Pacjenci z trądzikiem często drapią swoje zmiany. Ponieważ drapanie jest również częścią odpowiedzi na bodźce świądowe, celem tego badania było ustalenie, czy świąd towarzyszy trądzikowi. Do badania włączono 108 nastolatków (średnia wieku 15,8±1,8 roku) z trądzikiem pospolitym. Wszyscy uczestnicy wypełnili specjalnie opracowany kwestionariusz dotyczący danych demograficznych i klinicznych. Świąd towarzyszący zmianom trądzikowym stwierdzono u połowy pacjentów, w tym u 15 (13,8%) nastolatków zgłaszających świąd w momencie badania oraz u 39 (36,1%), którzy zgłaszali występowanie świądu w przeszłości. U większości badanych epizody świądu były krótkotrwałe (<1 min: 51,9%; do 10 min: 38,9%) i występowały rzadko (kilka razy w tygodniu: 24,5%; co najmniej raz w miesiącu: 30,2%; rzadziej niż raz w miesiącu: 37.7%). Natomiast 31,5% pacjentów podało, że stosowało leczenie farmakologiczne w celu zmniejszenia świądu spowodowanego zmianami trądzikowymi. Stwierdzono, że świąd o nasileniu łagodnym do umiarkowanego jest stosunkowo częstym objawem towarzyszącym zmianom trądzikowym. Key words: pruritus; itching; acne; teenagers.
(Accepted July 4, 2007.)
Acta Derm Venereol 2008; 88: 38-42.
Swędzenie definiuje się jako nieprzyjemne uczucie prowokujące chęć drapania (1). Swędzenie jest wyrazem napięcia, a drapanie jest sposobem jego łagodzenia (2). Świąd jest bardzo częstym objawem dermatologicznym, który może występować z towarzyszącymi, widocznymi zmianami skórnymi lub bez nich. W wielu badaniach wykazano, że świąd może w znacznym stopniu wpływać na samopoczucie pacjentów, a osoby z przewlekłym świądem mogą mieć znacznie obniżoną jakość życia, depresję i lęk (3-5).
Trądzik jest jedną z najczęstszych chorób skóry, dotyczącą głównie nastolatków i młodych dorosłych. Wielu pacjentów ma zmiany trądzikowe na twarzy, co powoduje znaczne problemy kosmetyczne i psychospołeczne u młodych ludzi (6). W celu usunięcia nieprawidłowości skórnych niektórzy pacjenci próbują wyciskać lub zdrapywać zaskórniki i zapalne zmiany trądzikowe. W skrajnych sytuacjach może to prowadzić do rozwoju trądziku pospolitego (acne excoriée) (7). Ponieważ drapanie zmian trądzikowych może być przyczyną wtórnych zakażeń bakteryjnych, a następnie bliznowacenia i hipo- lub hiperpigmentacji skóry objętej zmianami, należy odradzać pacjentom drapanie zmian trądzikowych. Ponieważ jednak drapanie jest również istotnym elementem reakcji świądowej, chcieliśmy ustalić, czy drapanie zmian trądzikowych jest, przynajmniej częściowo, prowokowane przez leżący u jego podłoża świąd. Celem pracy była zatem analiza częstości występowania i nasilenia świądu u nastolatków z trądzikiem oraz określenie, jakie czynniki wpływają na jego nasilenie.
Materiał i metody
Badanie przeprowadzono wśród młodzieży uczęszczającej do jednego z gimnazjów i jednego z liceów na terenie województwa dolnośląskiego podczas specjalnie zorganizowanej wizyty badaczy w tych szkołach. Koncepcja badania została zaakceptowana przez dyrektorów szkół i rodziców, a wszyscy pacjenci wyrazili zgodę na udział w badaniu. Wszyscy pacjenci zostali poddani dokładnemu badaniu dermatologicznemu w celu potwierdzenia rozpoznania trądziku pospolitego na twarzy oraz oceny stopnia jego nasilenia. Nasilenie trądziku oceniano według Global Alliance to Improve Outcomes in Acne (8): trądzik łagodny=trądzik powikłany (dopuszczalne były pojedyncze zmiany zapalne), trądzik umiarkowany=trądzik grudkowo-krostkowy (liczne zmiany zapalne), trądzik ciężki=trądzik guzkowo-krostkowy lub konglobatowy z bliznowaceniem lub bez. Z badania wykluczono pacjentów z innymi chorobami skóry przebiegającymi ze świądem.
