ISMP niedawno dowiedział się o tragicznych zgonach dwóch 6-letnich dzieci wynikających z ciężkiej hiponatremii pooperacyjnej. Zdarzenia śmiertelne miały miejsce w dwóch różnych szpitalach. W co najmniej jednym z tych przypadków jest oczywiste, że szybkie podanie pooperacyjne zwykłej D5W (dekstrozy 5% w wodzie) spowodowało ostrą hiponatremię wtórną do retencji wody (zwanej również zatruciem wodnym, co opisano poniżej). Dzieci pooperacyjne są w grupie wysokiego ryzyka rozwoju hiponatremii, a w piśmiennictwie opisywano wiele przypadków śmiertelnych związanych z tym zaburzeniem.1-14 Kiedy stężenie sodu w surowicy gwałtownie spada poniżej 120 mEq/L w ciągu 24 do 48 godzin – jak w dwóch opisanych poniżej przypadkach – mechanizm kompensacyjny organizmu jest często przeciążony i dochodzi do ciężkiego obrzęku mózgu, co prowadzi do przepukliny pnia mózgu, mechanicznego ucisku ważnych struktur śródmózgowia i zgonu.15
Przypadek 1
W pierwszym przypadku dziecko przeszło ambulatoryjną tonsillektomię i adenoidektomię. Zlecenia pooperacyjne obejmowały płyny dożylne w ilości „1000 cc D5W – 600 cc q8h.” Doświadczony farmaceuta przez przypadek błędnie obliczył szybkość infuzji i w elektronicznym rejestrze podawania leków (eMAR) dziecka wpisał 200 ml/godzinę zamiast 75 ml/godzinę. Użył kalkulatora i wykonał obliczenia dwukrotnie, ale źle skonfigurował problem matematyczny. Myśląc o tym, ile „dawek” 600 mL będzie potrzebnych, ustawił obliczenia w następujący sposób: 600 mL (objętość do infuzji w ciągu 8 godzin) podzielone przez 3 (liczba 600 mL „dawek”, które jego zdaniem byłyby potrzebne przez 24 godziny) i doszedł do szybkości infuzji 200 mL/godz.
Pielęgniarka, która rozpoczęła infuzję, nie wykryła błędu farmaceuty. Szybko przejrzała pooperacyjne zlecenia chirurga i zdobyła worek D5W do powieszenia. Czuła się jednak poganiana przez gorączkowe tempo pracy oddziału i była rozproszona podczas procesu weryfikacji, ponieważ musiała znaleźć pompę infuzyjną do podania roztworu dożylnego. Pielęgniarka uważała, że jej pamięć pisemnego zlecenia była wystarczająca do weryfikacji wpisu farmaceuty w systemie eMAR. Nie była to jej zwykła praktyka; jednakże, podobnie jak inne pielęgniarki na oddziale, zaczęła polegać na dokładności swoich farmaceutów, którzy „nigdy nie popełniali błędów”. Kiedy pierwszy worek 1000 mL D5W został opróżniony, pielęgniarka zawiesiła drugi worek do infuzji z prędkością 200 mL/godzinę.
Kilka razy w ciągu dnia dziecko wymiotowało niewielkimi ilościami ciemnej, krwawej wydzieliny, zgodnie z oczekiwaniami po operacji. W pobliżu przewidywanego czasu wypisu tego popołudnia, matka dziecka poprosiła pielęgniarkę o podanie leku przeciwwymiotnego, zanim zabrała córkę do domu. Około 40 minut po otrzymaniu prometazyny 12,5 mg dożylnie, dziecko stało się senne i zaczęło odczuwać szarpiące ruchy, sztywne kończyny i podkrążone oczy. Chirurg przypisał to reakcji dystonicznej na prometazynę, podał dożylną dawkę difenhydraminy i przyjął dziecko na oddział medyczno-chirurgiczny.
