Rak pęcherza moczowego

Wczesne rozpoznanie nowotworów pęcherza moczowego wiąże się z lepszym rokowaniem. Program edukacyjny skierowany do populacji ogólnej i lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej ma kluczowe znaczenie dla promowania wczesnej diagnostyki, w tym badań przesiewowych u bezobjawowych pacjentów w wieku powyżej 45 lat.

Ponieważ większość raków wiąże się z krwiomoczem, rak pęcherza moczowego powinien być wykluczony jako przyczyna tego objawu. W niektórych przypadkach guz pęcherza moczowego został zidentyfikowany przez badanie ultrasonograficzne nerek i pęcherza moczowego. Podobnie, do diagnostyki raka pęcherza moczowego wykorzystuje się urografię z kontrastem dożylnym. Tomografia komputerowa (CT) może ujawnić guz.

Jednakże badanie cystoskopowe z głębokimi biopsjami zmienionych obszarów jest niezbędne do postawienia diagnozy i śledzenia rozwoju raka pęcherza moczowego. Cytologia moczu jest badaniem wykonywanym zwykle przed cystoskopią i biopsją, które barwi powierzchnię komórek w moczu i mikroskopowo wykrywa komórki złośliwe, z czułością około 80-90%. W przypadku dobrze zróżnicowanych guzów szansa na wykrycie komórek nowotworowych jest zwykle niezadowalająca.

Ostatnio pojawiły się markery nowotworowe, które mają wyższą czułość niż tradycyjna urocytologia, ale niższą swoistość. Dlatego mogą one zwiększyć prawdopodobieństwo wykrycia choroby we wczesnym stadium.

Definicyjne rozpoznanie stawiane jest po wycięciu guza, w ramach badania histologicznego. Po postawieniu diagnozy wskazane jest poszukiwanie przerzutów. Rak pęcherza moczowego rozprzestrzenia się drogą krwionośną najczęściej do płuc, wątroby i układu kostnego. Zaleca się wykonanie tomografii komputerowej miednicy w powiększeniu w poszukiwaniu węzłów chłonnych, a także USG wątroby, badanie RTG klatki piersiowej w poszukiwaniu przerzutów do płuc i kości.

Badanie fizykalneEdit

Badanie fizykalne, w tym cyfrowe badanie per rectum i palpacyjne badanie miednicy, jest zalecane w przypadku stwierdzenia krwiomoczu. Jednakże u 85% pacjentów z rakiem pęcherza moczowego początkowo stwierdza się powierzchowny, niewyczuwalny guz. Niemniej jednak, badanie fizykalne i wywiad, w tym sprawdzenie oznak choroby, takich jak masy lub cokolwiek innego, co wydaje się nienormalne, oraz historia medyczna poprzednich chorób pacjenta i leczenia, odgrywają ważną rolę w diagnostyce raka pęcherza moczowego i w wykluczeniu innych współistniejących patologii.

Badania obrazoweEdit

Urografia dożylnaEdit

Duże guzy mogą być widoczne jako wady wypełnienia pęcherza moczowego lub jako asymetria w rozszerzaniu ścian pęcherza moczowego podczas wypełniania w guzach inwazyjnych. Wykonuje się również urografię dożylną w celu wykrycia wad wypełnienia w kielichach, miedniczkach nerkowych i moczowodach oraz wodonercza, które mogą wskazywać na obecność raka urotelialnego lub inwazję mięśnia pęcherza moczowego do ujścia moczowodu. Konieczność rutynowego wykonywania urografii dożylnej jako wstępnej metody diagnostycznej jest kwestionowana ze względu na małą częstość uzyskiwania istotnych wyników tą techniką.

UltrasonografiaEdit

Ultrasonografia jest coraz częściej stosowana jako wstępne badanie obrazowe dróg moczowych, nie tylko dlatego, że pozwala uniknąć stosowania dożylnych środków kontrastowych, na które niektórzy pacjenci mogą być uczuleni, ale również dlatego, że przetworniki stają się coraz bardziej czułe i pozwalają na lepsze obrazowanie górnych dróg moczowych i pęcherza moczowego. Badanie USG jamy brzusznej pozwala na różnicowanie mas nerkowych, wodonercza oraz uwidocznienie śródściennych wad wypełnienia pęcherza moczowego. W połączeniu z prostą radiografią jamy brzusznej, ultrasonografia może być bardziej dokładna w wyjaśnianiu przyczyny krwiomoczu niż urografia dożylna i okazuje się lepiej dostosowana do wykrywania guzów pęcherza moczowego.

