Oprócz zaleceń opartych na dowodach, grupa opracowująca wytyczne określiła również punkty najlepszej praktyki klinicznej w oryginalnym dokumencie wytycznych.
Klasyfikacja poziomów dowodów (od 1++ do 4) oraz stopnie zaleceń (A-D) są określone na końcu pola „Główne zalecenia”.
Preconception Care
What Is the Importance of Planning Pregnancy and How Can Outcomes for the Woman and Baby Be Improved?
D – From adolescence, the intentions of women with sickle cell disease (SCD) regarding pregnancy and contraception should be documented at each contact with their sickle care team.
D – Kobiety z SCD powinny być konsultowane przedkoncepcyjnie przez specjalistę w celu uzyskania informacji o tym, jak SCD wpływa na ciążę i jak ciąża wpływa na chorobę sierpowatokrwinkową oraz jak poprawić wyniki dla matki i dziecka. Konsultacja ta powinna obejmować optymalizację postępowania i badania przesiewowe w kierunku uszkodzenia narządów końcowych.
Ocena powikłań choroby przewlekłej powinna obejmować:
- Badanie przesiewowe w kierunku nadciśnienia płucnego za pomocą echokardiografii. Częstość występowania nadciśnienia płucnego jest zwiększona u pacjentów z SCD i wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością. Prędkość fali zwrotnej w niedomykalności trójdzielnej powyżej 2,5 m/s wiąże się z dużym ryzykiem wystąpienia nadciśnienia płucnego. Należy przeprowadzić badania przesiewowe, jeśli nie były one wykonywane w ciągu ostatniego roku.
- Nadciśnienie tętnicze krwi i badanie moczu powinny być wykonane w celu identyfikacji kobiet z nadciśnieniem tętniczym i/lub białkomoczem. Testy czynnościowe nerek i wątroby powinny być wykonywane corocznie w celu identyfikacji nefropatii sierpowatej i/lub zaburzonej czynności wątroby.
- Badanie przesiewowe siatkówki. Retinopatia proliferacyjna jest częsta u pacjentów z SCD, zwłaszcza u pacjentów z chorobą sierpowatej hemoglobiny C (HbSC), i może prowadzić do utraty wzroku. Nie ma randomizowanych dowodów na to, czy należy wykonywać rutynowe badania przesiewowe, czy też należy je wykonywać tylko w przypadku wystąpienia objawów ze strony narządu wzroku, ale zalecamy wykonywanie badań przesiewowych u kobiet w okresie prekoncepcyjnym.
- Badanie przesiewowe w kierunku przeładowania żelazem. U kobiet, którym w przeszłości wielokrotnie przetaczano krew lub które mają wysoki poziom ferrytyny, pomocne w ocenie obciążenia organizmu żelazem może być wykonanie rezonansu magnetycznego serca T2*. Agresywna chelatacja żelaza przed poczęciem jest wskazana u kobiet, które są znacznie obciążone żelazem.
- Screening dla przeciwciał czerwonokrwinkowych. Przeciwciała czerwonokrwinkowe mogą wskazywać na zwiększone ryzyko choroby hemolitycznej noworodka.
Jakie znaczenie mają genetyczne badania przesiewowe i jakie procedury są z nimi związane?
D – Kobiety i mężczyzn z SCD należy zachęcać do określenia statusu hemoglobinopatii u ich partnerów przed zajściem w ciążę. Jeśli zostaną uznani za „parę ryzyka”, zgodnie z wytycznymi National Screening Committee, powinni otrzymać poradę i wskazówki dotyczące opcji reprodukcyjnych.
Jakie jest znaczenie profilaktyki antybiotykowej i szczepień ochronnych?
D – Należy przepisać profilaktykę penicylinową lub jej odpowiednik.
D – Przed zajściem w ciążę należy określić i zaktualizować status szczepień.
Osobom uczulonym na penicylinę należy zalecić erytromycynę.
Kobietom należy podać szczepionkę przeciwko Haemophilus influenza typu b oraz skoniugowaną szczepionkę przeciwko meningokokom typu C w pojedynczej dawce, jeśli nie otrzymały jej w ramach szczepienia podstawowego. Szczepionkę przeciwko pneumokokom (Pneumovax®, Sanofi Pasteur MSD Limited, Maidenhead, Wielka Brytania) należy podawać co 5 lat.
