Przeszczepianie nerek u osób w podeszłym wieku: It’s Not All Gloom and Doom

W Stanach Zjednoczonych liczba pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek (end stage renal disease, ESRD) poddawanych dializom podtrzymującym wzrosła o 20% w ciągu ostatniej dekady do 1700 na milion, a każdego roku przybywa 100 000 nowych przypadków. Największy wzrost zarówno liczby zachorowań, jak i częstości występowania ESRD dotyczył osób w wieku ≥65 lat, przy czym częstość ta była trzy- lub czterokrotnie większa w porównaniu z osobami młodszymi (ryc. 1). Prawie 50 procent wszystkich pacjentów dializowanych to osoby w wieku ≥65 lat. Ten wzrost populacji starszych pacjentów jest prawdopodobnie spowodowany coraz częstszym występowaniem cukrzycy i nadciśnienia tętniczego, które przyczyniły się do wzrostu częstości występowania ESRD. Ponadto średnia długość życia pacjentów dializowanych uległa poprawie w ciągu ostatnich dwóch dekad. Mimo to wskaźnik zgonów jest sześciokrotnie wyższy wśród pacjentów dializowanych w porównaniu z populacją ogólną, przy czym śmiertelność jest najwyższa w populacji osób starszych (1).

Czy pacjenci w podeszłym wieku odnoszą korzyści z przeszczepienia nerki?

Chociaż wskaźnik przeszczepienia nerki wśród starszych pacjentów jest 5 do 15 razy niższy niż wśród pacjentów ≤65 roku życia, wskaźnik ten wzrósł o 54 procent w ciągu ostatniej dekady (2). Ten wzrost wskazuje, że transplantacja nerki oferuje lepsze przeżycie i jakość życia, nawet wśród starszych pacjentów. Większość wcześniejszych badań wykazujących korzyści w zakresie przeżycia wśród pacjentów poddanych transplantacji nerki była krytykowana za włączenie zdrowych pacjentów do dużych kohort pacjentów dializowanych. Ten błąd selekcji został przezwyciężony w dużym amerykańskim badaniu obejmującym 228 552 dializowanych pacjentów, w którym wyniki porównywano tylko między pacjentami z listy oczekujących na przeszczepienie nerki a pacjentami, którzy otrzymali przeszczep (3). Spośród 88 500 pacjentów w wieku ≥ 60 lat tylko 6925 (8 procent) zostało umieszczonych na liście oczekujących na przeszczep, z których około połowa została ostatecznie poddana przeszczepieniu od zmarłego dawcy. Porównując wyniki wśród pacjentów w wieku 60-70 lat i tych, którzy pozostali na liście oczekujących na dializę, ryzyko zgonu wśród pacjentów po przeszczepie było najwyższe w ciągu pierwszych dwóch tygodni i utrzymywało się na wysokim poziomie do 148 dni po przeszczepie. Ryzyko śmiertelności długoterminowej było o 61 procent niższe wśród pacjentów, którym przeszczepiono nerkę. Przełożyło się to na średnie wydłużenie życia o 4,3 i 2,8 roku odpowiednio dla pacjentów w wieku od 60 do 64 i od 64 do 69 lat. Podobnie w badaniu skandynawskim z udziałem 325 pacjentów w wieku 60-70 lat 1-, 5- i 7-letnie przeżycie wyniosło 93, 70 i 46% w grupie poddanej transplantacji w porównaniu z 81, 30 i 15% w grupie oczekującej, przy średnim wydłużeniu oczekiwanej długości życia o 3 lata (4).

Rao i wsp. (5) przeprowadzili dużą retrospektywną analizę w celu określenia wyników u 5567 pacjentów w wieku ≥70 lat, którzy przeszli transplantację nerki w Stanach Zjednoczonych w latach 1990-2003. Jeden na pięciu pacjentów miał ≥75 lat. Chociaż wskaźnik przeżycia w ciągu pierwszych 2 lat był taki sam wśród pacjentów, którym przeszczepiono nerkę i tych, którzy czekali na przeszczep, długoterminowe ryzyko śmiertelności było o 56% mniejsze u biorców przeszczepu nerki (ryc. 2). W wieku 4 lat skorygowane przeżycie dla biorców przeszczepu wynosiło 66 procent w porównaniu z 51 procentami u pacjentów z listy oczekujących. Ta korzyść z przeżycia była najbardziej zauważalna u pacjentów z ESRD z cukrzycą i nadciśnieniem. Nawet u pacjentów w podeszłym wieku ≥75 lat obserwowano 33-procentowe zmniejszenie śmiertelności po przeszczepieniu nerki. 1- i 3-letnie wskaźniki przeżycia przeszczepów wśród biorców przeszczepów wynosiły odpowiednio 93,1 i 89,1 procent.