Komputerowa tomografia osiowaEdit

Komputerowa tomografia osiowa CT jest częścią oceny inwazyjnych guzów pęcherza moczowego oraz oceny przerzutów do węzłów chłonnych miednicy i jamy brzusznej. Jest ona przydatna w przewidywaniu miejscowego zaawansowania choroby poprzez uwidocznienie tkanki okołocewkowej, która może być nieprawidłowa z powodu procesów zapalnych spowodowanych wcześniejszymi resekcjami przezcewkowymi i może prowadzić do zaawansowanego stadium choroby. Tomografia komputerowa pozwala na ocenę powiększenia węzłów chłonnych, ale nie dostarcza informacji na temat mikroskopowego wyglądu choroby. Z tego powodu czułość w wykrywaniu przerzutów do węzłów chłonnych jest niska. Na tej podstawie główna przydatność tomografii komputerowej sprowadza się do wykrywania gruczolakowatości i ewentualnych przerzutów do wątroby.

Skanowanie kościEdit

Znaczenie kliniczne wykonywania rutynowego skanowania kości przed cystektomią radykalną w naciekających guzach pęcherza moczowego jest wątpliwe, z wyjątkiem obecności podwyższonego poziomu fosfatazy alkalicznej lub u pacjentów zgłaszających ból kości.

Badania moczuEdit

Należy wykonać posiew moczu i osad moczu w celu wykluczenia innej patologii, takiej jak zakażenie układu moczowego. Wizualizacja złośliwych komórek w moczu jest bardzo przydatna w przypadku obecności raka in situ o wysokim stopniu złośliwości. Próbki do cytologii powinny być pobierane, gdy pacjent jest dobrze nawodniony, aby zoptymalizować wizualizację komórek nowotworowych. Próbki moczu do cytologii nie powinny być pobierane z pierwszego porannego moczu. Nawet jeśli badania obrazowe górnych dróg moczowych lub pęcherza moczowego są ujemne, dodatnie wyniki cytologii moczu mogą wskazywać na źródło raka w dowolnym miejscu w drogach moczowych, w kielichach nerkowych, wzdłuż moczowodów, w pęcherzu moczowym i w cewce moczowej.

Ponadto ujemny wynik cytologii moczu nie musi wykluczać obecności raka pęcherza moczowego niskiego stopnia. Interpretacja cytologiczna może być problematyczna ze względu na niski zbiór komórek, atypię, zmiany zwyrodnieniowe i zmiany terapeutyczne, które przyczyniają się do zwiększenia trudności. Te argumenty zachęcają do badań nad bardziej wiarygodnymi testami moczu w celu wykrycia raka urotelialnego.

Nowe testy zastępujące cytologięEdit

Wiele badań zostało przeprowadzonych w celu oceny markerów moczu. W handlu dostępne są testy na antygen pęcherza moczowego, produkty do degradacji fibryny NMP22 (Nuclear Matrix Protein) i inne. Wiele z tych testów ma większą czułość w wykrywaniu raka pęcherza moczowego, ale swoistość jest znacznie niższa. Fałszywie dodatnie wyniki mogą zatem prowadzić do niepotrzebnych badań obrazowych lub biopsji pęcherza moczowego. Nie jest zatem jasne, czy testy te dostarczają dodatkowych informacji, dzięki którym można podjąć użyteczne decyzje dotyczące leczenia i prognozowania w przypadku powierzchownych guzów pęcherza moczowego, wobec braku danych z prospektywnych badań wieloośrodkowych. Połączenie tych nowych markerów może zoptymalizować ich działanie, przynosząc korzyści z jednego testu w celu skorygowania wad drugiego. Dopóki nie będą dostępne rozstrzygające dane na temat korzyści płynących z nowych markerów lub dopóki nie zostaną znalezione lepsze markery, cytologia moczu pozostanie podstawowym badaniem w kierunku raka pęcherza moczowego.