Zalecane jest szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, a stan odporności kobiety powinien być określony przedkoncepcyjnie. Kobietom z SCD należy zalecić coroczne szczepienia przeciwko grypie i świńskiej grypie. Profilaktyka penicylinowa i szczepienia są zwykle monitorowane i podawane w podstawowej opiece zdrowotnej, ale powinny być kontrolowane przez specjalistę hematologa/położnika w czasie ciąży.
Jakie suplementy witaminowe powinny być podawane?
D – Kwas foliowy (5 mg) powinien być podawany raz dziennie zarówno w okresie przedkoncepcyjnym, jak i przez cały okres ciąży.
Jakie leki powinny być sprawdzone w okresie przedkoncepcyjnym?
D – Hydroksykarbamid (hydroksymocznik) powinien być odstawiony co najmniej 3 miesiące przed poczęciem.
D – Inhibitory konwertazy angiotensyny i blokery receptora angiotensyny należy odstawić przed poczęciem.
Opieka przedporodowa
Aspekty ogólne
D – Opieka przedporodowa powinna być zapewniona przez wielodyscyplinarny zespół obejmujący położnika i położną z doświadczeniem w opiece przedporodowej wysokiego ryzyka oraz hematologa zainteresowanego SCD.
D – Kobiety z SCD powinny być poddane przeglądowi medycznemu przez hematologa oraz badaniom przesiewowym w kierunku uszkodzenia narządów końcowych (jeśli nie przeprowadzono ich przedkoncepcyjnie).
D – Kobiety z SCD powinny dążyć do unikania czynników wywołujących kryzy sierpowate, takich jak narażenie na skrajne temperatury, odwodnienie i nadmierny wysiłek fizyczny.
D – Uporczywe wymioty mogą prowadzić do odwodnienia i przełomu sierpowatokrwinkowego, dlatego kobietom należy zalecić wczesne zasięgnięcie porady lekarskiej.
D – Należy zalecić szczepionkę przeciwko grypie, jeśli nie była podawana w poprzednim roku.
Przedporodowe badania przesiewowe w kierunku hemoglobinopatii
D – Jeśli kobieta nie była badana przedkoncepcyjnie, należy jej zaproponować badanie partnera. Jeśli partner jest nosicielem, należy zaoferować odpowiednie poradnictwo na jak najwcześniejszym etapie ciąży – najlepiej do 10 tygodnia ciąży – aby umożliwić diagnostykę w pierwszym trymestrze i przerwanie ciąży, jeśli taki jest wybór kobiety.
Jakie leki należy podawać w czasie ciąży?
D – Jeśli kobieta nie przeszła badania prekoncepcyjnego, należy jej zalecić codzienne przyjmowanie kwasu foliowego i profilaktyczne antybiotyków (jeśli nie są przeciwwskazane). Leki, które nie są bezpieczne w ciąży, należy natychmiast odstawić.
D – Suplementację żelaza należy podawać tylko wtedy, gdy istnieją laboratoryjne dowody niedoboru żelaza.
D – U kobiet z SCD należy rozważyć podawanie aspiryny w małej dawce 75 mg raz na dobę od 12 tygodnia ciąży w celu zmniejszenia ryzyka rozwoju stanu przedrzucawkowego.
D – Kobietom z SCD należy zalecić profilaktyczne podawanie heparyny drobnocząsteczkowej podczas przedporodowych hospitalizacji.
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) powinny być przepisywane tylko pomiędzy 12 a 28 tygodniem ciąży ze względu na obawy dotyczące niekorzystnego wpływu na rozwój płodu.
Jaka dodatkowa opieka powinna być zapewniona podczas wizyty przedporodowej?
D – Wizyty przedporodowe dla kobiet z SCD powinny zapewniać rutynową opiekę przedporodową, jak również opiekę przeznaczoną specjalnie dla kobiet z SCD.
C – Ciśnienie krwi i badanie moczu powinny być wykonywane podczas każdej konsultacji, a badanie moczu na posiew co miesiąc.
Podczas każdej wizyty należy zapewnić możliwość uzyskania informacji i edukacji. Należy przeanalizować warunki mieszkaniowe i zawodowe kobiety oraz zachęcać do interwencji, które mogą zmniejszyć potencjalne prowokowanie ostrych kryzysów (np. poprawa ogrzewania, uwzględnienie częstszych wizyt w szpitalu). W tabeli 2 w oryginalnym dokumencie wytycznych przedstawiono zalecaną częstość i zakres wizyt przedporodowych u kobiet z SCD.
Jaka jest rola transfuzji krwi w czasie ciąży?
A – Nie zaleca się rutynowej profilaktycznej transfuzji krwi w czasie ciąży u kobiet z SCD.