W ciągu następnych kilku godzin wymioty dziecka pogorszyły się, stała się ona bardziej nieczuła, a aktywność przypominająca drgawki stała się znacznie wyraźniejsza i częstsza. Pielęgniarki wielokrotnie dzwoniły do chirurga dziecka, aby zgłosić aktywność przypominającą drgawki, podczas których przepisano dodatkowe dawki dożylnej difenhydraminy, a następnie je podano. Kilka pielęgniarek poinformowało również chirurga, że aktywność przypominająca drgawki wydawała się być czymś więcej niż dystoniczną reakcją na prometazynę, chociaż żadna z pielęgniarek nigdy nie była świadkiem takiej reakcji. Niestety, w tym czasie pielęgniarki nie zauważyły błędu szybkości infuzji ani nie uznały, że infuzja samej D5W lub szybkość infuzji 200 mL/godz. jest niebezpieczna dla 6-letniego dziecka. Następnie, po zakończeniu infuzji z drugiego worka, zawieszono trzeci worek D5W o pojemności 1000 mL.
Po tym, jak u dziecka rozwinęła się znaczna bradykardia, która wymagała wywołania kodu, chirurg wszedł do szpitala, zaobserwował, że dziecko ma napad grand mal i skonsultował się z pediatrą, aby pomóc w zarządzaniu napadami. Konsultujący pediatra ostatecznie rozpoznał, że u dziecka wystąpiła hiponatremia i zatrucie wodne z powodu błędnej szybkości infuzji 200 mL/godzinę w ciągu ostatnich 12 godzin i braku chlorku sodu we wlewie. Dziecko miało niereaktywne źrenice i wykazywało postawę decerebrate. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono krytycznie niskie stężenie sodu wynoszące 107 mEq/L. Tomografia komputerowa mózgu wykazała obrzęk mózgu i pomimo leczenia dziecko zmarło.
Przypadek 2
W drugim przypadku dziecko przeszło operację z powodu koarktacji aorty, stanu, który został zidentyfikowany u tego skądinąd bezobjawowego, zdrowego dziecka podczas badania przedmiotowego w szkole. Przebieg pooperacyjny dziecka wydawał się być prawidłowy, ale w 1. dobie po operacji lekarz zalecił wlew furosemidu (1 mg/godz.), ponieważ pomimo kilku dawek EDECRIN (kwas etakrynowy) ilość wydalanego moczu była mniejsza niż oczekiwano. W drugiej dobie pooperacyjnej poziom sodu w surowicy dziecka obniżył się, więc lekarz przepisał wlew chlorku sodu. Nie jest pewne, czy chlorek sodu został kiedykolwiek podany, ponieważ poziom sodu u dziecka nadal spadał, a podanie przepisanego wlewu nigdy nie zostało udokumentowane na karcie MAR.
Dziecko stawało się mniej wrażliwe przez cały ranek w drugiej dobie pooperacyjnej, a jego rodzice wyrazili zaniepokojenie kilku pielęgniarkom, kiedy nie mogli obudzić syna. Pielęgniarki zapewniły rodziców, że głęboki sen był spodziewany ze względu na lek przeciwbólowy – HYDROMORFON – który dziecko otrzymywało. Pomimo ciągłych, powtarzających się obaw wyrażanych przez rodziców, pielęgniarki nie dostrzegły, że dziecko nie tylko spokojnie spało, ale wykazywało objawy ciężkiej, zagrażającej życiu hiponatremii.
Kiedy dziecko zaczęło doświadczać aktywności przypominającej drgawki wczesnym popołudniem, pielęgniarki przypisały ruchy dziecku, jako że było ono „rozedrgane” z powodu bólu. Dziecko zaczęło również wymiotować. Niestety, lekarz nie był informowany o zmianach w postrzeganiu dziecka, utrzymującej się oligurii, wymiotach i aktywności przypominającej napady. Kiedy intensywista odwiedził dziecko wczesnym wieczorem w celu rutynowej oceny, szybko rozpoznał problem. Do tego czasu dziecko nie wykazywało żadnych odruchów ani reakcji na bodźce bólowe. Pomimo intubacji i wspomagania wentylacji oraz agresywnego leczenia hiponatremii i obrzęku mózgu, dziecko zmarło następnego dnia.
Chociaż wiele czynników przyczyniających się do tych zdarzeń oraz głęboko zakorzenionych przyczyn źródłowych jest różnych, dwie wspólne przyczyny są jasne: 1) brak wiedzy profesjonalnego personelu na temat przyczyn i objawów hiponatremii oraz 2) brak reakcji profesjonalnego personelu na obawy wyrażone przez kilka pielęgniarek w przypadku 1 oraz przez rodziców w przypadku 2, dotyczące szybko pogarszającego się stanu tych dzieci.
