Postępowanie w zespole hiperosmolarnej hiperglikemii

Traktowanie

FLUIDY

Pacjenci z hiperosmolarnością, którzy mają odpowiednie wydalanie moczu i ciśnienie krwi przy przyjęciu do szpitala, mogą stać się oliguryczni i hipotensyjni po tym, jak insulina obniży ich poziom glukozy (i osmolarność) do 250 do 350 mg na dL (13.9 do 19,4 mmol na L), chyba że jednocześnie uzupełni się całkowitą utratę płynów ustrojowych. Po rozładowaniu glukozurycznego ładunku osmotycznego, wydalanie moczu spada do poziomu oligurycznego, aż do momentu przywrócenia całkowitej wody w organizmie i objętości wewnątrznaczyniowej. Pacjenci ci cierpią na „utajony wstrząs odwodnienia „9 . Stan ten może się ujawnić w wyniku szybkiego wyrównania hiperglikemii insuliną bez odpowiedniego uzupełnienia wolnej wody.

U pacjentów z niekontrolowaną cukrzycą utrata płynów wynosi od 100 do 200 ml na kg. U pacjentów z hiperglikemią hiperosmolarną średnia utrata płynów wynosi około 9 L.8

Obliczenie efektywnej osmolarności może służyć jako wskazówka przy określaniu rodzaju substytucji płynów do zastosowania.4,10 Normalna osmolarność surowicy wynosi 290 ± 5 mOsm na L. Przybliżoną wartość pomiarową można uzyskać w następujący sposób:

W tym równaniu Na+ oznacza poziom sodu w surowicy, K+ oznacza poziom potasu w surowicy, a BUN oznacza poziom azotu mocznikowego we krwi. W niektórych obliczeniach poziom potasu w surowicy jest pomijany.

Ponieważ mocznik jest swobodnie dyfundujący przez błony komórkowe, przyczynia się on w niewielkim stopniu do „efektywnej” osmolarności surowicy dla przestrzeni wewnątrzkomórkowej. To właśnie efektywna osmolarność jest krytyczna w patogenezie stanu hiperosmolarnego i określaniu zawartości osmotycznej roztworów zastępczych.

Należy dokonać rozróżnienia pomiędzy osmolarnością, która jest stężeniem roztworu osmolarnego, a tonicznością, która jest ciśnieniem osmotycznym roztworu. Toniczność lepiej odzwierciedla to, co określa się mianem osmolarności efektywnej11 (tab. 1).4 Początkowe zalecenia dotyczące płynów u pacjentów z niekontrolowaną cukrzycą powinny być izotoniczne do czasu poznania osmolarności efektywnej.

Jeśli osmolarność efektywna przekracza 320 mOsm na L, mamy do czynienia ze znaczną hiperosmolarnością, a wartość ta wyznacza toniczność stosowanego roztworu zastępczego.4,10 Powyżej efektywnej osmolarności 320 mOsm na L można stosować hipotoniczne krystaloidy; poniżej tej wartości preferowane są izotoniczne roztwory elektrolitów.

Objętość i szybkość wymiany płynów zależą od czynności nerek i serca, a także od dowodów hipowolemii. Typowa objętość wymiany wynosi 1500 mL w pierwszej godzinie (15 do 30 mL na kg na godzinę), 1000 mL w drugiej i ewentualnie trzeciej godzinie oraz 500 do 750 mL w czwartej godzinie i ewentualnie później. Dla lekarza kluczem do zarządzania płynami jest czujne monitorowanie i dostosowywanie odpowiedzi w sposób ciągły.

Zastępowanie objętości jest krytyczne w określaniu przeżycia i w korygowaniu hiperosmolarności hiperglikemicznej. W jednym z badań12 u pacjentów z cukrzycową kwasicą ketonową udokumentowano, że samo nawodnienie (bez podawania insuliny) zmniejszyło hiperglikemię, hiperosmolarność, kwasicę i stężenie hormonów kontrregulujących insulinę. Na ogół jednak podaje się również insulinę.

Wytyczne dotyczące wymiany płynów w hiperosmolarności hiperglikemicznej przedstawiono w tabeli 2.4 Ocena kliniczna może nakazywać modyfikację tych zaleceń.

