| Dyskusja |   |
|---|
Łąkotki pełnią kilka ważnych funkcji biomechanicznych w kolanie. Łąkotki absorbują wstrząsy, rozkładają obciążenie podczas obciążeń dynamicznych oraz pomagają w smarowaniu stawu. Zapewniają również stabilność uszkodzonego kolana w przypadku uszkodzenia więzadła krzyżowego lub innych głównych stabilizatorów. Łąkotki rozkładają naprężenia na dużą powierzchnię chrząstki stawowej, która z kolei rozkłada siły bardziej równomiernie na leżącą pod nią kość. Łącznie, funkcje te zwiększają zdolność chrząstki stawowej do zapewnienia niemal pozbawionego tarcia połączenia stawowego, które umożliwia wykonywanie szerokich manewrów biomechanicznych przy jednoczesnym zminimalizowaniu obciążeń stawu. Szacuje się, że do 50-70% masy ciała jest przenoszone przez łąkotki w wyproście i do 85-90% w zgięciu .
 Wyświetl większą wersję (54K) |
Ryc. 4A – Objaw rozszczepienia w dyskoidalnej łąkotce bocznej wskazuje na promieniowe rozerwanie łąkotki u 21-letniego mężczyzny. Konwencjonalny strzałkowy obraz gęstości protonów (TR/TE, 2000/20) z nasyceniem tłuszczem wykazuje częściowe rozszczepienie (strzałka) w najbardziej obwodowym segmencie ciała.
|
 Wyświetl większą wersję (49K) |
Ryc. 4B -Marszowe rozszczepienie w dyskoidalnej łąkotce bocznej wskazuje na rozerwanie łąkotki promieniowej u 21-letniego mężczyzny. Konwencjonalny strzałkowy obraz gęstości protonów (2000/20) z nasyceniem tłuszczem pokazuje pionowy wysoki sygnał (strzałki) rozciągający się przez dwa sąsiednie segmenty ciała, wskazujący na rozszczep maszerujący centralnie i przednio, wskazujący na rozerwanie promieniowe.
|
 Wyświetl większą wersję (45K) |
Ryc. 4C – Objaw rozszczepienia marszowego w dyskoidalnej łąkotce bocznej wskazuje na promieniowe rozerwanie łąkotki u 21-letniego mężczyzny. Konwencjonalny strzałkowy obraz gęstości protonów (2000/20) z nasyceniem tłuszczem pokazuje pionowy wysoki sygnał (strzałki) rozciągający się przez dwa sąsiednie segmenty ciała, wskazujący na rozszczep maszerujący centralnie i przednio, wskazujący na rozerwanie promieniowe.
|
Niekompatybilność między kłykciami kości udowej o półkolistym kształcie a porównywalnie płaskim plateau kości piszczelowej jest kompensowana przez przystające górne i dolne powierzchnie łąkotki. Zwiększa to znacznie powierzchnię styku w stawie piszczelowo-udowym i zmniejsza obciążenie chrząstki piszczelowej i udowej. Włókna obwodowe łąkotki, w połączeniu z mocnymi połączeniami z kością, lub entheses, na każdym końcu łąkotki pozwalają na przekształcenie obciążenia osiowego w tak zwane „hoop-stresses” na peryferiach łąkotki .
Radialne łzy łąkotki są znaczące w tym, że promieniowe przecięcie łąkotki całkowicie wyłączy funkcję nośną łąkotki i zamiast tego pozwoli łąkotce być wyciskane pod obciążeniem osiowym . Powoduje to, że powierzchnie stawowe kłykci kości udowej i plateau kości piszczelowej stykają się ze sobą, co prowadzi do przeciążenia i uszkodzenia chrząstki stawowej, a w konsekwencji do przyspieszonego zużycia i degeneracji. Ponadto, odnotowano, że spontaniczna osteonekroza jest częstsza u pacjentów z łzami promieniowymi .
Leczenie łez łąkotki zależy od ich konfiguracji, rozmiaru i lokalizacji. Istnieją cztery alternatywne sposoby leczenia łez łąkotki: brak operacji łąkotki, naprawa łąkotki, częściowa meniscektomia i całkowita meniscektomia. Od ponad 50 lat wiadomo, że praktyka całkowitej meniscektomii przyspiesza degenerację kolana i powoduje przebudowę powierzchni stawowych. Utrata całości lub części łąkotki powoduje punktowe obciążenie. Dlatego też, praktyka całkowitej meniscektomii została w dużej mierze odrzucona. Lepsze zrozumienie biomechaniki kolana doprowadziło do zmiany w kierunku zachowania łąkotek .
