Dyskusja
Główne wyniki tego badania nie potwierdzają ogólnego założenia, że mniej inwazyjna technika biopsji mięśnia powoduje również mniejszy ból śródoperacyjny. Kiedy wartości NRS zostały pogrupowane na kategorie łagodne, umiarkowane i ciężkie, obie techniki biopsji powodowały równoważną percepcję bólu (Rycina 2A). Gdy do oceny bólu użyto surowych wartości NRS, okazało się, że NB była istotnie bardziej bolesna niż procedura OB (Rycina 1A). Niemniej jednak analiza Blanda-Altmana wykazała, że większość pacjentów określiła różnicę w odczuwaniu bólu jako równą lub mniejszą niż 2 punkty NRS (Rycina 1B), co z klinicznego punktu widzenia można interpretować jako wartość poniżej punktu odcięcia dla wyraźnej różnicy.11
Zauważyliśmy jednak, że pacjenci, którzy określili NB jako bardziej bolesną, istotnie częściej określali różnicę w odczuwaniu bólu jako istotną klinicznie, z więcej niż 2 punktami NRS. Dla kontrastu, większość pacjentów, którzy uznali OB za bardziej niewygodny, opisywała różnicę w bólu jako równą lub mniejszą niż 2 punkty NRS (Rycina 2B). Tak więc, jeśli pacjenci byli w stanie zidentyfikować jedną technikę biopsji jako bardziej bolesną, ten dodatkowy ból był bardziej prawdopodobny, aby być klinicznie istotny podczas NB niż podczas OB.
Planując biopsję mięśnia, pracownicy służby zdrowia często stają w obliczu pewnego niepokoju ze strony pacjenta dotyczącego potencjalnego bólu podczas interwencji. Pacjent chciałby wiedzieć, jaka technika biopsji pozwoli na jak najmniejszy dyskomfort podczas zabiegu. Wielu terapeutów ma trudności z dostatecznym poinformowaniem pacjenta na ten temat i z reguły zakładają, że mniej inwazyjna technika może być również mniej bolesna. Dane dotyczące odczuwania bólu podczas biopsji mięśni, czy to OB, czy jakiejkolwiek innej małoinwazyjnej biopsji, są skąpe lub anegdotyczne. Skłoniło nas to do zaplanowania tego badania, które jako pierwsze przedstawia dane porównawcze dotyczące NB w porównaniu z OB.
Dietrichson i wsp. porównywali ból podczas biopsji mięśnia za pomocą dwóch różnych technik minimalnie inwazyjnych: igły Liverpool, która jest podobna do techniki Bergstroema, oraz kleszczyków chonchotome.10 Stwierdzili, że conchotome był subiektywnie mniej bolesny dla pacjentów, nie podali jednak obiektywnych danych dotyczących bólu. Magistris i wsp. oceniali ból u pacjentów, u których wykonano biopsję mięśnia za pomocą sprężynującego urządzenia do automatycznej igły mikrobiopsyjnej.13 Stwierdzili, że „ból związany z procedurą biopsji, jeśli jest odczuwany, jest bardzo krótkotrwały”. Nie przedstawiono jednak dalszych szczegółów. Hayot i wsp. porównali ból podczas biopsji mięśnia za pomocą takiego automatycznego urządzenia do mikrobiopsji z bergstroemowskim NB podczas tej samej sesji chirurgicznej u 21 chorych.11 Najpierw wykonano automatyczną mikrobiopsję, a następnie NB. Stwierdzono, że ból mieścił się w przedziale 0-1 w skali NRS podczas mikrobiopsji i 4-6 podczas NB. Nie przedstawiono więcej szczegółów dotyczących bezwzględnych wartości NRS ani wartości średnich. Jedyne badanie, w którym podano bardziej szczegółowe informacje, zostało opublikowane przez Derry’ego i wsp.14 W badaniu tym nie porównywano NB z inną techniką, ale oceniano poziom dyskomfortu u 18 pacjentów podczas NB metodą Bergstroema w skali od 1 do 10: średnia wartość wynosiła 3,9 (±2,9).