Cystoskopia i resekcja przezcewkowa (TUR)Edycja

Diagnoza raka pęcherza moczowego ostatecznie zależy od badania cystoskopowego pęcherza moczowego i oceny patologicznej wyciętych zmian. Cystoskopia dostarcza informacji na temat wielkości, lokalizacji i wyglądu guza w pęcherzu moczowym. Te obserwacje cystoskopowe, oprócz pisemnego opisu, powinny być narysowane na schemacie lub zapisane w formie zdjęć lub filmów. Cystoskopia może być początkowo wykonywana bez znieczulenia podczas oceny pacjenta z rakiem pęcherza moczowego. Jeśli rak pęcherza moczowego został wcześnie wykryty w badaniach obrazowych lub jeśli cytologia moczu była wcześniej dodatnia, można pominąć diagnostykę cystoskopową i umówić pacjenta na cystoskopię i biopsję lub resekcję guza w znieczuleniu. Część tkanki lub cały obszar zainteresowania jest pobierany i wysyłany do laboratorium w celu analizy. Po znieczuleniu pacjenta należy wykonać badanie dwubiegunowe, najpierw w celu oceny obecności wyczuwalnej masy w pęcherzu moczowym, a jeśli jest obecna, w celu oceny jej umocowania do ściany miednicy. Badanie bimanualne może być wykonane przed lub po resekcji przezcewkowej.

Obecność wyczuwalnej palpacyjnie masy po resekcji sugeruje istnienie guza pozapęcherzykowego. Może to być szczególnie interesujące w obserwacji wyników napromieniania po precistektomii. TUR z powodu raka pęcherza moczowego musi być wykonana z maksymalnym zachowaniem architektury i relacji guza do warstw ściany pęcherza. Stopień, w jakim nowotwór atakuje różne warstwy ściany pęcherza moczowego, zawsze był początkowo wykorzystywany do oceny stopnia zaawansowania raka pęcherza moczowego i określenia rokowania. Do oceny patologicznej, bardziej powierzchowne elementy guza powinny być wycięte oddzielnie od elementów głębiej położonych. Kauteryzacja elektryczna powinna być stosowana w jak najmniejszym stopniu, aby zachować szczegóły patologiczne i uniknąć artefaktów kauteryzacji. Próbki biopsyjne z guza i z podejrzanych obszarów powinny być pobrane z całego obszaru objętego chorobą. Należy wykonywać zarówno biopsje punkcyjne na zimno w celu zachowania architektury histologicznej, jak i biopsje uzyskane podczas TUR w celu określenia rozległości choroby. Wyrywkowe biopsje prawidłowej błony śluzowej są wskazane w przypadku dodatniej cytologii, nawet przy braku guza lub jakiegokolwiek guza niebędącego brodawkowatym. Przypadkowe biopsje u pacjentów z samotnymi zmianami brodawkowatymi są przeciwwskazane, ponieważ nie dostarczają dodatkowych informacji i mogą być niebezpieczne, ponieważ zmiany śluzówkowe mogą prowadzić do implantacji komórek nowotworowych. Biopsje TUR cewki moczowej prostaty są wskazane w podejrzeniu raka in situ pęcherza moczowego ze względu na wysoką częstość zajęcia cewki moczowej prostaty.

Podsumowanie badań minimalnych w podejrzeniu raka pęcherza moczowegoEdit

1. Badanie fizykalne, w tym cyfrowe badanie per rectum i badanie palpacyjne miednicy.
2. Usonografia nerek i pęcherza moczowego lub urografia dożylna.
3. Cystoskopia z opisem wielkości guza, lokalizacji i wyglądu.
4. Urinalysis.
5. Wykonanie resekcji przezcewkowej z: biopsją różnych warstw tkanek, biopsją losową w przypadku dodatniej cytologii lub guza nie brodawkowatego oraz biopsją cewki moczowej prostaty w przypadku podejrzenia Tis.

W przypadku raka pęcherza moczowego, który nacieka warstwę mięśniową i wskazane jest leczenie radykalne, należy wykonać następujące czynności:

1. Rentgenogram klatki piersiowej.
2. Urografia dożylna lub tomografia komputerowa jamy brzusznej.
3. Sonografia wątroby.
4. Skanowanie kości w obecności objawów lub podwyższonej fosfatazy alkalicznej.

Skanowanie kości w obecności objawów lub podwyższonej fosfatazy alkalicznej.