Powikłania znieczulenia

Postępowanie w powikłaniach pooperacyjnych: czy jesteś przygotowany na wyzwanie?

Współczesne postępowanie szpitalnika z pacjentami wykraczające poza tradycyjny zestaw schorzeń współistniejących, do którego przygotowało nas szkolenie z zakresu chorób wewnętrznych, jest obecnie powszechne.

Pooperacyjne nudności i wymioty, niedociśnienie po całkowitej wymianie stawu kolanowego lub gorączka po cholecystektomii stały się dobrze znanymi problemami, z którymi szpitalnicy mają do czynienia każdego dnia.

Pytanie jednak brzmi: czy jesteśmy przygotowani i kompetentni do zarządzania tymi problemami? W miarę jak chirurgiczne leczenie skojarzone staje się coraz bardziej podstawowym elementem naszej praktyki medycznej, nasza zdolność do wykorzystywania standardów praktyki opartych na dowodach naukowych (lub zaleceniach panelu ekspertów) w celu radzenia sobie z tymi problemami ma kluczowe znaczenie. W celu zapewnienia najlepszej opieki naszej nowej populacji pacjentów musimy zrozumieć nieodłączne powikłania związane ze znieczuleniem.

Leczenie powikłań pooperacyjnych/znieczulenia

Hospitaliści muszą być w stanie aktywnie zarządzać powikłaniami medycznymi swoich pacjentów wynikającymi z operacji. Zdecydowana większość początkowych powikłań chirurgicznych jest spowodowana znieczuleniem. Hospitalista musi być w stanie zrozumieć, rozpoznać i leczyć te wczesne powikłania.

Powikłania mogą łatwo zwiększyć ryzyko ciężkiej chorobowości i ewentualnie śmiertelności. Wczesne rozpoznanie oznak ostrzegawczych zgonu pacjenta umożliwi szpitalnikowi bardziej wydajną i skuteczną opiekę nad jego lub jej pacjentem. Ważne jest również, aby szpitalnik rozumiał potencjalne powikłania związane z rodzajem znieczulenia, które pacjent otrzyma podczas operacji, tj. znieczulenie ogólne versus neuraksjalne versus blokady nerwów versus sedacja umiarkowana do sumienia.

Zarządzanie wyborem znieczulenia (zapobieganie powikłaniom)

Jako szpitalnicy, zarządzanie pacjentem chirurgicznym pozostaje wyzwaniem. Częścią tego wyzwania jest zarządzanie medycznymi powikłaniami wyboru znieczulenia i operacji.

Aby jak najlepiej służyć naszym pacjentom, musimy być w stanie zidentyfikować wybór znieczulenia i rozpoznać działania niepożądane każdego z nich. Rodzaj operacji i warunki towarzyszące pacjenta będą ostatecznie prowadzić wybór znieczulenia.

Pierwszym krokiem w tym procesie jest komunikacja między hospitalistą a chirurgiem (lub anestezjologiem). Proste pytanie, jaki rodzaj znieczulenia będzie stosowany podczas zabiegu, znacznie poprawi jego wynik i zrozumienie przez hospitalistę potencjalnych działań niepożądanych. Ten krok jest często najważniejszy i zwykle pomijany.

Istnieją cztery główne rodzaje znieczulenia. Pierwszym i najczęstszym jest znieczulenie ogólne. Znieczulenie ogólne jest zwykle zarezerwowane dla pacjentów wymagających najbardziej złożonych procedur chirurgicznych. Powikłania obejmują skurcz oskrzeli, zawał mięśnia sercowego, aspiracyjne zapalenie płuc, zakrzepicę żył głębokich (DVT) i zakażenie dróg moczowych (UTI), aby wymienić tylko kilka z nich.

Znieczulenie ogólne ma trzy fazy: indukcję, podtrzymanie (zwykle w postaci środków lotnych, takich jak podtlenek azotu lub halotan) i wynurzenie. Kwestie pooperacyjne, które szpitalnik musi rozpoznać, to ryzyko aspiracji płucnej, skurcz oskrzeli, stres sercowy u pacjentów z czynnikami ryzyka choroby wieńcowej (CAD), rozwój DVT, biorąc pod uwagę bezruch pacjentów, oraz zaostrzenie niewydolności serca wtórne do zwiększonych przesunięć płynów podczas operacji.

Znieczulenia ogólnego należy unikać, jeśli to możliwe, u pacjentów z ciężką przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) lub zastoinową niewydolnością serca (CHF) wtórnie do zwiększonej zachorowalności i śmiertelności.

