No matter age, rasy, sprawności fizycznej czy poziomu aktywności, urazy mankietu rotatorów są jedną z najczęstszych przyczyn bólu barku. W samych Stanach Zjednoczonych każdego roku ponad 6 milionów osób szuka opieki medycznej z powodu problemów z barkiem. Znalezienie niezawodnego leczenia bólu i jego podstawowych przyczyn, w tym bólu zgłaszanego przez pacjentów powracających do zdrowia po operacji rekonstrukcji mankietu rotatorów, stanowi bardzo realne wyzwanie.
Historia i aspekty leczenia
Dla osób mniej obeznanych z tą dziedziną przedstawiamy krótkie informacje o możliwościach i wynikach leczenia, wyłącznie w celach informacyjnych. Od pierwszego doniesienia o naprawie mankietu rotatorów w 1898 roku autorstwa W. Mullera minęło prawie 100 lat. Obecnie oprócz zamkniętych i półzamkniętych technik artroskopowych dostępne są różne rozwiązania dla trudnych, rozszerzonych postaci uszkodzeń mankietu rotatorów. W przypadku przewlekłego zwyrodnieniowego rozerwania z zanikiem mięśni nieunikniona jest utrata funkcji. Leczenie masywnego rozerwania mankietu rotatorów musi być dostosowane do indywidualnych potrzeb pacjenta i parametrów przedoperacyjnych, aby osiągnąć jak najlepszy wynik. W skrócie, najpierw chirurg barku musi określić, czy możliwa jest bezpośrednia naprawa przezkostna. Jeśli nie ma wystarczającej ilości pozostałej tkanki, tkanka jest zanikowa, a kikut ścięgna można zredukować tylko z dużym napięciem, można zastosować technikę zbieżności marginesów dla częściowego zamknięcia, wykonać tendoplastykę bicepsa lub wykonać miejscowe transfery ścięgien za pomocą mięśnia podłopatkowego lub podbarkowego. Ponadto, jeśli wada nie może być wystarczająco zamknięta, na przykład starsi pacjenci z niskimi wymaganiami mogą być leczeni za pomocą tuberkleplastyki/dekompresji podbarkowej, podczas gdy pacjenci młodsi niż 60 lat z wyższymi wymaganiami powinni otrzymać transfery mięśni i ścięgien. Ważne jest, aby dołożyć wszelkich starań w celu wykonania wczesnej rekonstrukcji anatomicznej u młodych pacjentów, a także zmniejszenia bólu, ponieważ funkcja mankietu rotatorów ma istotne znaczenie w pracy zawodowej. U młodszych pacjentów, na przykład, zrównoważony ubytek tylno-górny może być zrekonstruowany przez transfer mięśnia deltoidalnego, w przeciwieństwie do ubytku niezrównoważonego, który najlepiej jest leczyć aktywnym transferem mięśnia i ścięgna latissimus dorsi. Generalnie, wady przednie mogą być zrekonstruowane przez przeniesienie mięśnia pectorallis. W przypadku migracji głowy kości ramiennej ku górze, obecności objawów choroby zwyrodnieniowej stawów i wieku powyżej 70 lat, można zastosować protezę odwrotną jako zabieg ratunkowy. Przeprowadzono wiele przeglądów dotyczących zarówno leczenia, jak i wyników klinicznych, w tym postępowania w przypadku izolowanego rozerwania ścięgna podłopatkowego; masywnego rozerwania i artroskopowo wspomaganej naprawy mankietu rotatorów, a także artroskopowej naprawy mankietu rotatorów z mocowaniem dwurzędowym. Interesujące jest, że w prospektywnej ocenie wpływu integralności mankietu rotatorów na wynik otwartej naprawy mankietu znaleziono dowody na poparcie otwartej naprawy mankietu rotatorów jako skutecznej techniki przywracającej doskonałą funkcję barku.
Anatomia
Mufa rotatorów składa się z czterech niewielkich mięśni i ich mięśniowo-ścięgnistych przyczepów, pełniących rolę dynamicznego stabilizatora stawu ramienno-łopatkowego. Mięśnie te działają raczej jako zespół niż pojedynczo. Często ludzie doznają urazu jednego konkretnego członka mankietu rotatorów, jednak większość urazów dotyczy więcej niż jednego mięśnia (Ryc. 1 i 2). Mięsień podłopatkowy (subscapularis) jest unerwiony przez nerw podłopatkowy i ma swoje źródło na łopatce. Obraca on wewnętrznie kość ramienną i przyczepia się do guzowatości mniejszej kości ramiennej. Mięśnie nadgrzebieniowe i podłopatkowe są unerwiane przez nerw nadłopatkowy, powstają w łopatce i przyczepiają się do guzka większego. Mięsień nadgrzebieniowy przywodzi głowę kości ramiennej i działa jako ściskacz głowy kości ramiennej, natomiast mięsień podłopatkowy obraca zewnętrznie i rozciąga poziomo kość ramienną. Mięsień mniejszy (teres minor) jest unerwiony przez nerw pachowy, rozpoczyna się na łopatce i przyczepia się do guzka większego, obracając zewnętrznie i rozciągając kość ramienną. Przestrzeń podpromieniowa znajduje się pod panewką, wyrostkiem rylcowatym, stawem ramienno-obojczykowym i więzadłem nadkłykciowym. Tętnica znajdująca się w przestrzeni podpromieniowej zapewnia smarowanie mankietu rotatorów. Ryciny 1 i 2 przedstawiają odpowiednio przednią i tylną anatomię mankietu rotatorów.
