DISCUSSION
EBV jest częścią rodziny wirusów opryszczki i infekuje do 90% populacji. Początkowe zakażenie jest często subkliniczne u dzieci, ale na ogół prowadzi do objawowej mononukleozy zakaźnej u dorosłych, którzy nie byli narażeni na zakażenie w dzieciństwie. Do zakażenia dochodzi poprzez bliski kontakt osobisty wśród małych dzieci oraz poprzez intymny kontakt oralny wśród dorosłych. Udokumentowano również przeniesienie choroby przez transfuzję krwi oraz z przeszczepionego narządu u uprzednio seronegatywnego biorcy. Najczęstszą postacią mononukleozy zakaźnej jest gorączka, ból gardła i powiększenie węzłów chłonnych. Hepatosplenomegalia może być widoczna u ponad 10% pacjentów. Do rzadszych objawów mononukleozy zakaźnej należą: niedokrwistość hemolityczna, małopłytkowość, niedokrwistość aplastyczna, zapalenie mięśnia sercowego i powikłania neurologiczne. Zajęcie wątroby w mononukleozie zakaźnej ma różną ciężkość, a jego częstość zależy od wieku, szacuje się ją na 10% u młodych dorosłych i 30% u osób starszych. Zakażenia EBV są często związane z łagodnym zapaleniem wątrobowokomórkowym i mogą pozostać niewykryte i ustąpić samoistnie.
Podwyższone aminotransferazy są zwykle mniejsze niż pięciokrotność normalnego poziomu, a bilirubina może być podwyższona do 5%, co może być spowodowane cholestazą wewnątrzwątrobową lub niedokrwistością hemolityczną. W naszych przypadkach obaj dorośli pacjenci o dobrej kondycji immunologicznej mieli łagodne zapalenie wątroby z umiarkowanym podwyższeniem aminotransferaz. W drugim przypadku, w porównaniu z pierwszym pacjentem, pacjent początkowo prezentował cechy żółtaczki, a następnie stwierdzono u niego jednoczesne zakażenie mononukleozą zakaźną i WZW typu A. Okres inkubacji WZW typu A wynosi 15-45 dni, a w przypadku zakażenia EBV 30-50 dni. Chociaż drogi przenoszenia są różne, WZW A rozprzestrzenia się drogą fekalno-oralną, a mononukleoza zakaźna poprzez wydzielinę z jamy nosowo-gardłowej, ich okresy inkubacji mogą się nakładać, a wirusy te mogą być nabyte niemal w tym samym czasie.
Zgłoszono tylko kilka przypadków cholestatycznego zapalenia wątroby spowodowanego zakażeniem EBV. Mechanizm komponentu obturacyjnego nie jest dobrze znany, ale zakłada się, że jest on związany raczej z łagodnym obrzękiem dróg żółciowych niż z zakażeniem komórek nabłonka dróg żółciowych. Infekcje EBV rzadko wiążą się z ostrą piorunującą niewydolnością wątroby. Charakteryzuje się ona naciekiem limfocytarnym narządów, hemofagocytozą i pancytopenią. Może wystąpić w szczególności w stanach upośledzenia odporności, takich jak choroba limfoproliferacyjna sprzężona z chromosomem X, współzakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności i niedobór dopełniacza .
Wyniki histologiczne zakaźnego mononukleozowego zapalenia wątroby obejmują minimalny obrzęk i wakuolizację hepatocytów, a także naciek z limfocytów i monocytów w obszarze okołoaortalnym . Zaobserwowano również inwazję zatok przez monocyty we wzorze „Indian Bead”, obszary rozproszonej ogniskowej martwicy i proliferacji komórek Kupffera. Ocena zakaźnego mononukleozowego zapalenia wątroby wykazała, że wirus nie zakażał hepatocytów, nabłonka dróg żółciowych ani śródbłonka naczyniowego, ale raczej infiltracja komórek CD8 T prowadziła do pośredniego uszkodzenia wątroby .
