Dyskusja
Pod koniec 2014 roku amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) po raz pierwszy zatwierdziła zasadę etykietowania w ciąży i laktacji (Pregnancy and Lactation Labeling Rule, PLLR) jako zamiennik dla literowych kategorii ciążowych, które były stosowane historycznie. Począwszy od czerwca 2015 roku, historyczne kategorie literowe przypisane do każdego leku zostały porzucone na rzecz bardziej kompletnych analiz ryzyka i korzyści każdego nowo zatwierdzonego leku. W ramach nowego systemu, każde zalecenie zawiera streszczenie istniejących danych w okresie ciąży i laktacji. To streszczenie może wyjaśniać, czy działania niepożądane były obserwowane podczas badań na zwierzętach lub w przypadkach u ludzi, czy dany lek przechodzi przez łożysko lub jest wydzielany do mleka matki, lub czy istnieje rejestr ciąż dla danego leku. Dla celów niniejszego przeglądu i dla ułatwienia komunikacji można odwoływać się do starych kategorii. W obliczu indywidualnej, opartej na pacjencie decyzji, zgadzamy się z zaleceniem FDA, aby przejść do bardziej zniuansowanej dyskusji na temat korzyści i zagrożeń związanych z danym lekiem.
Traktowanie trądziku o nasileniu od łagodnego do umiarkowanego zazwyczaj rozpoczyna się od miejscowych antybiotyków. Miejscowe klindamycyna i erytromycyna zostały sklasyfikowane jako leczenie kategorii B i długo były dwoma z najczęstszych środków pierwszego rzutu w leczeniu pacjentów z trądzikiem. Nadtlenek benzoilu ma silne właściwości keratolityczne, komedolityczne i przeciwbakteryjne i chociaż jest sklasyfikowany jako kategoria C, ryzyko wad wrodzonych jest teoretycznie niewielkie, a większość ekspertów zgadza się co do jego bezpieczeństwa w czasie ciąży (Chien i in., 2016, Pugashetti i Shinkai, 2013). Badania wykazały, że połączenie nadtlenku benzoilu i klindamycyny jest lepsze niż każdy przypadek z osobna i może zmniejszać ryzyko antybiotykooporności (Lookingbill i wsp., 1997). Należy zauważyć, że u pacjentów leczonych miejscowo klindamycyną obserwowano rzadkie doniesienia o Clostridium difficile (Milstone, 1981, Parry, 1986), chociaż nie jest jasne, czy ma to rzeczywiste znaczenie kliniczne (Siegle i in., 1986).
Bakteriostatyczny kwas azelainowy wywiera szerokie działanie przeciwdrobnoustrojowe poprzez nieznany mechanizm i ma dobrze udokumentowany profil bezpieczeństwa w czasie ciąży (Graupe i in., 1996). Kwas azelainowy wykazuje korzyści w leczeniu pacjentów z trądzikiem pospolitym, trądzikiem różowatym i okołoustnym zapaleniem skóry, a zatem jest doskonałą opcją dla pacjentów z nakładającymi się objawami klinicznymi lub nieprecyzyjną prezentacją.
Ponieważ ogólnoustrojowe leki retinoidowe są bezwzględnie przeciwwskazane w czasie ciąży, niektórzy badacze ekstrapolowali tę ostrożność również na miejscowe leki retinoidowe. Badania na zwierzętach wykazały niejednoznaczną teratogenność z supratherapeutycznymi dawkami miejscowej tretinoiny (Vahlquist, 2007), ale brak takiego potencjalnego ryzyka z adapalenem (FDA, 2016). Pomimo tego badania pokazują, że ogólnoustrojowe wchłanianie większości leków retinoidowych stosowanych miejscowo jest niskie (Wolverton, 2012). Chociaż istnieją opisy przypadków wad rozwojowych uszu, oczu i ośrodkowego układu nerwowego, które występują po stosowaniu miejscowym retinoidów (Autret et al., 1997, Camera i Pregliasco, 1992, Lipson, 1993, Selcen et al., 2000), kilka późniejszych badań nie wykazało zwiększonego ryzyka dla narażonych płodów (Jick et al., 1993, Loureiro et al., 2005, Panchaud et al., 2012). Biorąc pod uwagę te rozbieżne wyniki, rutynowe stosowanie miejscowych leków retinoidowych w czasie ciąży nie może być obecnie zalecane. Należy również wspomnieć, że w przeciwieństwie do tretynoiny i adapalenu, tazaroten został historycznie zaklasyfikowany do kategorii X. Pomimo niskiego wchłaniania ogólnoustrojowego wynoszącego 6% (Panchaud i wsp., 2012), eksperci są zgodni co do całkowitego unikania jego stosowania w czasie ciąży w tym momencie (Leachman i Reed, 2006, Wolverton, 2012).