Drugim rodzajem znieczulenia jest znieczulenie neuraksjalne. Obejmuje ono zarówno znieczulenie rdzeniowe, jak i zewnątrzoponowe. Te wybory są najczęściej wykorzystywane podczas zabiegów ortopedycznych kończyn. Mają one zmniejszone ryzyko powikłań sercowych i płucnych; niosą jednak niewielkie, ale istotne ryzyko powikłań: przebicie duralu, krwiak rdzeniowy lub ropień zewnątrzoponowy (wszystkie zostały udokumentowane przy zastosowaniu tych podejść do znieczulenia).

Pacjenci stosujący leczenie przeciwpłytkowe (klopidogrel itp.) powinni mieć opóźnioną terapię o 1 tydzień przed tym podejściem.

Trzeci wybór znieczulenia, blokada nerwów obwodowych, jest często stosowany w połączeniu ze znieczuleniem ogólnym w celu zmniejszenia bólu pooperacyjnego. Blokady nerwów obwodowych mogą być również stosowane jako samodzielne środki w przypadku niektórych procedur miejscowych lub gdy u pacjenta występuje wysokie ryzyko powikłań sercowych lub płucnych.

Wspólne miejsca blokady nerwów obwodowych obejmują splot ramienny lub grupę nerwów udowych. Te metody charakteryzują się wyjątkowo niskim odsetkiem powikłań, zwłaszcza gdy są wykonywane przy użyciu stymulatora nerwów lub pod kontrolą ultrasonografu. Blokady nerwów są lepsze w kontroli bólu pooperacyjnego i dlatego zmniejszają liczbę powikłań, takich jak aspiracyjne zapalenie płuc i nadmierna sedacja lekami narkotycznymi.

Blokady nerwów obwodowych są szczególnie przydatne u pacjentów z ciężkim obturacyjnym bezdechem sennym, ponieważ stosowanie leków narkotycznych powinno być zminimalizowane.

Na koniec, monitorowana opieka anestezjologiczna (MAC) jest spektrum usług anestezjologicznych obejmujących monitorowanie śródoperacyjne, analgezję i opiekę wspomagającą. MAC nie wiąże się z całkowitą utratą przytomności. Często środki takie jak propofol są stosowane w połączeniu z blokadą nerwów obwodowych, gdy MAC jest wdrażany.

MAC jest często wykorzystywany u pacjentów wymagających mniej inwazyjnych procedur. MAC ma zmniejszone epizody nudności i wymiotów, pooperacyjnie. Wadą MAC jest niemożność kontrolowania dróg oddechowych pacjenta i potencjalne zwiększenie ryzyka aspiracji. Podczas zabiegu z użyciem MAC należy prowadzić staranne monitorowanie.

Przed każdą procedurą chirurgiczną powinna nastąpić komunikacja pomiędzy wszystkimi trzema stronami – hospitalistą, chirurgiem i anestezjologiem. Wybór znieczulenia powinien być dokonany w oparciu o procedurę i ryzyko medyczne pacjenta. Ważne jest, abyśmy jako szpitalnicy mieli robocze zrozumienie każdej z metod i kiedy medycznie zalecać jedną w stosunku do drugiej.

Hospitaliści mają krytyczną rolę we wpływie na wybór znieczulenia, ale także w zarządzaniu powikłaniami wszystkich rodzajów znieczulenia. Powikłania te często występują bezpośrednio po zabiegu. Standaryzacja podejścia do chorego w ostrym okresie pooperacyjnym zmniejszy zmienność opieki, a także poprawi wyniki leczenia. Do najczęstszych powikłań należą: pooperacyjne nudności i wymioty, depresja oddechowa, ostry zawał mięśnia sercowego, delirium i gorączka. Poniżej przedstawiono strategie postępowania w przypadku każdego z nich.

Postoperacyjne nudności i wymioty

Postoperacyjne nudności i wymioty stanowią poważny problem nie tylko dla pacjenta (ryzyko aspiracji), ale także finansowy, ponieważ wykazano, że zwiększają całkowity koszt opieki i długość pobytu (LOS) w szpitalu. Czynniki wpływające na nudności i wymioty obejmują rodzaj zastosowanego znieczulenia (użycie podtlenku azotu), czas trwania operacji (zwiększone ryzyko przy każdym 30-minutowym przyroście) i rodzaj operacji (zwiększone przy operacjach laparoskopowych, laryngologicznych i neurochirurgicznych).

Mdłości i wymioty często występują pooperacyjnie, mimo najlepszych intencji. Strategie leczenia tych objawów obejmują początkowe uniesienie wezgłowia łóżka o więcej niż 30 stopni (jeśli jest stabilne chirurgicznie) w celu zmniejszenia ryzyka aspiracji, zastosowanie ondansetronu 4mg, dodatkowego tlenu (O2) i płynów podawanych dożylnie w celu poprawy objawów do czasu ustąpienia skutków znieczulenia. U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem chorób serca należy wykonać pooperacyjny elektrokardiogram (EKG), aby wykluczyć niedokrwienie pooperacyjne jako źródło nudności i wymiotów. Należy również pamiętać o powikłaniach chirurgicznych przyczyniających się do nudności i wymiotów, takich jak niedrożność jelit lub perforacja światła naczynia.