W przypadku większości typów łez łąkotek stwierdzono, że nacisk na obciążające części powierzchni stawowej kości piszczelowej po częściowej meniscektomii jest wprost proporcjonalny do ilości wyciętej tkanki łąkotki. Z tego powodu, celem każdej resekcji chirurgicznej jest zachowanie jak największej ilości materiału łąkotki. Najważniejsze jest zachowanie obwodowych, obwodowych włókien kolagenowych. Jednak w przypadku rozerwania promieniowego, utrata funkcji może być nieproporcjonalna do ilości pozostałej tkanki łąkotki. Chociaż rozerwania promieniowe obejmujące włókna obwodowe mogą nie powodować znacznego ubytku objętości łąkotki, prawdopodobnie uczynią ją całkowicie niefunkcjonalną z powodu niezdolności do przeciwstawienia się naprężeniom obrotowym .
Rozerwania podłużne i skośne są zwykle możliwe do naprawienia, podczas gdy rozerwania promieniowe, poziome i złożone (w których często występuje komponent promieniowy) zwykle nie mogą być naprawione i zwykle wymagają częściowej meniscektomii . Tak więc, charakterystyka rozdarcia może pomóc chirurgowi i pacjentowi zrozumieć przedoperacyjne prawdopodobieństwo naprawy w porównaniu z resekcją. Pomaga to w planowaniu przedoperacyjnym, doradzaniu pacjentowi i planowaniu rehabilitacji. W przypadku naprawialnych uszkodzeń łąkotek, czas operacji jest ważny, ponieważ wyniki są lepsze, jeśli operacja zostanie przeprowadzona w ciągu 8 tygodni od urazu. Stratyfikacja nienaprawialnych łez łąkotki, takich jak łzy promieniowe i złożone łzy z komponentem promieniowym, od tych, które są potencjalnie naprawialne, nabiera większego znaczenia.
W związku z tym ważna jest właściwa przedoperacyjna charakterystyka łez łąkotki. Rozdarcia radialne stanowią wyjątkowe wyzwanie i wymagają szczególnej uwagi. Prawidłowa przedoperacyjna charakterystyka uszkodzeń promieniowych może umożliwić lepsze planowanie operacji i przedoperacyjne poradnictwo dla pacjenta.
 Wyświetl większą wersję (51K) |
Ryc. 5A – Objaw duchów łąkotki wskazuje na promieniowe uszkodzenie łąkotki. Obraz strzałkowy T2-ważony fast spin-echo (TR/TE, 4000/70) z saturacją tłuszczu wykazuje nieprawidłowy wysoki sygnał w kształcie trójkąta (strzałka) w miejscu normalnie niskosygnałowego rogu tylnego łąkotki.
|
 Widoczna większa wersja (70K) |
Ryc. 5B – Objaw „duchów łąkotki” wskazuje na uszkodzenie łąkotki promieniowej. Konwencjonalny strzałkowy obraz gęstości protonowej z nasyceniem tłuszczem wykazuje podobne wyniki wysokiego sygnału w kształcie rogu tylnego łąkotki.
|
 Widoczna większa wersja (65K) |
Ryc. 5C – Objaw „duchów łąkotki” wskazuje na uszkodzenie łąkotki promieniowej. Obraz koronalny T2-ważony, szybki spin-echo (4000/70) pokazuje rozszczep wysokiego sygnału (strzałki) przechodzący przez tylny róg łąkotki, odpowiadający temu samemu promieniowemu rozerwaniu widocznemu w płaszczyźnie ortogonalnej.
|
Radialne rozerwania stwierdzono u 15% (29/196) badanych pacjentów poddanych artroskopii. Chociaż wszystkie łzy promieniowe w tym badaniu zostały zidentyfikowane jako łzy meniskalne przedoperacyjnie przez pięciu radiologów mięśniowo-szkieletowych przy użyciu subiektywnych kryteriów (100% detekcji MR dla tych łez meniskalnych), prospektywna identyfikacja łzy jako promieniowej wynosiła tylko 37%. Uznano, że użycie bardziej obiektywnych znaków do identyfikacji radialnych łez łąkotki w MR powinno poprawić prospektywną identyfikację radialnych łez łąkotki za pomocą MRI.