Sulfacetamid sodu hamuje bakteryjną syntazę dihydropteroatu, a następnie zmniejsza tworzenie kwasu foliowego. Pomimo tego nie odnotowano żadnych doniesień o wadach wrodzonych związanych z sulfacetamidem, a leczenie skojarzone sulfacetamidem i siarką nie jest przeciwwskazane w czasie ciąży (Leachman i Reed, 2006). Historycznie, sulfacetamid był klasyfikowany jako lek kategorii C (Wolverton, 2012). Kwas salicylowy jest silnym środkiem keratolitycznym o łagodnym działaniu komedolitycznym. Chociaż kwas salicylowy rzadko wykazywał toksyczność ogólnoustrojową, gdy był stosowany na szerokie połacie erytrodermicznej lub zranionej skóry, jest uważany za bezpieczny, gdy jest stosowany w ograniczonym zakresie przez krótkie okresy czasu (Murase i in., 2014). Dapson stosowany miejscowo jest stosunkowo nowy i nie posiada dziesięcioleci danych potwierdzających bezpieczeństwo w porównaniu z innymi środkami stosowanymi miejscowo. Nie istnieje wyraźny związek z wadami wrodzonymi, ale jego stosowanie jest zalecane tylko wtedy, gdy korzyści wyraźnie przewyższają ryzyko (Chien et al., 2016).
Wnikliwe dyskusje między dermatologami a pacjentem muszą nakreślić wpływ trądziku na funkcjonowanie psychospołeczne pacjenta. Ogólnie rzecz biorąc, trądzik o nasileniu łagodnym do umiarkowanego najlepiej jest leczyć środkami miejscowymi w czasie ciąży. Jednak biorąc pod uwagę wpływ, jaki ciężki trądzik może mieć na status psychospołeczny danej osoby (Halvorsen i in., 2011, Tasoula i in., 2012), niewłaściwe byłoby odrzucenie leczenia doustnego bez dokładnego rozważenia. Spośród doustnych antybiotyków, beta-laktamy są powszechnie uważane za leki pierwszego rzutu. Penicyliny i cefalosporyny są kompatybilne z ciążą i wykazują skuteczność w leczeniu trądziku (Czeizel et al., 2001b, Fenner et al., 2008). Amoksycylina jest aminopenicyliną i wykazuje dobrą skuteczność w leczeniu pacjentów z trądzikiem (Turowski i James, 2007). Chociaż niektóre doniesienia wskazują na zwiększone ryzyko rozszczepu wargi i podniebienia po ekspozycji w trzecim trymestrze ciąży (Lin et al., 2012), amoksycylina była często stosowana w czasie ciąży w różnych schorzeniach, a większość badań potwierdza jej bezpieczeństwo (Czeizel et al., 2001a, Jepsen et al., 2003). Amoksycylina była historycznie klasyfikowana jako lek kategorii B w ciąży.
W przypadku niepowodzenia beta-laktamów makrolidy są ogólnie zalecane jako następna wskazana klasa antybiotyków (Czeizel i wsp., 1999, Lin i wsp., 2013). Baza erytromycyny lub etylobursztynian erytromycyny jest zalecany zamiast estolanu erytromycyny ze względu na nieistotne ryzyko hepatotoksyczności u matki (Czeizel i in., 1999). Badania wskazują, że azytromycyna jest skutecznie kompatybilna również z ciążą (Fernandez-Obregon, 2000, Sarkar et al., 2006).
Tetracykliny, powszechnie stosowane w populacji ogólnej, są przeciwwskazane po 15 tygodniu ciąży ze względu na odkładanie się w zębach i kościach płodu z następowymi wadami rozwojowymi (Murase et al., 2014). Stosowanie trimetoprimu w pierwszym trymestrze wiązało się ze zwiększonym ryzykiem spontanicznej aborcji (Andersen et al., 2012). Chociaż leczenie jest skuteczne w przypadku trądziku (Turowski i James, 2007), ogólnie zaleca się unikanie leczenia trimetoprimem-sulfametoksazolem i tetracyklinami w czasie ciąży, chyba że korzyści wyraźnie przeważają nad ryzykiem. Fluorochinolony były związane z tendinopatią w badaniach na zwierzętach i in vitro, jak również za pośrednictwem baz danych dotyczących samodzielnego zgłaszania zdarzeń niepożądanych (Bidell i Lodise, 2016). Chociaż nie ustalono jednoznacznego ryzyka dla płodu, ilości fluorochinolonów przekraczają łożysko (Polachek et al., 2005). Biorąc pod uwagę chondrotoksyczność w badaniach na zwierzętach (von Keutz et al., 2004), unikanie w czasie ciąży jest zalecane przez większość ekspertów ze względu na teoretyczne ryzyko uszkodzenia chrząstki płodu i względną łagodność trądziku.