Wszystkich uczestników badania poproszono o wypełnienie specjalnie opracowanego kwestionariusza zawierającego informacje demograficzne i kliniczne dotyczące trądziku oraz świądu w obrębie zmian trądzikowych. Pytania dotyczące świądu były oparte na kwestionariuszu świądu zaproponowanym przez Yosipovitch i wsp. (9). Nasilenie świądu oceniano za pomocą 10-punktowej wizualnej skali analogowej (VAS), gdzie 0 oznaczało brak świądu, a 10 – najsilniejszy świąd.
Statystyki
Wszystkie dane poddano analizie statystycznej przy użyciu programu Statistica 7.0 Pl (Statsoft, Kraków, Polska). Do analizy wykorzystano następujące testy statystyczne: Test t-Studenta, test χ2 oraz test post hoc Scheffégo w warunkach jednoczynnikowej analizy wariancji, gdzie było to właściwe. wartości p mniejsze niż 0,05 uznano za istotne.
Wyniki
Częstotliwość i nasilenie świądu wśród pacjentów z trądzikiem
Piętnaście (13.9%) uczestników zgłosiło, że ich zmiany trądzikowe były swędzące w momencie badania, a kolejnych 39 (36,1%) badanych zgłosiło, że odczuwało świąd w obrębie zmian trądzikowych w przeszłości. Łącznie 54 (50%) pacjentów zgłosiło obecność świądu w obrębie zmian trądzikowych. Obecność świądu nie była związana z wiekiem, płcią, miejscem zamieszkania, pozytywnym wywiadem rodzinnym czy nasileniem trądziku (Tabela I).
Silenie świądu u pacjentów z trądzikiem w momencie badania wg skali VAS wynosiło 3,1±1,9 pkt, a maksymalne nasilenie świądu w obrębie zmian trądzikowych w dowolnym momencie w przeszłości wynosiło 4,0±2,5 pkt. Porównując nasilenie świądu trądzikowego z intensywnością świądu odczuwanego po ukąszeniu komara (5,9±3,4 pkt.) wykazano, że odczucie świądu w obrębie zmian trądzikowych oceniane w momencie badania oraz maksymalne nasilenie świądu trądzikowego odczuwane w przeszłości były istotnie mniej intensywne niż odczucie świądu po ukąszeniu komara (odpowiednio p=0,02 i p <0,001). Na nasilenie świądu nie miały wpływu wiek, płeć, miejsce zamieszkania ani nasilenie trądziku (tab. I). Co ciekawe, pacjenci z negatywnym wywiadem rodzinnym w kierunku trądziku zgłaszali istotnie bardziej nasilony świąd niż pacjenci z pozytywnym wywiadem rodzinnym w kierunku trądziku, zarówno w momencie badania (odpowiednio 4,4±1,4 pkt vs. 2,1±1,7 pkt, p=0,02), jak i porównując najbardziej intensywny świąd odczuwany kiedykolwiek w przeszłości (odpowiednio 5,6±2,2 pkt vs. 3,2±2,2 pkt, p <0,001).
Kliniczna charakterystyka świądu trądzikowego
W odniesieniu do częstości i czasu trwania epizodów świądu u pacjentów z trądzikiem, u większości z nich świąd występował stosunkowo rzadko i przez krótki czas: tylko 4 (7,4%) uczestników zgłaszało świąd codziennie, 13 (24,1%) odczuwało świąd w obrębie zmian trądzikowych raz w tygodniu, 16 (29,6%) przynajmniej raz w miesiącu, a 20 (37,7%) jeszcze rzadziej. Jedna (1,9%) osoba nie określiła częstotliwości występowania świądu. U 28 (51,9%) osób epizody świądu trwały krócej niż 1 min, u 20 (37,0%) krócej niż 10 min, a tylko u 5 (9,3%) uczestników dłużej niż 10 min. Jeden (1,8%) pacjent nie określił czasu trwania świądu. Natomiast 17 (31,5%) pacjentów zadeklarowało, że stosowało leczenie farmakologiczne w celu zmniejszenia świądu zmian trądzikowych: wśród nich jeden wymienił stosowanie leków antyhistaminowych w celu leczenia świądu, a 9 badanych wskazało na stosowanie różnych preparatów miejscowych, głównie środków oczyszczających (toniki, maseczki) lub preparatów przeciwtrądzikowych. Pozostałych 7 nastolatków nie podało rodzaju stosowanych metod leczenia świądu. Biorąc pod uwagę częstość występowania świądu, wydaje się, że występował on z mniej więcej taką samą częstością w ciągu całego dnia, z niewielkim tylko nasileniem w godzinach wieczornych (tab. II).