Delirium u pacjenta pooperacyjnego

Postępowanie w przypadku delirium pooperacyjnego wymaga podejścia zespołowego. Wymaga ono stałego kontaktu nie tylko z chorym, ale także z personelem pielęgniarskim i rodziną. Po wykluczeniu infekcji i kardiologicznych przyczyn tej nowej zmiany stanu psychicznego, najważniejszym krokiem w leczeniu delirium pooperacyjnego jest postępowanie niechemiczne.

Niektóre szacunki mówią o odsetku pacjentów cierpiących na delirium pooperacyjne w granicach 10-50%. Jest to poważny problem komplikujący opiekę nad pacjentem (niepowodzenie ekstubacji i zwiększone ryzyko długotrwałego otępienia) i zwiększający obciążenie ekonomiczne systemów opieki zdrowotnej poprzez zwiększenie zasobów oddziału intensywnej terapii (OIT) i czasu pobytu w szpitalu.

Początkowe podejście do pacjenta z majaczeniem powinno być niefarmakologiczne. Jeśli to możliwe, należy zastosować reorientację pacjenta na jego obecną sytuację i okoliczności, wezwanie członków rodziny i łagodne bodźce, takie jak pokój w pobliżu stanowiska pielęgniarskiego.

Jeśli delirium utrzymuje się po wykluczeniu wszystkich odwracalnych przyczyn, można zastosować środki chemiczne. Haloperidol lub respiradon mogą być korzystne w postępowaniu w przypadku zachowań zagrażających bezpieczeństwu pacjenta. Należy unikać stosowania haloperidolu u pacjentów z wydłużonym odstępem QT lub alergią, w takich okolicznościach można zastąpić go respiradonem. Włączenie pielęgniarek do planów leczenia jest również kluczowe, ponieważ będą one w stanie interweniować, gdy lekarze lub rodzina nie będą dostępni. Należy stosować podejście zespołowe.

Zawał mięśnia sercowego

Postępowanie w przypadku rzeczywistego zawału mięśnia sercowego wykracza poza zakres tego rozdziału. Należy jednak wspomnieć, że u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem zachorowalności i śmiertelności przedoperacyjnej należy przeprowadzić dokładne badanie fizykalne przed i po operacji. U pacjentów z grupy wysokiego ryzyka należy również zlecić wykonanie pooperacyjnego EKG. Kluczem do leczenia pooperacyjnego zawału mięśnia sercowego jest zapobieganie poprzez odpowiedni dobór znieczulenia przez zespół anestezjologiczno-chirurgiczny.

Zarządzanie depresją oddechową

Powikłanie to występuje zwykle u pacjentów z podstawową patologią płucną, najczęściej POChP lub obturacyjnym bezdechem sennym (OSA). Ponownie, przedoperacyjne badania przesiewowe w kierunku tych chorób stanowią najlepsze podejście wraz z prawidłowym zastosowaniem znieczulenia przedoperacyjnego.

Najlepsze jest przeprowadzenie wywiadu i badania fizykalnego wraz z komunikacją. Jednak w przypadku, gdy u pacjenta wystąpi to powikłanie, wstępne strategie postępowania obejmują: utrzymanie ochrony dróg oddechowych i stosowanie beta-agonistów w nebulizatorach, unikanie nadmiernej sedacji za pomocą leków narkotycznych w dawce podstawowej lub w razie potrzeby (należy rozważyć wczesne rozpoznanie i konsultację w zakresie leczenia bólu), stosowanie dodatkowego tlenu lub ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP), a także prawidłowe ułożenie pacjenta w celu zmniejszenia ryzyka aspiracji.

Wszyscy pacjenci, którzy nie są w stanie utrzymać drożności dróg oddechowych w wystarczającym stopniu lub są uważani za ulegających dekompensacji klinicznej, powinni być poddani reintubacji w celu kontroli dróg oddechowych. Oczywiście należy zlecić prześwietlenie klatki piersiowej (CXR), jeśli badanie fizykalne ujawni jakiekolwiek objawy sugerujące zapalenie płuc lub odmę opłucnową.

Gorączka

Jedna z najczęstszych przypadłości występujących w środowisku szpitalnym jest często powodem niepokoju szpitalników. Bardzo powszechne podejście do gorączki nie zawsze jest najrozsądniejsze. Do gorączki pooperacyjnej należy podchodzić podobnie jak do szkolenia w szkole medycznej: „Wiatr, woda, chodzenie, rana, cudowne leki”.