Okulistyczny metronidazol jest rzadko stosowany w leczeniu niepowikłanego trądziku pospolitego, ale jest stosowany jako powszechne leczenie okołoustnego zapalenia skóry. Metronidazol ma doskonałe wyniki w zakresie bezpieczeństwa stosowania w czasie ciąży i jest często stosowany jako lek z wyboru w leczeniu kilku powszechnych infekcji niedermatologicznych w czasie ciąży (Koss i in., 2012, Sheehy i in., 2015). W konfrontacji z pacjentem, który jest oporny na standardowe doustne leki antybiotykowe, nasz przypadek pokazuje, że wybór doustnego metronidazolu może być bezpiecznym i rozsądnym następnym krokiem.
Oralne leki retinoidowe mają wyraźny związek przyczynowy z wadami wrodzonymi i są bezwzględnie przeciwwskazane w czasie ciąży (Ceviz i wsp., 2000, Rappaport i Knapp, 1989). Spironolakton jest powszechnie stosowany w leczeniu trądziku dorosłych ze względu na jego działanie antyandrogenne. Leczenie jest przeciwwskazane w czasie ciąży ze względu na ryzyko feminizacji płodu męskiego (Rathnayake i Sinclair, 2010).
Oralny prednizon może być związany z przypadkami rozszczepu podniebienia (Park-Wyllie i wsp., 2000), a stosowanie dużych dawek powinno być na ogół uzgadniane z położnikiem. U naszej pacjentki wystąpił rzadki przypadek ciężkiego trądziku zatorowo-zakrzepowego, który miał istotny wpływ na jej codzienne życie. W trądziku, który jest oporny na wiele metod, prednizon może być stosowany w małych do umiarkowanych dawkach w kontrolowanych kursach. Jednakże istnieją bezpieczniejsze alternatywy i nie zalecamy rutynowego stosowania leków kortykosteroidowych w czasie ciąży, chyba że korzyści wyraźnie przeważają nad ryzykiem.
W opornych przypadkach można rozważyć alternatywne metody leczenia. Fototerapia wąskim pasmem ultrafioletu B (NB-UVB) ma właściwości przeciwzapalne, które okazały się skuteczne w leczeniu trądziku w czasie ciąży (Zeichner, 2011). Chociaż ogólnie uważa się, że fototerapia NB-UVB jest bardzo bezpieczna w czasie ciąży, badania wykazały spadek poziomu folianów w surowicy po zastosowaniu zaledwie 18 sesji NB-UVB (El-Saie et al., 2011). Krótkotrwałe leczenie podczas ciąży jest prawdopodobnie bezpieczne, a największe ryzyko związane z niedoborem folianów występuje we wczesnych etapach ciąży. Mimo to eksperci zalecają ostrożność u pacjentek z wcześniejszą historią leczenia UVB i rozsądne może być mierzenie poziomu folianów w surowicy u pacjentek starających się o poczęcie lub we wczesnych stadiach ciąży (Pugashetti i Shinkai, 2013). Lasery wykorzystujące barwnik pulsacyjny (Seaton i in., 2003), fosforan tytanu potasu (Baugh i Kucaba, 2006) oraz granat aluminiowy z domieszką neodymu (Jung i in., 2012) wykazały swoją skuteczność w leczeniu trądziku w populacji ogólnej. Płytka głębokość penetracji koncepcyjnie stanowi niewielkie ryzyko dla płodu, ale skutki bolesnego bodźca w późnych stadiach ciąży są niejasne. Chociaż lasery te mają doskonały ogólny profil bezpieczeństwa w populacji ogólnej, rzeczywiste doniesienia o ich stosowaniu w czasie ciąży są ograniczone i utrudniają ustalenie jasnych wytycznych dotyczących bezpieczeństwa (Powell i in., 1994).
.