A – Krew powinna być dobierana pod kątem rozszerzonego fenotypu, w tym pełnego oznaczenia typu Rhesus (C, D i E), jak również typu Kell.
Decyzję o zaleceniu transfuzji powinien podjąć doświadczony hematolog i położnik. Wskazania do transfuzji podsumowano w tabeli 3 oryginalnego dokumentu wytycznych.
Jakie jest optymalne postępowanie w ostrym kryzysie bólowym w czasie ciąży?
D – Kobiety z SCD, które źle się czują, powinny w trybie pilnym mieć wykluczoną chorobę sierpowatokrwinkową.
D – Ciężarne kobiety z ostrym kryzysem bólowym powinny być szybko ocenione przez zespół wielodyscyplinarny i należy podać im odpowiednią analgezję. Nie należy stosować petydyny ze względu na związane z nią ryzyko wystąpienia drgawek.
D – Kobiety przyjęte do szpitala z przełomem sierpowatokrwinkowym powinny być pod opieką zespołu wielodyscyplinarnego, w skład którego wchodzą położnicy, położne, hematolodzy i anestezjolodzy.
D – Należy ocenić zapotrzebowanie na płyny i tlen, a w razie potrzeby podać płyny i tlen.
D – Kobietom przyjmowanym do szpitala z ostrym przełomem bólowym należy podawać profilaktykę przeciwzakrzepową.
Jakie są inne ostre powikłania SCD i jak się je leczy?
D – Wszyscy pacjenci, opiekunowie, personel medyczny i pielęgniarski powinni być świadomi innych ostrych powikłań SCD, w tym zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ACS), ostrego udaru mózgu i ostrej niedokrwistości.
D – Każdy szpital powinien mieć opracowany protokół postępowania w przypadku ACS u kobiet w ciąży, w tym stosowania terapii transfuzjologicznej.
Opieka śródporodowa
Jaki jest optymalny czas i sposób porodu?
D – Ciężarnym z SCD, u których płód rozwija się prawidłowo, należy zaproponować planowy poród poprzez indukcję porodu lub planowe cięcie cesarskie, jeśli jest to wskazane, po 38+0 tygodniu ciąży.
D – SCD nie powinna być sama w sobie uważana za przeciwwskazanie do próby porodu pochwowego lub porodu pochwowego po cięciu cesarskim.
D – Krew powinna być dopasowywana krzyżowo do porodu, jeśli obecne są nietypowe przeciwciała (ponieważ może to opóźnić dostępność krwi), w przeciwnym razie wystarczy „zgrupuj i zapisz”.
Jaka jest optymalna opieka i miejsce porodu dla kobiety z SCD?
D – Kobietom z SCD należy doradzać, aby rodziły w szpitalach, które są w stanie poradzić sobie zarówno z powikłaniami SCD, jak i ciążami wysokiego ryzyka.
D – Odpowiedni zespół wielodyscyplinarny (starsza położna, starszy położnik, anestezjolog i hematolog) powinien zostać poinformowany natychmiast po potwierdzeniu porodu.
D – Kobiety powinny być utrzymywane w cieple i otrzymywać odpowiednią ilość płynów podczas porodu.
D – Zaleca się ciągłe śródporodowe elektroniczne monitorowanie tętna płodu ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia zaburzeń płodu, które mogą wymagać porodu operacyjnego.
Podczas porodu, jeśli doustne nawodnienie nie jest tolerowane lub jest niewystarczające, należy podawać płyny dożylnie, korzystając z tabeli bilansu płynów, aby zapobiec przeciążeniu płynami. Dostęp żylny może być trudny, zwłaszcza jeśli pacjentki były wielokrotnie wcześniej przyjmowane do szpitala, w związku z czym należy wcześnie uzyskać przegląd anestezjologiczny/dostęp dożylny. Zapotrzebowanie na tlen jest zwiększone w okresie śródporodowym i w czasie porodu wskazane jest stosowanie pulsoksymetrii w celu wykrycia hipoksji u matki. Należy wykonać analizę gazometryczną krwi tętniczej i rozpocząć tlenoterapię, jeśli saturacja tlenem wynosi 94% lub mniej.
Rutynowa profilaktyka antybiotykowa w czasie porodu nie jest obecnie poparta dowodami, ale należy prowadzić godzinną obserwację parametrów życiowych. Podwyższona temperatura (powyżej 37,5ºC) wymaga zbadania. Klinicysta powinien mieć niski próg do rozpoczęcia antybiotykoterapii o szerokim spektrum działania.