Na wczesnym etapie leczenia zmniejszenie stężenia glukozy w osoczu służy jako wskaźnik adekwatności nawodnienia i przywrócenia perfuzji nerek. Brak spadku stężenia glukozy w osoczu o 75 do 100 mg na dL (4,2 do 5,6 mmol na L) na godzinę zwykle oznacza albo nieodpowiednie podawanie objętości, albo upośledzenie czynności nerek, a nie insulinooporność.4

Lekarz musi być ostrożny w przypadku niekontrolowanej cukrzycy u pacjentów z niewydolnością nerek. U tych pacjentów może wystąpić znaczna hiperglikemia oraz podwyższone stężenie BUN i kreatyniny. Jeśli niewydolność nerek nie zostanie rozpoznana i nie zostanie wdrożona szybka wymiana płynów, prawdopodobnymi konsekwencjami są zastoinowa niewydolność serca i obrzęk płuc.

W przypadku pacjentów z hiperglikemią i niewydolnością nerek podanie insuliny może być wszystkim, co jest konieczne. Insulina zmniejsza podwyższone stężenie potasu w surowicy. Wraz ze spadkiem stężenia glukozy, woda uwolniona z jej osmotycznego uchwytu przemieszcza się z płynu zewnątrzkomórkowego do przestrzeni wewnątrzkomórkowej (płyn wewnątrzkomórkowy), zmniejszając w ten sposób objawy zatoru w krążeniu.

Nagła utrata kontroli cukrzycy w obecności niewydolności nerek może spowodować obrzęk płuc i zagrażającą życiu hiperkaliemię. Oba te stany można odwrócić stosując samą insulinę.4

ELEKTROLITY

Dobór elektrolitów u pacjentów z niekontrolowaną cukrzycą mieści się w następujących zakresach: sód, 7 do 13 mEq na kg; chlorek, 3 do 7 mEq na kg; potas, 5 do 15 mEq na kg; fosforany (jako fosfor), 70 do 140 mmol; wapń, 50 do 100 mEq; i magnez, 50 do 100 mEq.4,13

Chlorek. Różne fizjologiczne roztwory wieloelektrolitowe (np. Plasmalyte, Isolyte, Normosol, mleczny roztwór Ringera) są stosowane zamiast zwykłego roztworu soli2,4 w celu uniknięcia rozwoju hiperchloremii, która jest powszechna, gdy chlorki są podawane w równoważnych ilościach z sodem w leczeniu kwasicy ketonowej14.-16 Roztwory te korygują również „zamaskowaną” kwasicę hiperchloremiczną, która czasami występuje u pacjentów z cukrzycową kwasicą ketonową.14-16

Sód. Utrata sodu występuje z powodu diurezy osmotycznej i braku insuliny, która jest niezbędna do reabsorpcji sodu w kanalikach dystalnych. Ponieważ utrata sodu jest proporcjonalnie mniejsza niż utrata wody, może dojść do hipernatremii. Przy braku insuliny glukoza jest w znacznym stopniu ograniczona do przedziału płynu pozakomórkowego. Osmotyczne działanie glukozy powoduje przepływ wody z płynu wewnątrzkomórkowego do przedziału płynu pozakomórkowego, a w konsekwencji rozcieńczenie pozakomórkowego sodu.

Jedna grupa badaczy17 wykazała, że zmierzone stężenie sodu w surowicy w obecności hiperglikemii może być skorygowane przez dodanie 2.4 mmol na L do zmierzonego stężenia sodu w surowicy za każde 100 mg na dL (5,6 mmol na L), że stężenie glukozy w osoczu przekracza prawidłową wartość 100 mg na dL.

Potas. Całkowite zubożenie organizmu w potas jest regułą w niekontrolowanej cukrzycy i związanych z nią przewlekłych stanach katabolicznych (np. głodzenie, przewlekła, źle kontrolowana cukrzyca), chociaż obecne stężenie potasu w surowicy może być prawidłowe lub wysokie.18,19

Tak jak w przypadku fosforanów i magnezu, stopień całkowitego zubożenia organizmu w potas jest często nierozpoznany lub niedoceniany (z powodu początkowo podwyższonego stężenia w surowicy) do czasu podjęcia korekty podstawowego stanu katabolicznego. W tym czasie, jak potas wraca do swojego miejsca wewnątrzkomórkowego (wraz z magnezem i fosforanem) pod wpływem insuliny i odnowionej syntezy białek, niedobór może stać się chemicznie i, czasami, klinicznie jawne, chyba że suplementy są podawane we wczesnych fazach terapii.

Celem substytucji potasu jest utrzymanie normokaliemii. Całkowity niedobór potasu w organizmie nie może i nie powinien być uzupełniany w sposób ostry. Pełna korekta poziomu potasu wymaga dni do tygodni stałego anabolizmu.

