Discussion
Opisujemy zespół kliniczny zapalenia węzłów chłonnych szyjnych wywołany przez Candida albicans i następczą rozsianą kandydozę u dwóch pacjentów poddanych chemioterapii z powodu AML. Istotne cechy tego przypadku to niedawna historia głębokiej neutropenii po leczeniu z powodu nowotworu hematologicznego, szybka progresja obrzęku szyi i stwierdzenie rozsiewu trzewnego przy braku udokumentowanej fungemii. Chociaż nie można wykluczyć mieszanej infekcji z udziałem organizmów grzybiczych i piogennych, mimo wielokrotnych diagnostycznych aspiracji/biopsji wyizolowano jedynie Candida albicans, nie wyizolowano natomiast bakterii. Odnotowany brak fungemii odpowiada prezentacji kandydozy wątroby.
Zapalenie węzłów chłonnych szyjnych przypisywane Candida albicans u pacjenta z białaczką zostało po raz pierwszy zgłoszone w 1979 roku przez Epsteina i Tuazona.4 Chociaż u tego pacjenta nie wykryto dowodów rozsiewu, technologia badawcza była ograniczona. W 1985 roku Shenep i wsp. opublikowali serię przypadków trzech pacjentów pediatrycznych z białaczką, u których po zapaleniu błony śluzowej pojawiły się grzybicze węzły chłonne szyjne.5 We wszystkich opisanych przypadkach posiewy z aspiratu węzła chłonnego ujawniły Candida albicans. Dalsze badania z powodu utrzymującej się gorączki za pomocą tomografii komputerowej wykazały zmiany charakterystyczne dla kandydozy trzewnej (śledziony, wątroby i płuc). Autorzy zwracają uwagę, że pojawienie się zapalenia węzłów chłonnych szyjnych po neutropenii i zapaleniu błon śluzowych powinno zaalarmować lekarza o „możliwości wystąpienia grzybic układowych, potencjalnie obejmujących narządy głębokie.” Chao i wsp. (1995) opisują jednego dorosłego pacjenta z białaczką, u którego wystąpiło powiększenie węzłów chłonnych pachwinowych i utrzymująca się gorączka. Po wielokrotnych biopsjach ostatecznie wyizolowano Candida tropicalis ze śledziony i węzła chłonnego kończyny dolnej.6
Diagnozowanie rozsianej kandydozy ma krytyczne znaczenie w przypadku gospodarzy z obniżoną odpornością. W niektórych badaniach śmiertelność z powodu Candida sięga 48%, a opóźnienie rozpoczęcia odpowiedniego leczenia o 24 do 48 godzin znacznie ją zwiększa.7 Szybkie rozpoznanie inwazyjnej kandydozy u pacjentów z ostrą białaczką jest utrudnione ze względu na niską wydajność diagnostyczną próbek klinicznych, trudności w uzyskaniu próbek diagnostycznych z narządów dotkniętych chorobą, niespecyficzny obraz kliniczny i opóźnienie w rozwoju charakterystycznych zmian guzkowych w badaniach obrazowych. Trudności te zostały przynajmniej częściowo złagodzone przez zastosowanie 1,3-β-d-glukanu; jednak czułość tego testu dla potwierdzonego lub prawdopodobnego inwazyjnego zakażenia grzybiczego wynosi 0,63 (95% przedział ufności , 0,44-0,79), a dodatnia wartość predykcyjna 0,79 (95% CI, 0,57-0,92).8 Podobne wyniki zostały przedstawione przez Koo i wsp.9; jednakże ich badanie podkreśliło trudności w interpretacji testu w obecności dożylnych immunoglobulin, albumin, jak również hemodializy z użyciem błon celulozowych, ponieważ mogą one prowadzić do fałszywie pozytywnych wyników. Na przykład, pacjent A miał granicznie dodatni wynik 1,3-β-d-glukanu jeden dzień po podaniu albuminy, co utrudniało interpretację tego testu. Ponadto czułość u pacjentów z nowotworami układu krwiotwórczego 0,51 (95% CI 0,36-0,66) lub po przeszczepieniu krwiotwórczych komórek macierzystych 0,43 (CI 0,18-0,71) była niższa niż w innych podgrupach.
PCR pojawił się jako możliwa strategia diagnostyczna uzupełniająca rutynowe posiewy w zakażeniach grzybiczych. McMullan i wsp. oceniali zastosowanie PCR w czasie rzeczywistym Taqman do wykrywania medycznie ważnych gatunków Candida w próbkach surowicy w prospektywnym badaniu dorosłych bez neutropenii na jednym oddziale intensywnej terapii.10 Pięćset dwadzieścia siedem próbek uzyskano od 157 pacjentów, 23 uczestników zostało zakwalifikowanych jako mających potwierdzone zakażenie Candida w czasie pobierania próbek. Jeśli wykluczono pojedynczy epizod kandydemii wywołanej przez Candida famata, szacowana czułość kliniczna, swoistość oraz dodatnie i ujemne wartości predykcyjne testów w badaniu wynosiły odpowiednio 90,9%, 100%, 100% i 99,8%. Chociaż wyniki te są zachęcające, istnieją pytania dotyczące możliwości zastosowania PCR w czasie rzeczywistym w warunkach klinicznych. U naszego pacjenta zastosowaliśmy PCR w inny sposób: identyfikacja drożdży znalezionych w badaniu cytologicznym. Ten test, wraz z niskim progiem klinicznym dla badania w kierunku rozsiewu Candida w obecności zapalenia węzłów chłonnych u pacjentów z ostrą białaczką, może prowadzić do wcześniejszego rozpoznania i poprawy wyników klinicznych u tych pacjentów.