Anatomia mankietu rotatorów, przednia.
Anatomia mankietu rotatorów, tylna.
Przestrzeń pomiędzy spodnią powierzchnią panewki a górną powierzchnią głowy kości ramiennej nazywana jest przerwą międzypanewkową. Przestrzeń ta jest normalnie wąska i maksymalnie zwęża się przy wyprostowanej ręce. Każdy stan, który powoduje dalsze zwężenie tej przestrzeni może być przyczyną impingement. Impingement może być skutkiem ucisku zewnętrznego lub utraty sprawności przez mankiet rotatorów. Ból wynikający z dowolnej przyczyny, takiej jak nadużywanie lub uraz, np. powtarzające się ruchy nad głową w trakcie uprawiania sportu, wykonywania pracy lub codziennych czynności, może prowadzić do nieużywania lub osłabienia mankietu. Osłabienie powoduje migrację głowy kości ramiennej dogłowowo z powodu utraty depresorów.
Krytyczne zagadnienia: Przewlekła choroba i leki przeciwbólowe
Anatomia i biomechanika barku zawsze ukierunkowują wywiad i badanie fizykalne na właściwą diagnostykę i leczenie urazów mankietu rotatorów. Wciąż istnieją kontrowersje co do tego, kiedy zalecana jest operacja mankietu rotatorów. Według Bytomskiego & Black such, leczenie operacyjne jest zwykle zarezerwowane dla opornych przypadków, które wyczerpały możliwości leczenia zachowawczego, w tym schematy stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), wstrzyknięć kortykosteroidów i rehabilitacji funkcjonalnej. W istocie środki zachowawcze są zwykle dokładnie oceniane przez lekarza prowadzącego W kilku badaniach udokumentowano wysokie wskaźniki powodzenia po leczeniu chirurgicznym pełnościennych rozerwań mankietu rotatorów o wielkości 1-5 cm. Jednakże, jak stwierdzili Van Linthoudt i wsp., średni czas trwania objawów pooperacyjnych wynoszący 12 miesięcy (zakres 3-48 miesięcy) i średni czas powrotu do sprawności barku (75% wartości sprzed rozerwania) oceniany przez pacjentów wynoszący 10 miesięcy może być zniechęcający, niezależnie od poziomu dyskomfortu. Co więcej, tylko 25% pacjentów badanych przez Van Linthoudta, którzy poddali się leczeniu operacyjnemu pełnościennego rozerwania mankietu rotatorów, wykazywało poprawę zakresu ruchu sześć lat po operacji. Z historycznego punktu widzenia jeszcze mniej korzystne i przewidywalne wyniki uzyskiwano w leczeniu masywnych łez (>5 cm) w porównaniu z małymi i średnimi łzami; określenie najbardziej odpowiedniego sposobu leczenia pacjenta z masywnym rozerwaniem mankietu rotatorów może być trudne ze względu na niespójność wyników. Jednak według Jinesa i Savoie nowsze prace wykorzystujące artroskopową naprawę nawet dużych i masywnych rozerwanych mankietów dają dobre lub doskonałe wyniki u 88% pacjentów. Ponadto wiadomo, że nie wszystkie przypadki masywnego rozerwania mankietu rotatorów dają niespójne wyniki. Kim i wsp. stwierdzili w swoim badaniu, że artroskopowa naprawa średnich i dużych rozerwanych mankietów rotatorów o pełnej grubości daje takie same wyniki, jak technicznie nieudana naprawa artroskopowa, którą ratowała konwersja do techniki mini otwartej. W rzeczywistości, według tych badaczy, wynik chirurgiczny zależał od wielkości rozdarcia, a nie od metody naprawy.