W naszym badaniu średnia wartość NRS dla NB wynosząca 4,5 odpowiada poziomowi bólu podczas NB w badaniu Hayota i wsp.11 (zakres NRS 4-6) oraz Derry’ego i wsp.14 (średnia NRS 3,9). Hayot i wsp. przedstawili jedyne badanie porównujące metodę Bergstroem NB z inną techniką i znaleźli mniej bolesną alternatywę w postaci sprężynującej igły mikrobiopsyjnej. Opisali oni różnicę między NRS podczas mikrobiopsji a NB wynoszącą co najmniej 3 punkty NRS u każdego pacjenta. Zgadzamy się, że można to nazwać klinicznie istotnym, zwłaszcza w przeciwieństwie do naszych danych, w których analiza Blanda-Altmana ujawniła, że większość naszych pacjentów nie opisała żadnej różnicy lub tylko raczej niewielką różnicę równą lub mniejszą niż 2 punkty NRS między NB i OB (Figura 1B). Interpretując nasze wyniki jako wskazujące na kliniczną równoważność poziomu bólu podczas NB i OB, należy również stwierdzić, że nasze badanie nie potwierdza ogólnego założenia, że technika biopsji przezskórnej, taka jak NB Bergstroema, jest automatycznie mniej bolesna niż techniki OB.10,11
Nasze dane sugerują, że OB pozostaje ważną opcją. Warto więc rozważyć niektóre z jej zalet. Przede wszystkim w porównaniu z mikrobiopsją lub Bergstroem NB, OB pozwala na uzyskanie większej ilości tkanki mięśniowej, którą można nawet łatwiej modyfikować w zależności od indywidualnych potrzeb diagnostycznych.15 Inną zaletą OB jest to, że wymaga mniej dogłębnej znajomości anatomii, ponieważ tkanka mięśniowa jest uwidoczniona. Jest więc bardziej intuicyjna dla młodych lekarzy, którzy zwykle wykonują zabiegi biopsji mięśnia podczas pierwszego lub drugiego roku rezydentury. Ponadto OB wymaga mniejszych umiejętności koordynacyjnych niż przezskórna NB. Kolejną wadą NB metodą Bergstroema jest to, że wymaga ona pomocy asystenta, który za pomocą strzykawki o pojemności 50 mL wytwarza ssanie tak, że tkanka mięśniowa zostaje uwięziona w świetle igły. Koordynacja tego ważnego kroku podczas wykonywania NB wymaga wprawy. Taka pomoc drugiej osoby nie jest potrzebna podczas otwartej biopsji mięśnia.
Jednakże jedna główna zaleta techniki igłowej pozostaje niepodważalna: pozostawia ona znacznie mniejszą bliznę. Ma to szczególne znaczenie, gdy biopsje mięśni pobierane są z części ciała, które nie zawsze są zakryte ubraniem, jak np. podudzie czy ramię. Zapewne wielu pacjentów zaakceptowałoby większy ból podczas zabiegu biopsji, gdyby można było oczekiwać mniejszej blizny. Ponadto OB wiąże się z większym ryzykiem przepukliny mięśniowej, powstania krwiaka lub rozejścia się rany niż NB.16
Jeśli więc zarówno igła Bergstroema, jak i technika otwarta są jednakowo dostępne w danym ośrodku, uważamy, że chory powinien mieć możliwość wyboru. Po uzyskaniu informacji o stopniu inwazyjności (np. większa versus mniejsza blizna) i poziomie bólu śródoperacyjnego obu procedur, pacjent najprawdopodobniej będzie w stanie zdecydować się na obie opcje. Niemniej jednak, naszym zdaniem, wyniki naszego badania podkreślają, że ważne jest, aby nie insynuować, że Bergstroem NB jest mniej bolesną alternatywą dla OB.
Mocną stroną naszego badania jest to, że jest to pierwsze bezpośrednie porównanie bólu podczas otwartego i Bergstroemowego podejścia igłowego u tych samych pacjentów. Każda chora była poddana obu procedurom. Jest to ważne, ponieważ gdyby każda procedura była wykonywana w oddzielnych grupach, można by argumentować, że indywidualne różnice w percepcji bólu mogłyby służyć jako czynnik zakłócający. Ponadto, badanie wykazało zgodność wyników w obu uczestniczących ośrodkach, co zmniejsza możliwy wpływ chirurga na percepcję bólu.
Niemniej jednak, pewne ograniczenia tego badania muszą być również omówione. Przede wszystkim, nasza kohorta pacjentów składała się wyłącznie z pacjentów ze stwardnieniem zanikowym bocznym. Można argumentować, że percepcja bólu w tej specyficznej grupie pacjentów z różnym stopniem degeneracji ośrodkowego układu nerwowego może być inna niż u pacjentów z innymi chorobami, np. miopatiami. Ponadto, ponieważ średnia wieku badanych wynosiła 63 lata, można sądzić, że nasze wyniki mogą być istotne tylko dla pacjentów w tej grupie wiekowej. Ponadto, podobnie jak Hayot i wsp. nie randomizowaliśmy kolejności wykonywania biopsji: u wszystkich pacjentów najpierw wykonano NB, a następnie OB.11 Powodem tego jest fakt, że aktualny protokół badania leżący u podstaw naszego badania oceny bólu wymagał takiej właśnie kolejności wykonywania biopsji, ponieważ chciano wykluczyć jakikolwiek negatywny wpływ na odczyt histologiczny spowodowany początkowym wykonaniem bardziej traumatyzującego OB. Ponadto, ponieważ do badania włączono wyłącznie biopsje mięśnia deltoidalnego, nasze wyniki mogą być ograniczone do tej grupy mięśniowej i nie mogą być uogólnione na inne grupy mięśniowe. Kolejnym ograniczeniem jest fakt, że odległość 3 cm pomiędzy obydwoma miejscami biopsji może być zbyt mała, aby umożliwić oddzielną kwantyfikację bólu w obydwu miejscach. Niemniej jednak, odległość 3 cm była częścią podstawowego protokołu badania i nie mogła być zmieniona dla tego badania bólu.