 Zobacz większą wersję (22K) |
Ryc. 6 – Wykres przedstawia dystrybucję radialnych łez łąkotki w artroskopii. MED = przyśrodkowy, LAT = boczny.
|
Zastosowanie czterech opisanych znaków, w tym trójkąta ściętego, rozszczepu, rozszczepu marszowego i objawów łąkotki duchowej, zwiększyło zdolność obserwatorów do wykrywania łez promieniowych w naszym retrospektywnym przeglądzie. Dwoma najbardziej skutecznymi znakami były znaki rozszczepu i ściętego trójkąta. Użycie tylko tych dwóch znaków zwiększyło wykrywalność promieniowych łez łąkotki do 76%. Użycie wszystkich czterech znaków zwiększyło wykrywalność łez promieniowych do 89%.
Tuckman i wsp. opisali podobne wyniki w łzach promieniowych dekadę temu. Wśród tych wyników był całkowity brak łąkotki na obrazach MR z łąkotką widoczną na sąsiednich obrazach po obu stronach rozdarcia. Jest to podobne do objawu „ghost meniscus”; jednak ze względu na uśrednianie objętości, obrazy przeglądane w tym badaniu rzadko pokazywały całkowity brak łąkotki, ale raczej pokazywały formę łąkotki, ale z wysokim sygnałem niereprezentatywnym dla sygnału łąkotki lub tak zwanego „ghost”.”
W odstępie czasu, jaki upłynął od pierwotnego przedstawienia danych z naszego badania, inni autorzy potwierdzili kilka z naszych ustaleń. Kolejne badanie przeprowadzone przez Magee i wsp. wykazało obecność rozerwania promieniowego w 14% (28/200) przypadków promieniowego rozerwania łąkotki podczas artroskopii. Ponadto, autorzy ci, stosując kryteria nieprawidłowej morfologii i skrócenia, stwierdzili 68% prospektywną identyfikację radialnych łez łąkotki. Ten wskaźnik wykrywalności jest znacznie lepszy niż 37% wskaźnik wykrywalności, który znaleźliśmy używając tylko subiektywnej oceny. Magee i wsp. dodali do swojej oceny dodatkowe kryterium opisane jako „nieprawidłowy zwiększony sygnał w łąkotce na nasyconych tłuszczem sekwencjach T2 i gęstości protonów” do wcześniej wymienionych kryteriów. Dodatek ten zaowocował wykryciem 89% radialnych łez łąkotki. Jest to identyczne z naszym wyliczonym wskaźnikiem wykrywalności 89%, gdy używaliśmy czterech radiograficznych oznak radialnych łez łąkotki. Chociaż ścięcie jest wyraźnie analogiczne do znaku ściętego trójkąta użytego w naszym badaniu, nie jest pewne, w jakim stopniu „nieprawidłowa morfologia” lub „nieprawidłowy zwiększony sygnał w łąkotce” odpowiada innym kryteriom użytym w naszym badaniu. Jest prawdopodobne, że były one podobne, ponieważ obie metody dały identyczny wskaźnik wykrywalności (89%).
Jee i wsp. podali wskaźnik wykrywalności między 45% a 73% dla identyfikacji łez promienistych w MR i prospektywną zdolność do odróżnienia naprawialnych od nienaprawialnych łez łąkotki w 56-73% czasu. Matava i wsp. , używając oceny MRI o wysokim natężeniu pola, stwierdzili, że prawidłowy typ łzy łąkotki można ocenić tylko w 14-73% przypadków, a zdolność do prawidłowego przewidywania naprawialności łąkotki jest umiarkowana.
Sądzimy, że cztery opisywane przez nas znaki, choć podobne w ogólnym wskaźniku wykrywania łez łąkotki do niektórych opisanych we wcześniejszych badaniach, mogą być łatwiejsze do zrozumienia, rozpoznania, a tym samym wykorzystania przez praktykujących radiologów. Mamy nadzieję, że dzięki zastosowaniu tych czterech znaków, praktykujący radiolodzy będą w stanie zwiększyć swoją zdolność do wykrywania łez łąkotki promieniowej podczas codziennej praktyki i poprawić przedoperacyjne przewidywanie łez łąkotki promieniowej. Może to pomóc w poprawie charakterystyki naprawialności łąkotki i pomóc w planowaniu przedoperacyjnym.
Ograniczenia naszego badania obejmują retrospektywną naturę badania. Pięciu pierwotnych obserwatorów nie używało obiektywnych kryteriów podczas ich pierwotnej interpretacji i nie zawsze charakteryzowali typ łzy łąkotki, który ich zdaniem był obecny. Mogło to sztucznie obniżyć czułość oryginalnych interpretacji i sztucznie powiększyć różnicę między oryginalnymi interpretacjami a późniejszymi reinterpretacjami z użyciem czterech radiologicznych oznak promienistych łez łąkotki.
.