Trudności w zasypianiu z powodu świądu zmian trądzikowych odnotowano prawie zawsze u jednego (1,8%) pacjenta i czasami u kolejnych 8 (14,8%) badanych. Przebudzenia z powodu świądu były zgłaszane prawie zawsze przez jednego (1,8%) uczestnika i od czasu do czasu przez 3 (5,6%) uczestników. Trzy (5,6%) uczestniczki wspomniały również, że czasami musiały stosować leki nasenne z powodu intensywnego swędzenia.
Tabela III zawiera porównanie pacjentów z częstymi (co najmniej raz w tygodniu) i rzadkimi (rzadziej niż raz w tygodniu) epizodami świądu w obrębie zmian trądzikowych. Pacjenci, którzy często odczuwali świąd, oceniali ten objaw jako bardziej nasilony w porównaniu z osobami, które odczuwały świąd rzadko (p <0,05). Pozostałe cechy trądziku i świądu były podobne w obu grupach (tab. III).
Faktory wpływające na świąd u pacjentów z trądzikiem
Dyskusja
Trądzik jest bardzo częstą chorobą skóry u pacjentów poniżej 20 roku życia i ma duży negatywny wpływ na dobrostan psychospołeczny pacjentów (10, 11). Wiadomo, że pacjenci z trądzikiem są bardziej narażeni na depresję i lęk, a także mają zwiększone ryzyko samobójstwa (12). Co ciekawe, wielu pacjentów z trądzikiem drapie swoje zmiany skórne, a przecież trądzik nie jest zwykle uważany za chorobę świądową skóry. Chociaż samo drapanie się nie musi oznaczać, że pacjent ma świąd, należy podkreślić, że drapanie się jest najczęstszym i najważniejszym obiektywnym objawem świądu. Przeszukując bazy danych piśmiennictwa nie udało nam się jednak znaleźć żadnej pracy badającej, czy świąd towarzyszy zmianom trądzikowym w tej dużej populacji pacjentów. Co zaskakujące, po przeprowadzeniu takiego badania okazało się, że około połowa badanych nastolatków z trądzikiem twarzy odczuwała świąd w obrębie zmian trądzikowych i, co ciekawe, zjawisko to było niezależne od stopnia nasilenia trądziku. Wydaje się, że świąd w trądziku jest łagodny lub umiarkowanie nasilony. Jednakże, jak wykazali McEvoy i wsp. (13), młodzi pacjenci z trądzikiem zwykle przeceniają ciężkość tej choroby i nawet świąd o łagodnym nasileniu może być postrzegany jako objaw bardzo uciążliwy lub niepokojący. Zjawisko to może być odpowiedzialne za naszą obserwację, że pomimo jedynie łagodnego lub umiarkowanego nasilenia i częstości występowania świądu, stosunkowo duży odsetek pacjentów ze świądem zgłaszał problemy ze snem i konieczność stosowania leków przeciwświądowych. Na podstawie wyników tego badania można sugerować, że świąd może, przynajmniej częściowo, prowokować drapanie się u pacjentów z trądzikiem.
O ile nam wiadomo, obecne badanie jest pierwszym, które ocenia świąd u pacjentów z trądzikiem. Jednak niektóre wcześniejsze dane literaturowe również sugerują, że świąd może czasami towarzyszyć zmianom trądzikowym. Wydaje się, że pacjenci z trądzikiem mogą doświadczać świądu z powodu subklinicznego dermografizmu (14, 15). Pacjenci ci zgłaszali, że ich zmiany trądzikowe dawały objawy swędzenia, pieczenia, bolesności i/lub tkliwości (14, 15). U większości z tych osób świąd ustąpił po zastosowaniu leczenia przeciwhistaminowego (14-16).