Nawet w obecności niewydolności nerek, wczesne zastąpienie potasu może być wskazane, ponieważ, z wyjątkiem utraty moczu, występują wszystkie inne czynniki, które powodują obniżenie poziomu potasu w surowicy u leczonego pacjenta. Należy zachować ostrożność u pacjentów z nefropatią cukrzycową, u których może wystąpić kwasica kanalików nerkowych związana z hiperaldosteronizmem i hiporeninemią (i wynikająca z tego hiperkaliemia).

Po podaniu insuliny potas przemieszcza się wewnątrzkomórkowo z powodu stymulacji przez insulinę adenozynotrójfosfatazy sodowo-potasowej lub indukowanej insuliną syntezy estrów fosforanowych wewnątrzkomórkowo. Aniony te przyciągają potas do wnętrza komórek.19 Chlorek jest przede wszystkim anionem zewnątrzkomórkowym. Dlatego, aby zastąpić straty wewnątrzkomórkowe, potas powinien być podawany z anionem, który rozprowadza się w płynie wewnątrzkomórkowym (tj. fosforan zamiast chlorku).

Fosforan. Korzyści i zagrożenia związane z uzupełnianiem fosforanów u pacjentów z niekontrolowaną cukrzycą badano głównie u pacjentów z ostrą cukrzycową kwasicą ketonową.18,20,21 U pacjentów, którym nie podawano dodatkowych fosforanów, średni nadir stężenia fosforanów mieścił się jedynie w zakresie umiarkowanej hipofosfatemii.22 Sugeruje się23, że gdy dekompensacja cukrzycy następuje w ciągu dni lub tygodni w połączeniu z przedłużoną diurezą osmotyczną (co jest typowe dla hiperglikemicznych stanów hiperosmolarnych), bardziej prawdopodobne jest wyczerpanie całkowitych zapasów ustrojowych niż w przypadku ostrej choroby (tzn,

Przewlekłe stany kataboliczne, w tym cukrzyca hiperosmolarna, są prawdopodobnie związane z poważniejszym całkowitym ubytkiem fosforanów w organizmie i jego ujawnieniem się podczas leczenia, co pierwotnie odnotowano w zespole ponownego odżywiania.24 Nie jest to zaskakujące, ponieważ fosforan jest dominującym anionem wewnątrzkomórkowym.

Chociaż zastępowanie fosforanów ma fizjologiczny sens, żadne kontrolowane dane nie wykazują, że zmienia to wynik lub przyczynia się do przeżycia u pacjentów z niekontrolowaną cukrzycą, chyba że widoczne jest poważne zmniejszenie stężenia fosforanów w surowicy (tj. do mniej niż 1,0 do 1,5 mEq na L). Jedynym zagrożeniem związanym z podawaniem fosforanów jest sporadyczny rozwój tężyczki hipokalcemicznej opisywanej w cukrzycowej kwasicy ketonowej,22 ale stan ten nie występuje, gdy uzupełnia się magnez.4

Magnez. Aż 40% pacjentów ambulatoryjnych z cukrzycą i 90% pacjentów z niekontrolowaną cukrzycą po 12 godzinach leczenia ma hipomagnezemię.18 Objawy wcześniej przypisywane hipokaliemii i hipofosfatemii mogą być również spowodowane hipomagnezemią. Objawy te obejmują zmiany w EKG, arytmię, osłabienie mięśni, drgawki, stupor, dezorientację i pobudzenie.25

Tak jak w przypadku stężenia potasu w surowicy, stężenie magnezu w surowicy jest niewiarygodnym markerem całkowitych zapasów tego przeważnie wewnątrzkomórkowego kationu w organizmie. Wielu pacjentów ma podwyższone stężenie magnezu w surowicy w chwili zgłoszenia, a hipomagnezemia może nie być widoczna przez wiele godzin. Poziom magnezu w surowicy i zapasy w organizmie są równoległe i odzwierciedlają te dotyczące potasu w hiperosmolarnym zespole hiperglikemicznym. Jeśli nie wyklucza tego niewydolność nerek spowodowana hipermagnezemią, rutynowe podawanie magnezu pacjentom z niekontrolowaną cukrzycą jest bezpieczne i fizjologicznie właściwe.

WITAMINY

Ponieważ wielu pacjentów z cukrzycą i zespołem hiperosmolarnej hiperglikemii spełnia kryteria niedożywienia katabolicznego, są oni narażeni na rozwój zespołu ponownego odżywiania.26 Dlatego rozważne jest podawanie suplementu witamin z grupy B-complex, zwłaszcza tiaminy.4,20

.