Postępowanie gabinetowe w przypadku torbieli i ropni gruczołu Bartholina

Zarządzanie torbielami gruczołu Bartholina

Normalnie, gruczoł Bartholina nie może być wyczuwalny palpacyjnie. Torbiele gruczołu Bartholina powstają w wyniku torbielowatego poszerzenia przewodu po zablokowaniu otworu przewodu. Mają one zazwyczaj wielkość od 1 do 3 cm i są zwykle bezobjawowe. Pacjentka może zauważyć wybrzuszenie w wargach sromowych większych lub torbiel może zostać wykryta podczas rutynowego badania ginekologicznego. W przypadku wystąpienia objawów pacjentka może zgłaszać ból sromu, dyspareunię, niezdolność do uprawiania sportu oraz ból podczas chodzenia lub siedzenia. Torbiele gruczołu Bartholina mają tendencję do powolnego wzrostu. Ponieważ niezainfekowane torbiele są zwykle jałowe, rutynowa antybiotykoterapia nie jest konieczna.1

Bezobjawowe torbiele gruczołu Bartholina u pacjentek poniżej 40 roku życia mogą nie wymagać leczenia. Jak omówiono poniżej, niektórzy klinicyści zalecają wycięcie wszystkich torbieli gruczołu Bartholina u pacjentów w wieku powyżej 40 lat ze względu na możliwość wystąpienia raka.1 Dostępne są różne opcje leczenia, jeśli torbiel powoduje problemy kosmetyczne lub uciążliwe objawy. Jeśli u pacjentki torbiel gruczołu Bartholina pęknie samoistnie, może ona potrzebować jedynie gorących kąpieli sitz.

Okresowo, zastosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania jest wskazane, jeśli dojdzie do wtórnego zakażenia. O prostym wyłuszczeniu i drenażu torbieli gruczołu Bartholina wspomina się tutaj tylko po to, aby zniechęcić do jego rutynowego stosowania. Jeden z autorów3 podał 85-procentowy odsetek wyleczeń przy zastosowaniu aspiracji torbieli lub ropnia u 34 pacjentów po wysłaniu aspiratu na posiew. Stwierdziliśmy jednak, że wiele torbieli i większość ropni nawraca, jeśli są leczone tylko przez aspirację. Często spotykamy się z pacjentami, którzy są kierowani do nas, ponieważ wielokrotne zabiegi nacinania i drenażu okazały się nieskuteczne. Ostateczne metody leczenia obejmują założenie cewnika Worda, marsupializację torbieli, wykonanie procedury „okienkowej”, zastosowanie lasera dwutlenkowo-węglowego, podanie azotanu srebra do jamy torbieli lub wycięcie całej torbieli.

Cewnik Worda

Założenie cewnika Worda (ryc. 1) jest prostą procedurą, którą można zastosować w leczeniu objawowej torbieli gruczołu Bartholina.4 (Cewnik jest dostępny w firmie Rusch Corporation, 2450 Meadowbrook Pkwy, Duluth, GA 30096; telefon: 800-553-5214.)

Po znieczuleniu miejscowym i sterylnym przygotowaniu za pomocą powidonu-jodyny lub podobnego roztworu, skalpel nr. 11 wykonuje się nacięcie kłute o głębokości od 1,0 do 1,5 cm w torbieli, najlepiej wewnątrz lub, jeśli to konieczne, na zewnątrz pierścienia błony dziewiczej (ryc. 2). Rana kłuta nie powinna być jednak wykonana na zewnątrz wargi sromowej, ponieważ może powstać trwała przetoka. Wprowadza się hemostat lub podobny instrument w celu rozbicia wszelkich lokacji, a następnie zakłada się cewnik Worda. Cewnik Worda to mały, gumowy cewnik z nadmuchiwaną końcówką w kształcie balonika, który wprowadza się do rany kłutej po uprzednim odsączeniu zawartości torbieli. Końcówka jest nadmuchiwana wodą lub żelem nawilżającym, a wolny koniec cewnika jest wprowadzany do pochwy (Rycina 3). (Użycie wody lub żelu zamiast powietrza zapobiegnie przedwczesnej deflacji balonu.)

Zauważyliśmy, że umieszczenie 18- lub 20-igłowej igły w samouszczelniającym się porcie iniekcyjnym cewnika przed wprowadzeniem cewnika do nacięcia zmniejsza prawdopodobieństwo przypadkowego zakłucia igłą. Cewnik pozostawia się na miejscu przez okres do czterech tygodni, aby umożliwić całkowitą epitelializację nowego przewodu. Pacjentka proszona jest o odpoczynek w miednicy do czasu usunięcia cewnika i zaleca się jej powstrzymanie się od stosunków płciowych. Cewnik usuwa się przez opróżnienie balonika, a z czasem powstały otwór zmniejsza swój rozmiar i staje się niezauważalny.