Zważywszy na obserwowany przewlekły charakter fazy zdrowienia u pacjentów poddanych chirurgicznej naprawie mankietu rotatorów, należy zauważyć, że przewlekły ból jest konsekwentnie związany z niepełnosprawnością i cierpieniem psychicznym. W badaniu WHO osoby cierpiące z powodu bólu przewlekłego znacznie częściej doświadczały znacznych ograniczeń w aktywności oraz miały zaburzenia lękowe lub depresyjne w porównaniu z pacjentami bez bólu przewlekłego. W związku z tym radzenie sobie z bólem i odzyskiwanie utraconych funkcji związanych z pooperacyjną rekonstrukcją mankietu rotatorów stanowi istotne wyzwanie dla chirurga ortopedy.
Co ciekawe, przedoperacyjne oczekiwania pacjentów dotyczące wyników pooperacyjnej rekonstrukcji mankietu rotatorów wpływają na rzeczywiste wyniki. Rygorystyczna analiza wielowariantowa uwzględniająca wiek, płeć, palenie tytoniu, status Workers’ Compensation, czas trwania objawów, liczbę poprzednich operacji, liczbę chorób współistniejących, rozmiar rozerwania i technikę naprawy potwierdziła, że większe oczekiwania były istotnym niezależnym predyktorem zarówno lepszej sprawności po roku, jak i większej poprawy we wszystkich badanych miarach. Ta obserwacja, w połączeniu ze znanym przewlekłym charakterem pooperacyjnej rekonstrukcji mankietu rotatorów, stała się bodźcem do opracowania długoterminowego programu leczenia i przestrzegania zaleceń przez pacjentów poprzez stałą obserwację i opiekę nad nimi. Dlatego też zwykła terapia z zastosowaniem dowolnej metody leczenia, zarówno farmakologicznej, jak i fizycznej, musi być połączona z umiarkowaną lub silną interakcją z pacjentem.
Leczenie pacjentów z bólem przewlekłym, często obserwowanym w przypadku urazów mankietu rotatorów, zwykle polega na podawaniu leków na receptę, takich jak opioidy, które mogą zmniejszyć ból, ale często nie poprawiają funkcji, a także wiążą się z istotnymi negatywnymi konsekwencjami, takimi jak uzależnienie od opioidów, hiperalgezja wywołana opioidami, zaburzenia funkcji poznawczych i tłumienie układu odpornościowego. Fizykoterapia i programy ćwiczeń mogą złagodzić niektóre rodzaje bólu, chociaż zgodność jest często problemem . W PUBMED znajduje się 38,122 badań dotyczących bólu związanego z zabiegami pooperacyjnymi. Ponadto istnieje 30 badań dotyczących bólu i operacji rekonstrukcyjnych mankietu rotatorów.
Urządzenie H-Wave Device
W ciągu ostatnich dwóch dekad badacze byli coraz bardziej zainteresowani kontrolą bólu i przywracaniem funkcji poprzez stymulację elektryczną. Jeden z obszarów tych badań koncentrował się na urządzeniu H-Wave® (Electronic Waveform Lab, Inc, Huntington Beach, CA, USA). Celem urządzenia H-Wave jest zmniejszenie lub wyeliminowanie przewlekłego bólu i stanu zapalnego. Cel ten może być osiągnięty poprzez cztery mechanizmy: po pierwsze, poprzez przesunięcia płynu śródmiąższowego wytwarzane przy bardzo niskich częstotliwościach (1-2 Hz) poprzez bezpośrednią stymulację włókien mięśni szkieletowych o małej średnicy oraz mięśni gładkich układu limfatycznego. Stymulacja ta wywołuje długie rytmiczne skurcze tych specyficznych typów mięśni, co może wyeliminować nagromadzenie białek, które są źródłem stanu zapalnego: ważnego składnika bólu i związanej z nim niepełnosprawności u pacjentów z urazami lub przewlekłymi uszkodzeniami. Po drugie, urządzenie H-Wave wytwarza również głębokie efekty znieczulające/analgetyczne, gdy jest stosowane przy wysokich częstotliwościach (60 Hz) poprzez wpływ na funkcję pompy sodowej w obrębie nerwu. Po trzecie, ostatnie badania na zwierzętach wykazały, że stymulacja mięśni szkieletowych przez urządzenie H-Wave spowodowała znaczący wzrost mikrokrążenia, który był zależny od tlenku azotu. Po czwarte, powtarzalne HWDS do tylnych kończyn gryzoni produkowane głęboki i szybki wzrost przepływu krwi w funkcji obserwowanej angiogenezy . Te dwa czynniki wykluczają możliwość, że powtarzalne HWDS zmniejsza stan zapalny i promuje szybsze gojenie i lepszy powrót do zdrowia z powodu eliminacji gromadzenia się białek w warunkach pooperacyjnych, takich jak rekonstrukcja mankietu rotatorów.