W niedawnym badaniu wysoko wyselekcjonowanej grupy pacjentów z medianą wieku 81 lat, śmiertelnie cenzurowane przeżycie przeszczepu zostało zgłoszone jako podobne do tego u pacjentów w wieku od 60 do 69 lat (6), chociaż śmiertelność okołooperacyjna była wyższa (2,5 procent w porównaniu z 1,5 procent). Na podstawie tych danych jest oczywiste, że nie ma granicy wieku dla przeszczepu nerki. Starannie dobrani pacjenci w podeszłym wieku odnoszą wyraźne korzyści z transplantacji. Oprócz korzyści związanych z przeżyciem i poprawą jakości życia, przeszczepienie nerki może być ekonomicznie uzasadnioną opcją u osób starszych, zwłaszcza jeśli okres oczekiwania jest krótszy niż 2 lata. Po przekroczeniu tego okresu korzyści finansowe są raczej zmienne. Przeszczepienie nerki od żywego dawcy jest zatem atrakcyjną opcją dla tych pacjentów.

Jak możemy sprostać rosnącemu zapotrzebowaniu na przeszczepienie nerki u osób starszych?

Zauważone w tych badaniach korzyści z przeszczepienia spowodowały rosnące zapotrzebowanie na przeszczepienie nerki w populacji osób starszych, które obecnie stanowią najszybciej rosnący segment populacji list oczekujących (ryc. 3). Obecnie jeden na sześciu pacjentów oczekujących na przeszczepienie nerki ma ≥65 lat, a czas oczekiwania w ciągu ostatnich 2 lat wydłużył się do 3,6 roku. Przewiduje się, że bez przeszczepu 46% tych pacjentów prawdopodobnie umrze w trakcie pobytu na liście oczekujących (7).

Liczba wykonywanych corocznie przeszczepów nerek nie odpowiada temu rosnącemu zapotrzebowaniu, zwłaszcza w populacji osób starszych. Wynika to w dużej mierze z niedoboru narządów, niedostatecznej liczby żywych dawców, zmian w polityce alokacji narządów, które faworyzują młodych biorców, braku skierowań do oceny transplantacyjnej z powodu postawy lekarzy wobec osób starszych oraz obaw etycznych związanych z oferowaniem nerki starszemu pacjentowi w porównaniu z młodszym. Argumentowano, że chociaż przeszczepienie nerki zapewnia poprawę przeżycia u osób starszych w porównaniu z pozostaniem na dializie, to wielkość korzyści nie jest taka sama jak w młodszych grupach. Średnia oczekiwana długość życia wzrasta o 11 lat u pacjentów w wieku od 40 do 59 lat w porównaniu z zaledwie 4 latami u pacjentów w wieku od 60 do 70 lat przy braku chorób współistniejących, takich jak choroba naczyniowa lub cukrzyca. Jednak przeżywalność alloprzeszczepu po odliczeniu zgonu jest podobna u starszych i młodszych pacjentów i jest niezależna od wieku. Dlatego sugeruje się, że poprzez preferencyjne przeszczepianie narządów od starszego dawcy do starszego biorcy można zoptymalizować ogólne przeżycie przeszczepu.

Aby sprostać rosnącemu zapotrzebowaniu na przeszczepianie nerek u osób starszych i przezwyciężyć niedobór narządów, kilka ośrodków transplantacji nerek zastosowało strategię zwiększania puli dawców poprzez przyjmowanie nerek o rozszerzonych kryteriach, definiowanych jako wiek dawcy ≥60 lat lub ≥50 lat z dwoma dowolnymi z następujących warunków: nadciśnienie tętnicze w wywiadzie, stężenie kreatyniny w surowicy ≥1,5 mg/dl lub zgon z powodu choroby naczyniowo-mózgowej. Wcześniej ≥50% tych nerek było odrzucanych z powodu większego ryzyka niepowodzenia przeszczepu w porównaniu z narządami o standardowych kryteriach (8). Nasuwa się logiczne pytanie: Czy dla starszego pacjenta korzystne jest otrzymanie nerki o rozszerzonych kryteriach w przeciwieństwie do pozostania na dializach? Odpowiedź na to pytanie została udzielona w eleganckim badaniu Ojo i wsp. Wykazali oni, że chociaż pacjenci, którzy otrzymali „marginalne nerki” (zdefiniowane jako wiek > 55 lat, czas zimnego niedokrwienia > 36 godzin, 10-letnia historia cukrzycy lub nadciśnienia i dawstwo po śmierci sercowej nerki) mieli skorygowane 5-letnie przeżycie 59 procent w porównaniu z 72 procentami wśród biorców nerek o standardowych kryteriach (p < 0.001), średnia oczekiwana długość życia poprawiła się o 3,8 roku u tych pacjentów w porównaniu z pacjentami dializowanymi z listy oczekujących.

