaninowa (ALT) 136 j.m./l, dehydrogenaza mleczanowa (LDH) 452 j.m./l, kinaza kreatyninowa (CK) 120 j.m./l. Szybkie przetoczenie mleczanowego roztworu Ringera oraz domięśniowa epinefryna (0,3 mg) pozwoliły na ustąpienie wstrząsu, a krążenie stało się stabilne. Podano mu również hydrokortyzon (250 mg) dożylnie w celu zapobiegania późnej anafilaksji. Następnego dnia uskarżał się na silne, samoistne bóle mięśni we wszystkich kończynach, w których doznał licznych użądleń. Wyniki badań laboratoryjnych były zgodne z rabdomiolizą: BUN 28 mg/dl, Cr 1,39 mg/dl, AST 696 IU/L, ALT 441 IU/L, LDH 940 IU/L, CK 10790 IU/L, aldolaza w surowicy 69,7 IU/L (norma 1,7-5,7 IU/L), mioglobina w surowicy 5790 ng/mL (norma <60 ng/mL) i mioglobina w moczu 130000 ng/mL (norma <10 ng/mL). 30 godzin po użądleniu CK mężczyzny wzrosło do poziomu 17360 IU/L. Nawadniano go roztworem mleczanu Ringera, aby utrzymać wydalanie moczu na poziomie powyżej 1 ml/kg/godzinę. Jego ból, stężenie enzymów miogennych w surowicy i czynność nerek powróciły do normy w ciągu 5 dni, a on sam został wypisany w siódmym dniu pobytu w szpitalu. Po miesiącu wszystkie wyniki laboratoryjne uległy normalizacji, ale zmiany skórne pozostały, z czarną martwicą.
3. Dyskusja
Rhabdomyolysis due to wasp stings is a very rare condition, caused by the toxic effect of wasp venom without an allergic reaction . Podobne warunki zostały zgłoszone przez innych owadów ukąszenia na całym świecie, takich jak te przez pszczoły miodnej, Africanized pszczoły, i Hymenoptera . Mejía-Vélez zgłosił 43 przypadki ostrej niewydolności nerek z powodu wielokrotnych użądleń przez pszczołę afrykanizowaną. Wykazali oni również, że ostra niewydolność nerek występuje w wyniku rabdomiolizy. Pojedyncze użądlenie może wywołać anafilaksję mediowaną przez IgE, jednak masowe użądlenia mogą spowodować ogólnoustrojowe reakcje uszkodzenia komórek z udziałem toksyny. Jad osy zawiera aktywne aminy (serotoninę i histaminę), kininy osy oraz peptydy uwalniające histaminę (mastoparany). Są one przyczyną toksycznych reakcji ogólnoustrojowych, w tym hemolizy, koagulopatii, rabdomiolizy, a w ciężkiej cytotoksyczności ostrej niewydolności nerek. W naszym przypadku po 1 miesiącu w miejscu użądlenia powstały czarniawe martwice, prawdopodobnie na skutek ciężkiej cytotoksyczności jadu osy. W Japonii zgłoszono szesnaście przypadków rabdomiolizy związanej z użądleniami os, a w piętnastu przypadkach stwierdzono martwicę skóry. Youichi i wsp. stwierdzili, że martwica skóry może być słabym prognostykiem toksycznych reakcji ogólnoustrojowych po użądleniach os. Ponadto w naszym przypadku wystąpiła również reakcja przypominająca anafilaksję. Wykazano, że chemiczny mediator masywnego jadu osy prowadzi do reakcji podobnych do anafilaksji. Nasz przypadek miał reakcję podobną do anafilaksji, która wydawała się być spowodowana reakcją toksyczną przy braku reakcji alergicznej pośredniczonej przez IgE, ponieważ jego specyficzne dla osy IgE było w normalnym zakresie, a on klinicznie nie miał objawów wheal i respiratory symptoms.
Wczesne leczenie jest niezbędne w przypadku wielokrotnych użądleń osy, z rozpoznaniem powikłanego urazu związanego z toksyną.