Następnie nasze laboratorium przeprowadziło metaanalizę w celu systematycznego przeglądu skuteczności i bezpieczeństwa urządzenia i programu H-Wave jako niefarmakologicznego leczenia przeciwbólowego w przewlekłym zapaleniu tkanek miękkich i bólu neuropatycznym. Do analizy włączono pięć badań dotyczących uśmierzenia bólu, zmniejszenia ilości przyjmowanych leków przeciwbólowych i zwiększenia funkcjonalności uzyskanych dzięki urządzeniu H-Wave. Dane analizowano przy użyciu modelu efektów losowych, z uwzględnieniem korekty w celu oceny zmienności, wielkości badania i tendencyjności wielkości efektu. Łącznie do metaanalizy włączono 6535 uczestników. Wyniki wskazują na umiarkowany do silnego efekt urządzenia H-Wave w zakresie uśmierzania bólu, zmniejszania zapotrzebowania na leki przeciwbólowe i zwiększania funkcjonalności. Największy efekt zaobserwowano dla poprawy funkcjonowania, co sugeruje, że urządzenie H-Wave może ułatwić szybszy powrót do pracy i innych codziennych czynności.
Zasadność redukcji bólu
Ból może być niedoleczony, co przyczynia się do udręki, jak podaje Światowa Organizacja Zdrowia. Ból może być również nadmiernie leczony, co nieumyślnie przyczynia się do uzależnienia od leków, zmiany przeznaczenia leków, a nawet śmierci. Tak więc zasada primum non nocere – po pierwsze nie szkodzić – nie jest łatwa do osiągnięcia w farmakologicznym leczeniu bólu, zwłaszcza bólu zgłaszanego przewlekle. W 2008 roku Henn i wsp. w badaniu perspektywicznym 125 pacjentów z roszczeniami Workers’ Compensation stwierdzili gorsze wyniki, nawet po kontroli czynników zakłócających (1.e. wiek, wymagania zawodowe, niższe wskaźniki małżeńskie, poziom wykształcenia, oczekiwania przedoperacyjne) w porównaniu z pacjentami bez roszczeń Workers’ Compensation. Dlatego też badanie przeprowadzone przez Henn i wsp. dostarczyło dowodów na to, że istnienie roszczenia Workers’ Compensation oznacza gorsze wyniki po naprawie mankietu rotatorów, co wzbudziło zainteresowanie oceną stymulacji urządzeniem H-Wave Device Stimulation (HWDS) w celu poprawy wyników. Ponadto, nawet przy dzisiejszym zaawansowaniu technicznym, według Kastena i wsp. operacja barku może powodować znaczny ból. Zgodnie z danymi pochodzącymi z randomizowanych badań kontrolowanych, znieczulenie miejscowe lub regionalne jest zalecane do analgezji podczas i po operacji kończyny górnej. W leczeniu tym stosuje się silnie uzależniające opioidy i niesteroidowe leki przeciwzapalne w podejściu analgezji multimodalnej. Dodatkowo, ponieważ ból jest głęboki, zgodnie z metaanalizą randomizowanych badań kontrolowanych, do analgezji w trakcie i po operacji barku zalecana jest blokada śródszpikowa. Inne zalecenia obejmują fizjoterapię w okresie pooperacyjnym. Co ciekawe, o ile zastosowanie artroskopii w przypadku większości schorzeń kolana pozwala na uzyskanie stosunkowo łagodnego i kontrolowanego bólu, o tyle wiadomo, że artroskopowe zabiegi naprawy i rekonstrukcji mankietu rotatorów wywołują u pacjenta bardziej nasilone dolegliwości bólowe w okresie rekonwalescencji i w związku z tym stanowią duże wyzwanie. Pojawienie się pomp bólowych początkowo spotkało się z entuzjazmem wielu chirurgów barku, ale doprowadziło do poważnych powikłań związanych z chodrolizą. W rzeczywistości, kilka badań, które zostały potwierdzone przez badania chrząstki bydlęcej i króliczej sugerowało, że istnieje znacząca chondrotoksyczność bupiwakanu, środka znieczulenia miejscowego powszechnie stosowanego w pompach bólowych .
Mając to na uwadze, nasze laboratorium, w ciągu ostatnich dwóch dekad, poszukiwało niefarmakologicznej alternatywy do zarządzania bólem i przywracania utraconej funkcji związanej z ostrymi, podostrymi i przewlekłymi etapami różnych urazów i schorzeń, jak również bólu i utraconej funkcji związanej z pooperacyjną rekonwalescencją i rehabilitacją. Ograniczone możliwości leczenia zapalenia tkanek miękkich, bólu neuropatycznego, a w szczególności bólu związanego z urazami mankietu rotatorów, skłoniły do poszukiwania bardziej skutecznych terapii; poniższe badanie jest jednym z przykładów tych żmudnych poszukiwań.
.