Marsupializacja

Zabieg marsupializacji można wykonać, jeśli torbiel nawraca pomimo leczenia cewnikiem Worda lub jeśli lekarz preferuje go jako technikę pierwszego rzutu.5,6 Marsupializacja jest stosunkowo prostym zabiegiem, który można wykonać w gabinecie, na oddziale ratunkowym lub ambulatoryjnym bloku operacyjnym w ciągu około 15 minut, z zastosowaniem znieczulenia miejscowego. Po sterylnym przygotowaniu torbieli i jej otoczenia, za pomocą skalpela nr. 11 do wykonania pionowego eliptycznego nacięcia tuż wewnątrz lub na zewnątrz pierścienia błony dziewiczej (Rycina 4, po lewej), ale nie na wardze sromowej górnej. Nacięcie powinno mieć wymiary około 1,5 × 1,0 cm i powinno być wystarczająco głębokie, aby objąć zarówno skórę przedsionka, jak i leżącą u jego podłoża ścianę torbieli (Rycina 4, po prawej). Należy usunąć owalny klin skóry sromu i leżącą u jego podłoża ścianę torbieli. Torbiel lub ropień zostanie odprowadzony. Jeśli to konieczne, należy przerwać zakładanie szwów; ściana torbieli jest przyszywana do przylegającej skóry przedsionka za pomocą przerywanych szwów wchłanialnych 3-0 lub 4-0 o opóźnionym wchłanianiu, zakładanych na małą igłę (rysunek 5). Do hemostazy brzegu skóry można użyć pałeczek z azotanem srebra lub bezpośredniego ucisku. Nowy przewód z czasem powoli się obkurcza i ulega epitelializacji, tworząc nowy otwór kanału. Częstość nawrotów po marsupializacji wynosi około 10 procent.1 Narzędzia stosowane w procedurach marsupializacji i cewnikowania Worda wymieniono w Tabeli 2.

Inne techniki

Odmianą klasycznej procedury marsupializacji jest „operacja okienkowa”.” W jednej serii,7 klinicyści leczyli 47 pacjentów z torbielami Bartholina lub ropniami, wykonując nacięcie o podobnej lokalizacji, ale większe niż nacięcie marsupializacyjne, co spowodowało usunięcie stosunkowo dużego, owalnego fragmentu ściany torbieli. Ścianę torbieli przyszywano do skóry przedsionka za pomocą przerywanego katgutu chromowego 2-0 w sposób podobny do zabiegu marsupializacji. Nie odnotowano niepowodzeń ani powikłań zabiegu. Autorzy przypuszczali, że większy otwór zapobiega okluzji nowo utworzonego otworu, co może czynić operację okienkową bardziej korzystną niż procedura marsupializacji.

Inne techniki obejmują nacięcie ropni gruczołu Bartholina, a następnie wyłyżeczkowanie jamy ropnia,8 zastosowanie azotanu srebra do torbieli lub jamy ropnia9,10 oraz użycie lasera dwutlenkowo-węglowego.11. Jeden z zespołów porównał wycięcie z zastosowaniem azotanu srebra w leczeniu ropni i torbieli gruczołu Bartholina i doszedł do wniosku, że azotan srebra jest równie skuteczny jak wycięcie.9 Cenne byłoby porównanie zastosowania azotanu srebra z opcją leczenia mniej bolesną niż wycięcie, taką jak marsupializacja lub założenie cewnika Worda. Laser dwutlenkowo-węglowy jest również skuteczną metodą leczenia torbieli gruczołu Bartholina lub ropni.11 Uważamy jednak, że laser zwykle nie ma przewagi nad mniej kosztownymi i mniej trudnymi technicznie procedurami opisanymi powyżej.

Wycięcie

Cysta, która nawracała kilkakrotnie pomimo leczenia gabinetowego, może wymagać wycięcia. Wycięcie torbieli gruczołu Bartholina jest zabiegiem chirurgicznym wykonywanym w warunkach ambulatoryjnych, który prawdopodobnie powinien być przeprowadzony na bloku operacyjnym ze względu na możliwość obfitego krwawienia z leżących u jego podłoża splotów żylnych (bańki przedsionka). Zabieg ten jest zwykle wykonywany w znieczuleniu przewodowym lub ogólnym i może powodować krwotok śródoperacyjny, tworzenie się krwiaków, wtórne zakażenie i dyspareunię z powodu tworzenia się tkanki bliznowatej. Dlatego pacjentki z nawracającymi torbielami gruczołu Bartholina, które wymagają wycięcia, powinny być kierowane do ginekologa lub innego lekarza doświadczonego w tej procedurze.

Opisane procedury są bezpieczne i skuteczne; mogą jednak wystąpić powikłania. Zgłaszano wstrząs septyczny po drenażu ropnia gruczołu Bartholina.12 Inne potencjalne powikłania to nadmierne krwawienie, zapalenie tkanki łącznej i dyspareunia.

.