Swędzenie może być również obecne w trądziku słonecznym, który pojawia się i nawraca po ekspozycji na słońce i jest zlokalizowany najlepiej w górnej przedniej części klatki piersiowej, w okolicach deltoidalnych i na ramionach (17). Stosowanie tłustych lub oleistych kosmetyków przeciwsłonecznych sprzyja rozwojowi tego schorzenia (16, 17). Jednak w naszej populacji wszyscy pacjenci cierpieli z powodu trądziku pospolitego na twarzy, a trądzik słoneczny nie został rozpoznany u żadnego z uczestników.
Pruritus może być również powikłaniem terapii przeciwtrądzikowej lub konsekwencją stosowania różnych kosmetyków na trądzik. Yee & Cunliffe (18) opisał 8 pacjentów z trądzikiem, u których w trakcie terapii trądziku wystąpił świąd zmian trądzikowych. Objaw ten towarzyszył zarówno systemowemu, jak i miejscowemu leczeniu trądziku i pojawiał się zwykle w ciągu 2-6 tygodni od rozpoczęcia skutecznej terapii trądziku (18). U wszystkich opisywanych pacjentów świąd miał łagodne lub umiarkowane nasilenie i ustępował w ciągu 4 tygodni. Zazwyczaj pacjenci z tym rodzajem świądu nie wymagają leczenia przeciwświądowego (16). Niekiedy pomocne mogą być leki przeciwhistaminowe o działaniu niesedatywnym (18). Patogeneza tego zlokalizowanego świądu może być związana ze zmianą pH mikrośrodowiska mieszków trądzikowych, co stwarza optymalne środowisko do produkcji histaminy lub produktów histaminopodobnych przez Propionibacterium acnes (18). Zwiększenie świadomości na temat tego nieczęstego powikłania może być pomocne w zapobieganiu niepotrzebnemu przerywaniu skutecznej terapii trądziku (18). Ze względu na brak odpowiedzi na szczegółowe pytania dotyczące leczenia trądziku oraz ewentualnego związku między leczeniem trądziku a świądem, nie możemy wykluczyć, że u niektórych pacjentów zgłaszany świąd był wynikiem terapii zmian trądzikowych, a nie pierwotnym zjawiskiem trądziku. Fakt ten wydaje się być głównym ograniczeniem obecnego badania. Na uwagę zasługuje jednak fakt, że w naszym badaniu część osób stosowała leki przeciwtrądzikowe w celu zmniejszenia nasilenia świądu. Z drugiej strony, świąd w trądziku był nasilany przez te same czynniki, co w innych chorobach skóry przebiegających ze świądem, takich jak atopowe zapalenie skóry czy łuszczyca (19, 20), co sugeruje, że objaw ten raczej towarzyszy zmianom skórnym i nie jest jedynie powikłaniem leczenia. Porównując nasilenie świądu w trądziku ze świądem występującym w innych chorobach skóry, można stwierdzić, że objaw ten w trądziku jest znacznie mniej nasilony niż w atopowym zapaleniu skóry czy łuszczycy (19, 20). Wydaje się jednak, że u około 10% pacjentów z trądzikiem świąd jest znacznie bardziej nasilony, a pacjenci ci mają problemy ze snem i mogą przyjmować leki nasenne. Na podstawie naszych obserwacji, że pacjenci, którzy wymieniali objawy depresji, niepokoju lub trudności z koncentracją spowodowane świądem, doświadczali bardziej intensywnego świądu i mieli dłuższe epizody świądu, można sugerować, że świąd u pacjentów z trądzikiem może prowokować stres i inne problemy psychospołeczne, podobnie jak w przypadku innych swędzących dermatoz, takich jak atopowe zapalenie skóry lub łuszczyca (4, 5). Nie możemy jednak wykluczyć, że u niektórych z tych osób pojawienie się zmian skórnych było również odpowiedzialne za stres psychospołeczny. Na uwagę zasługuje fakt, że zaobserwowano istotne różnice w zależności od nasilenia trądziku pomiędzy pacjentami z problemami psychospołecznymi a pozostałymi analizowanymi osobami. Hipoteza ta wymaga dalszych badań, koncentrujących się na tym, czy osoby z trądzikiem, u których występuje świąd, są bardziej niespokojne lub zestresowane niż ich rówieśnicy, którzy nie odczuwają świądu.