Jaki jest optymalny sposób znieczulenia i anestezji?
D – Kobietom z SCD należy zaproponować ocenę anestezjologiczną w trzecim trymestrze ciąży.
D – Należy unikać stosowania petydyny, ale można stosować inne opiaty.
D – Zaleca się analgezję regionalną w przypadku cięcia cesarskiego.
Opieka poporodowa
What Should Be the Optimum Care Post-Delivery?
D – U kobiet w ciąży, u których dziecko jest obciążone wysokim ryzykiem SCD (tzn, partner jest nosicielem lub jest dotknięty chorobą), należy zaoferować wczesne badania w kierunku SCD. Próbki kapilarne powinny być wysyłane do laboratoriów, które mają doświadczenie w rutynowej analizie SCD w próbkach pobranych od noworodków. Zazwyczaj jest to ośrodek regionalny.
D – Należy utrzymywać saturację krwi matki tlenem powyżej 94% i odpowiednie nawodnienie w oparciu o bilans płynów do czasu wypisu.
D – Należy podawać heparynę drobnocząsteczkową podczas pobytu w szpitalu i 7 dni po wypisie po porodzie pochwowym lub przez okres 6 tygodni po cięciu cesarskim.
Jakie zalecenia antykoncepcyjne powinny otrzymać kobiety po porodzie?
B – Środki antykoncepcyjne zawierające progestagen, takie jak tabletki zawierające wyłącznie progesteron (Cerazette®, Organon Laboratories Ltd, Hoddesdon, Wielka Brytania), środki antykoncepcyjne w zastrzykach (Depo-Provera®, Pfizer Ltd, Nowy Jork, USA) oraz system domaciczny z lewonorgestrelem (Mirena®, Bayer Schering Pharma AG, Berlin, Niemcy) są bezpieczne i skuteczne w SCD.
D – Środki antykoncepcyjne zawierające estrogen powinny być stosowane jako środki drugiego rzutu.
Definicje:
Grades of Recommendations
A – Co najmniej jedna metaanaliza, przegląd systematyczny lub randomizowane badanie kontrolowane ocenione jako 1++ i mające bezpośrednie zastosowanie do populacji docelowej; lub
Przegląd systematyczny randomizowanych badań kontrolowanych lub zbiór dowodów składający się głównie z badań ocenionych jako 1+, mających bezpośrednie zastosowanie do populacji docelowej i wykazujących ogólną spójność wyników
B – Zbiór dowodów obejmujący badania ocenione jako 2++, mające bezpośrednie zastosowanie do populacji docelowej i wykazujące ogólną spójność wyników; lub
Extrapolowane dowody z badań ocenionych na 1++ lub 1+
C – Materiał dowodowy obejmujący badania ocenione na 2+, mające bezpośrednie zastosowanie do populacji docelowej i wykazujące ogólną spójność wyników; lub
Extrapolowane dowody z badań ocenionych na 2++
D – Poziom dowodów 3 lub 4; lub
Extrapolowane dowody z badań ocenionych jako 2+
Good Practice Point – zalecana najlepsza praktyka oparta na doświadczeniu klinicznym grupy opracowującej wytyczne
Classification of Evidence Levels
1++ Metaanalizy wysokiej jakości, przeglądy systematyczne randomizowanych badań kontrolowanych lub randomizowanych badań kontrolowanych o bardzo niskim ryzyku błędu
1+ Dobrze przeprowadzone metaanalizy, przeglądy systematyczne randomizowanych badań kontrolowanych lub randomizowanych badań kontrolowanych o niskim ryzyku błędu
1- Metaanalizy, przeglądy systematyczne randomizowanych badań klinicznych lub randomizowanych badań klinicznych z wysokim ryzykiem błędu
2++ Wysokiej jakości przeglądy systematyczne badań kliniczno-kontrolnych lub kohortowych lub wysokiej jakości badania kliniczno-kontrolne lub kohortowe z bardzo niskim ryzykiem błędu, bias lub chance i wysokim prawdopodobieństwem, że związek jest przyczynowy
2+ Dobrze przeprowadzone badania case-control lub badania kohortowe z niskim ryzykiem confounding, bias lub chance i umiarkowanym prawdopodobieństwem, że związek jest przyczynowy
2- Badania case-control lub badania kohortowe z wysokim ryzykiem confounding, bias lub chance i znacznym ryzykiem, że związek nie jest przyczynowy
3 Badania nieanalityczne, np.g., opisy przypadków, serie przypadków
4 Opinie ekspertów