Patogeneza zakaźnego mononukleozowego zapalenia wątroby nie jest dobrze poznana. Tradycyjnie uważa się, że wirusy hepatotropowe nie są bezpośrednio cytotoksyczne, ale zamiast tego odpowiedzi immunologiczne na antygeny wirusowe na hepatocytach powodują śmierć hepatocytów. Limfocyty T CD3 dodatnie występują jako główna populacja limfocytów w EBV hepatitis, które są głównie cytotoksycznymi limfocytami T CD8 dodatnimi. W niedawno opracowanym modelu zwierzęcym wykazano, że aktywowane limfocyty T CD8+ są selektywnie zatrzymywane w wątrobie, głównie przez wewnątrzkomórkową cząsteczkę adhezyjną 1 (ICAM-1), która ulega konstytutywnej ekspresji na komórkach śródbłonka zatok i komórkach Kupffera. W zakaźnym mononukleozowym zapaleniu wątroby zakażone EBV komórki T CD8+, przypuszczalnie aktywowane komórki T, mogą gromadzić się w wątrobie. Seria eksperymentów wykazała, że niektóre rozpuszczalne produkty odpowiedzi immunologicznej, zwłaszcza interferon γ, czynnik martwicy nowotworów α i ligand Fas, wywołują zapalenie wątroby. Produkty te, które są wytwarzane przez zakażone EBV komórki CD8 + T lub naciekające cytotoksyczne limfocyty T, mogą zatem wywoływać uszkodzenie hepatocytów .
Diagnozę zakażenia EBV stawia się na podstawie odpowiednich objawów klinicznych, wyników badań laboratoryjnych oraz dodatnich testów na obecność przeciwciał EBV IgM i przeciwciał heterofilowych . Serologia swoista dla EBV jest potwierdzającym narzędziem diagnostycznym, ale może być początkowo ujemna u pacjentów, którzy byli chorzy tylko przez kilka dni w czasie pierwszej wizyty. Jednakże, w ciągu 1 do 2 tygodni, przeciwciała przeciwko antygenom swoistym dla EBV pojawiają się w oczekiwanych mianach. Serologia Anti-VCA IgM utrzymuje się na ogół przez około 1-2 miesiące. Pierwotny test serologiczny dla mononukleozy zakaźnej, test Paula-Bunnella do wykrywania przeciwciał heterofilów poprzez aglutynację czerwonych krwinek owczych lub końskich, jest obecnie dostępny w wygodnej formie aglutynacji lateksowej lub testu immunologicznego fazy stałej. Test jest specyficzny, ale nieczuły w pierwszych tygodniach choroby. Fałszywie ujemny wskaźnik wynosi aż 25% w pierwszym tygodniu, 5-10% w drugim tygodniu i 5% w trzecim tygodniu. Pierwotna ostra infekcja EBV jest związana z VCA-IgM, VCA-IgG i nieobecnymi przeciwciałami EBNA. Ostatnie zakażenie w ciągu 3 do 12 miesięcy obejmuje dodatnie przeciwciała VCA-IgG i EBNA, ujemne przeciwciała VCA-IgM i zwykle dodatnie przeciwciała EA. Zakaźne mononukleozowe zapalenie wątroby powinno być różnicowane z innymi wirusowymi zapaleniami wątroby typu A, B, C, HIV, CMV, wirusem varicella zoster i wirusem herpes simplex. W prezentowanych dwóch przypadkach pacjenci byli w ostrej fazie zakażenia EBV, a diagnoza opierała się na typowych objawach, w tym atypowej limfocytozie, podwyższonym poziomie enzymów wątrobowych, markerze serologicznym w postaci dodatniego wyniku anty-EBV IgM, a następnie IgG z naciekiem komórek jednojądrowych w przewodzie wrotnym i zatokach w biopsji wątroby.
Leczenie zakaźnego mononukleozowego zapalenia wątroby jest zwykle wspomagające, ponieważ na ogół samoogranicza się. Steroidy i leki przeciwwirusowe były stosowane w leczeniu ciężkich przypadków zakaźnego mononukleozowego zapalenia wątroby. Wykazano, że acyklowir nie jest skuteczny w leczeniu ciężkiego EBV zapalenia wątroby. Istnieje opis przypadku skutecznego zastosowania gancyklowiru u dwóch immunokompetentnych pacjentów z ciężkim zakaźnym mononukleozowym zapaleniem wątroby. Nie przeprowadzono jednak randomizowanych badań dla wszystkich tych metod leczenia zakaźnego mononukleozowego zapalenia wątroby. W naszych przypadkach obaj pacjenci wkrótce wyzdrowieli, stosując jedynie leczenie zachowawcze.
EBV jest rzadkim czynnikiem sprawczym ostrego zapalenia wątroby, w przebiegu mononukleozy zakaźnej. Zwykle jest łagodny, niewykrywalny klinicznie i ustępuje samoistnie. Żółtaczka jest zdecydowanie rzadka, a cholestatyczne zapalenie wątroby spowodowane zakażeniem EBV jest rzadko opisywane. W różnicowaniu pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, gorączką, zapaleniem gardła i powiększeniem węzłów chłonnych należy brać pod uwagę zakaźną mononukleozę zapalenia wątroby.
.