Interesujące jest to, że obecność i intensywność świądu nie była związana z ciężkością trądziku. Ponieważ ocena nasilenia trądziku była oparta głównie na rodzaju zmian trądzikowych, można spekulować, że nasilenie świądu nie jest związane z jednym konkretnym rodzajem zmian trądzikowych, jednak ta hipoteza wymaga dalszych badań.
Podsumowując, nasze dane sugerują, że świąd może towarzyszyć zmianom trądzikowym i może mieć znaczący negatywny wpływ na samopoczucie pacjentów. Na podstawie wyników tego badania oraz własnych doświadczeń wydaje się, że u niektórych nastolatków świąd trądzikowy powinien być traktowany jako ważny cel terapii przeciwświądowej. Stosowanie leków przeciwhistaminowych nie zostało dostatecznie udowodnione, wydaje się jednak, że przynajmniej u wybranych pacjentów, szczególnie tych z objawami dermografizmu, mogą one być pomocne. Konieczne są dalsze badania w celu lepszego określenia charakterystyki klinicznej świądu u chorych na trądzik oraz zrozumienia mechanizmów patogenetycznych leżących u jego podłoża.
Konflikty interesów: None to declare.
3. Weisshaar E, Apfelbacher C, Jager G, Zimmermann E, Bruckner T, Diepgen TL, et al. Pruritus as a leading symptom: clinical characteristics and quality of life in German and Ugandan patients. Br J Dermatol 2006; 155: 957-964.
4. van Os-Medendorp H, Eland-de Kok PC, Grypdonck M, Bruijnzeel-Koomen CA, Ros WJ. Prevalence and predictors of psychosocial morbidity in patients with chronic pruritic skin diseases. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006; 20: 810-817.
5. Hrehorow E, Reich A, Szepietowski J. Quality of life of patients with psoriasis: relationship with pruritus, stress and symptoms of depression. Dermatol Klin 2007, 9: 35-38.
7. Szepietowski JC, Reich A, Pacan P. Psychodermatozy u pacjentów hemodializowanych. Dermatologia 2004; 209: 344-345.
8. Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, Dreno B, Finlay A, Leyden JJ, et al. Management of acne. A report from a global alliance to improve outcomes in acne. J Am Acad Dermatol 2003; 49: S1-S38.
10. Jones-Caballero M, Chren M, Soler B, Pedrosa E, Penas P. Quality of life in mild to moderate acne: relationship to clinical severity and factors influencing change with treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007; 21: 219-226.
11. Niemeier V, Kupfer J, Gieler U. Acne vulgaris – psychosomatic aspects. J Dtsch Dermatol Ges 2006; 4: 1027-1036.
12. Purvis D, Robinson E, Merry S, Watson P. Acne, anxiety, depression and suicide in teenagers: a cross-sectional survey of New Zealand secondary school students. J Paediatr Child Health 2006; 42: 793-796.
13. McEvoy B, Nydegger R, Williams G. Factors related to patient compliance in the treatment of acne vulgaris. Int J Dermatol 2003; 42: 274-280.
14. Fisher DA. A syndrome of acne vulgaris and subclinical demographic urticaria. Cutis 1991; 47: 429-432.
15. Levine MI. A syndrome of acne vulgaris and subclinical dermographism. Cutis 1992; 49: 25.
16. Fleischer AB Jr, red. The clinical management of itching. New York: Parthenon Publishing, 2000: s. 145-157.
17. Padilha-Goncalves A, Alvimar Ferreira J. Trądzik słoneczny. Med Cut Ibero Lat Am 1977; 5: 271-274.
18. Yee KC, Cunliffe WJ. Itching in acne – an unusual complication of therapy. Dermatology 1994; 189: 117-119.
19. Yosipovitch G, Goon A, Wee J, Chan YH, Goh CL. The prevalence and clinical characteristics of pruritus among patients with extensive psoriasis. Br J Dermatol 2000; 143: 969-973.
20. Yosipovitch G, Goon AT, Wee J, Chan YH, Zucker I, Goh CL. Itch characteristics in Chinese patients with atopic dermatitis using a new questionnaire for the assessment of pruritus. Int J Dermatol 2002; 41: 212-216.
.