Gorączka pooperacyjna jest niezwykle częsta, występuje nawet u 60% chorych niezależnie od zastosowanego znieczulenia. W 1-3 dobie pooperacyjnej w różnicowaniu należy uwzględnić niedodmę (kontrowersyjne) zapalenie płuc lub zatorowość płucną. UTI, DVT, zakażenia ran, leki itp. opisane w mnemotechnice pięciu W zwykle prezentują gorączkę w 3-7 dobie pooperacyjnej i dlatego wykraczają poza zakres tego artykułu.

Gorączka powinna być początkowo leczona zachowawczo w bezpośrednim okresie pooperacyjnym i należy unikać odruchowego wykonywania posiewów krwi, CXR i badania moczu, chyba że występują objawy ciężkiego zakażenia lub sepsy. Większość przyczyn gorączki w ciągu pierwszych 24 godzin po zabiegu to stany zapalne wtórne do samego zabiegu.

Unikanie pułapek pooperacyjnych – komunikacja

Zarządzanie powikłaniami występującymi po znieczuleniu leży w zakresie praktyki szpitalnej. Jednak jednym z najczęstszych błędów, jakie może popełnić szpitalista, jest brak zrozumienia procedury i wyboru znieczulenia.

Niezbędne jest, aby komunikacja miała miejsce „przed” zabiegiem. Wystarczy zapytać chirurga i anestezjologa, jakie podejście planują wdrożyć. Często wkład ze strony hospitalisty może poprawić wynik operacji lub zmniejszyć powikłania pooperacyjne.

Na przykład omówienie ciężkości OSA u pacjenta może edukować chirurga/anestezjologa, a tym samym wpłynąć na wybór znieczulenia. Każda szpitalna grupa medyczna będzie miała unikalny zestaw okoliczności dotyczących operacji przedoperacyjnego oczyszczania i interakcji z anestezjologami/chirurgami. Konieczne jest jednak, aby istniał wspólny cel.

Celem tym powinna być odpowiednia stratyfikacja ryzyka i przekazanie tej informacji anestezjologowi i/lub chirurgowi. Wstępne podejście do tego procesu powinno rozpocząć się od jego standaryzacji. Niezależnie od tego, czy potrzebny jest codzienny system komunikacji poprzez rundę zespołu wielospecjalistycznego, czy po prostu uzgodnione podejście, zgodnie z którym żaden pacjent nie może trafić na salę operacyjną przed porozumieniem się szpitalnika i anestezjologa, system musi zostać wdrożony. System komunikacji pozwoli na większą satysfakcję wszystkich lekarzy i lepsze wyniki leczenia pacjentów.

Surgical Care Improvement Project measures and hospital medicine

Związek między chirurgiem a hospitalistą podlega ewolucji. Równanie wartości zaczyna się od pomiaru danych. Aby jak najlepiej wykazać wartość współpracy, należy przedyskutować cele specyficzne dla tej relacji lub mierniki jakości.

Choć nie istnieją żadne specyficzne krajowe standardy współpracy, Surgical Care Improvement Project (SCIP) jest podstawowym miernikiem, z którym chirurdzy utożsamiają wysoką wartość.

Docelowymi obszarami współpracy mogą być mierniki UTI/Foley, profilaktyka DVT lub kontrola glikemii. Chociaż żadna z tych metryk nie odnosi się bezpośrednio do powikłań znieczulenia, ważne jest, aby rozpoznać globalne spojrzenie na relację szpitalnik-chirurg i jak najlepiej wykorzystać jej zalety. Określając z chirurgiem wcześniej ustalone cele, można uzyskać jaśniejszy obraz wartości roli szpitalisty w tym procesie.

VI. What’s the evidence?

Apfel, CC, Roewer, N. „Risk assement of postoperative nausea and vomiting”. Int Anesthesiology Clinics. vol. 41. 2003. pp. 13-31.

Fiesher, LA, Beckman, JA. „2007 Guideline on perioperative cardiovascular evaluation and care for the non-cardiac patient”. Journal American College of Cardiology. vol. 50. 2007. pp. 1707-1737.

Michota, F, Frost, S. „The preoperative evaluation. Use the history and physical rather than routine testing”. Cleveland Clinc Journal of Medicine. vol. 17. 2004. pp. 63-70.

Jin, F, Chung, F. „Minimizing perioperative adverse events in the elderly”. British Journal of Anesthesia. vol. 87. 2001. pp. 608-624.

Liu, LL, Wiener-Kronsih, JP. „Problemy anestezji okołooperacyjnej u osób w podeszłym wieku”. Critical Care Clinics. vol. 19. 2003. pp. 641-656.