DISCUSSION
Urazy ścięgna strefy I są stosunkowo częstymi urazami obejmującymi ścięgno mięśnia zginacza głębokiego (flexor digitorum profundus, FDP) od jego przyczepu na podstawie paliczka dystalnego do przyczepu zginacza powierzchownego (flexor digitorum superficialis) na podstawie paliczka środkowego.1 Pacjenci zgłaszają się albo w momencie urazu, albo częściej w późniejszym okresie po urazie z powodu postępującej utraty funkcji. Urazy ścięgien strefy I mogą być otwarte z podziałem ścięgna zginacza1 lub zamknięte z pęknięciem awulsyjnym lub bez niego. Urazy zamknięte są zazwyczaj wynikiem wymuszonego rozciągnięcia aktywnie zginającego się stawu DIPJ i dlatego są często spotykane w przypadku urazów doznanych podczas uprawiania sportu, np. gdy sportowiec chwyta koszulkę przeciwnika.2 Z tego powodu takie urazy są również określane mianem „palca od koszulki”. Mechanizm otwartych urazów ścięgien różni się od mechanizmu urazów zamkniętych i nie jest tutaj omawiany. Leddy i Packer2 sklasyfikowali zamknięte urazy ścięgna zginacza strefy I w 3 kategoriach:
-
Bez fragmentu kostnego, zerwanie obu vinculae i retrakcja ścięgna do wnętrza dłoni;
-
Mały fragment, z proksymalnym końcem ścięgna przytrzymywanym przez długi vinculum na poziomie PIPJ; oraz
-
Duży fragment kostny uchwycony na bloczku A4 i oba vinculae nienaruszone.
Smith3 zaproponował rozszerzenie tego systemu klasyfikacji o:
-
Wewnątrzstawowe złamanie paliczka dystalnego połączone z awulsją ścięgna FDP z awulsyjnego fragmentu.
Opisano różne techniki naprawy uszkodzeń ścięgna zginacza strefy I. Jeśli jest wystarczająca ilość ścięgna dystalnego, można wykonać pierwotną naprawę ścięgna przy użyciu konwencjonalnych technik, takich jak zmodyfikowana technika Kesslera.1 Jeśli nie ma wystarczającej ilości ścięgna dystalnego do pierwotnej naprawy ścięgna lub w przypadku urazów awulsyjnych FDP, ścięgno FDP musi być ponownie przyłączone do paliczka dystalnego. W literaturze opisano różne techniki ponownego przyczepienia ścięgna, takie jak użycie kotwicy kostnej, techniki wyciągania guzika,4 lub techniki mocowania śródszpikowego.5
Ogólne powikłania po naprawach ścięgna zginacza strefy I obejmują zakażenie, bliznę, sztywność i zmniejszony zakres ruchu (ROM) z powodu przykurczów lub zrostów stawowych, uszkodzenie innych struktur, takich jak nerwy i naczynia, zerwanie naprawy i złożony regionalny zespół bólowy. Techniki ponownego przyłączenia ścięgna z użyciem kotwic kostnych wiążą się z dodatkowym ryzykiem wystąpienia reakcji na ciało obce, ekstruzji materiału obcego lub oderwania kotwicy kostnej.5 Techniki wyciągania guzików, które są obecnie rzadko stosowane, mogą prowadzić do zakażenia z powodu odsłonięcia materiału szewnego i mogą powodować uszkodzenie macierzy germinalnej z następczym wpływem na wzrost paznokcia.4
Terapia ręki po zabiegach naprawczych ścięgna zginacza polega na zachowaniu równowagi pomiędzy umożliwieniem gojenia się ścięgna a zapobieganiem tworzeniu się zrostów, które mogą upośledzać pooperacyjny ROM. Schemat rehabilitacji ręki można podzielić na mobilizacje opóźnione, które są obecnie rzadko stosowane ze względu na dużą częstość występowania zrostów, oraz wczesne mobilizacje bierne lub wczesne mobilizacje czynne. Protokół Kleinerta obejmuje ćwiczenia czynnego wyprostu i biernego zgięcia z wykorzystaniem oporu elastycznych taśm.6 Protokoły kontrolowanego ruchu czynnego wykorzystują nadzorowane wczesne ćwiczenia czynnego zgięcia i wyprostu7 i wykazano, że przynoszą one lepsze wyniki niż schematy wczesnej biernej mobilizacji.8
Urazy ścięgna zginacza w strefie I są stosunkowo częste, a ich leczenie może stanowić wyzwanie, zwłaszcza jeśli wymagają ponownego połączenia ścięgna z paliczkiem dystalnym. Pooperacyjna fizjoterapia z wczesnymi schematami mobilizacji jest kluczowa dla osiągnięcia jak najlepszego wyniku funkcjonalnego.8