Inną strategią zwiększenia puli dawców w celu poprawy szans na przeszczep u osób starszych było zaoferowanie starszej nerki dawcy starszemu odbiorcy w celu optymalizacji przeżycia. Hipotezę tę testowano w ramach European Senior Transplant Program, w którym 18 „bardzo starych” nerek dawcy (średni wiek, 78 lat) przeszczepiono starszym osobom (średni wiek, 68 lat) i porównano z dwiema grupami kontrolnymi, które otrzymały nerki dopasowane wiekowo (średni wiek, 68 lat dla dawcy i biorcy) oraz nerki dopasowane pod względem HLA (średni wiek dawcy, 48 lat; średni wiek biorcy, 68 lat), odpowiednio (10). Wskaźniki 1-, 3- i 5-letniego przeżycia wynosiły odpowiednio 93, 83 i 80 procent w grupie badanej i nie różniły się istotnie od grupy kontrolnej. W tym badaniu średni czas zimnego niedokrwienia wynosił jednak ≤10 godzin, co jest krytycznym czynnikiem sprzyjającym dobrym wynikom przeszczepu.

W ostatnich badaniach odnotowano również korzystne wyniki przeżycia pacjentów i przeszczepów w przypadku przeszczepów od starych żywych dawców w porównaniu z dawcami spełniającymi standardowe kryteria oraz porównywalne wyniki w przypadku młodych żywych dawców. Jest to zachęcająca wiadomość, ponieważ dodanie starszych żywych dawców do puli może pomóc w skróceniu czasu oczekiwania na przeszczep, co jest tak istotne dla przeżycia w tej starszej populacji. Przeszczepianie dwóch nerek marginalnych zamiast jednej oraz programy dopasowania sparowanych żywych dawców są również innymi opcjami i spotkały się z rozsądnym powodzeniem w kilku ośrodkach transplantacyjnych w Stanach Zjednoczonych i za granicą (11).

Jak powinniśmy określić przydatność starszego pacjenta do przeszczepu?

Dobór pacjenta jest kluczowy, ponieważ nie wszyscy starsi pacjenci odnoszą korzyści z przeszczepienia nerki. W badaniu Minnesota, w którym badano czynniki ryzyka utraty przeszczepu wśród osób starszych, 10-letnie przeżycie przeszczepu wynosiło 39 procent w porównaniu z 53 procentami wśród młodszych biorców. Chociaż utrata przeszczepu z powodu śmierci była dominującą przyczyną, głównymi zidentyfikowanymi czynnikami ryzyka były nowotwory złośliwe inne niż nowotwory skóry, choroby naczyniowe, palenie tytoniu i wiek dawcy (12). Ryzyko wystąpienia nowotworu złośliwego po przeszczepie było pięciokrotnie wyższe u pacjentów w podeszłym wieku i odwrotnie skorelowane z czasem remisji nowotworu. Epizody infekcji były również pięciokrotnie częstsze, szczególnie w przypadku obecności chorób współistniejących, takich jak cukrzyca, zapalenie uchyłków jelita grubego i zakażenia dróg moczowych. Choroby układu sercowo-naczyniowego, powikłania infekcyjne i nowotwory złośliwe są przyczyną większości zgonów u starszych pacjentów po transplantacji (ryc. 4). Dlatego ważne jest, aby starsi pacjenci przed poddaniem się przeszczepowi nerki zostali poddani szerokim badaniom przesiewowym pod kątem ryzyka chorób naczyniowych, zakażeń i utajonych nowotworów złośliwych.

Oprócz badania przesiewowego pacjenta pod kątem przydatności do przeszczepienia, istotne jest indywidualne prognozowanie ryzyka, tak aby można było podjąć decyzję o dawstwie żywym lub pozostaniu na liście oczekujących na dawcę zmarłego. W dużej retrospektywnej analizie bazy danych rejestrów naukowych zauważono, że pacjenci z cukrzycą, grupą krwi O i B, wysoką aktywnością reninową osocza (≥30%), rasy afroamerykańskiej oraz – pacjenci dializowani w momencie wpisywania na listę – byli bardziej narażeni na śmierć w czasie oczekiwania na przeszczepienie i dlatego mieli większe szanse na skorzystanie z przeszczepienia nerki od żywego dawcy (7). Ponadto, znaczne zróżnicowanie śmiertelności występujące u dializowanych pacjentów na liście oczekujących w zależności od regionu United Network Organ Sharing ma również decydujące znaczenie przy podejmowaniu decyzji o żywym dawstwie w porównaniu z pozostaniem na liście oczekujących.

.