Hyponatremia i zatrucie wodne
Hyponatremia jest najczęstszym zaburzeniem elektrolitowym,15 szczególnie wśród pacjentów hospitalizowanych. Badania sugerują, że u ponad 4% pacjentów pooperacyjnych rozwija się klinicznie istotna hiponatremia w ciągu 1 tygodnia od operacji, podobnie jak u 30% pacjentów leczonych na oddziałach intensywnej terapii (OIT).15-18 Ogólnie rzecz biorąc, przyczyny hiponatremii są różnorodne, począwszy od niektórych leków (np, diuretyki, heparyna, opiaty, desmopresyna, inhibitory pompy protonowej) i stany chorobowe (np. upośledzenie czynności nerek i wątroby, niedoczynność tarczycy lub niedobór kortyzolu), warunki środowiskowe panujące w placówkach ambulatoryjnych (np. długotrwały wysiłek fizyczny w gorącym otoczeniu) i warunki samoistne (np. psychogenna polidypsja, karmienie niemowląt wodą z kranu lub zbyt rozcieńczonym preparatem). Jednak przyczyny hiponatremii nabytej w szpitalu, które mają największe znaczenie dla opisanych powyżej zdarzeń, są dwojakie: podawanie pooperacyjne zwykłego D5W lub hipotonicznych roztworów soli fizjologicznej oraz nierozpoznanie upośledzonej zdolności dzieci do utrzymywania równowagi wodnej.15
Przegląd literatury sugeruje, że podawanie hipotonicznego roztworu soli fizjologicznej lub płynów pozajelitowych bez soli fizjologicznej jest fizjologicznie nieuzasadnione i potencjalnie niebezpieczne dla hospitalizowanych dzieci.1 Analiza z 2003 roku1 wykazała ponad 50 przypadków zachorowalności i śmiertelności neurologicznej, w tym 26 zgonów, w okresie 10 lat, spowodowanych nabytą w szpitalu hiponatremią u dzieci, które otrzymywały hipotoniczne płyny parenteralne.1-14 Ponad połowa tych przypadków wystąpiła w okresie pooperacyjnym u wcześniej zdrowych dzieci, które przeszły drobne zabiegi chirurgiczne. Dzieci są szczególnie narażone na zatrucie wodą, ponieważ są podatne na rozwój zespołu niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH).1 Częste stany chorobowe u dzieci wymagające podawania płynów dożylnych, takie jak zakażenia płuc i ośrodkowego układu nerwowego, odwodnienie i stan pooperacyjny, są związane z nieosmotycznym, a więc niewłaściwym bodźcem do wytwarzania hormonu antydiuretycznego (ADH).1,14 Pooperacyjny nieosmotyczny bodziec do uwalniania ADH ustępuje zwykle w trzeciej dobie pooperacyjnej, ale może trwać do piątej doby pooperacyjnej.1,18 Ból, nudności, stres, opiaty, wziewne środki znieczulające i podawanie hipotonicznego roztworu soli lub roztworów bez soli również stymulują nadmierne uwalnianie ADH u dzieci.1,14
Dzieci są również bardziej podatne na skutki obrzęku mózgu spowodowanego hiponatremią, ponieważ rozwijają encefalopatię przy mniej znaczących spadkach normalnego stężenia sodu w surowicy niż u dorosłych i mają gorsze rokowanie, jeśli w porę nie zostanie wdrożone leczenie. U dzieci jest mało miejsca na powiększenie mózgu z powodu większego stosunku wielkości mózgu do wielkości czaszki.1,17,19 Dzieci osiągają wielkość mózgu osoby dorosłej do 6 roku życia, natomiast pełną wielkość czaszki uzyskują dopiero w 16 roku życia.
Encefalopatia hiponatremiczna może być trudna do rozpoznania u dzieci, ponieważ objawy mogą być zmienne.2,18 Do najbardziej stałych objawów należą: ból głowy, nudności, wymioty, osłabienie, dezorientacja umysłowa i senność. Zaawansowane objawy wskazują na objawy przepukliny mózgowej, w tym drgawki, zatrzymanie oddechu, niekardiogenny obrzęk płuc, rozszerzone źrenice i postawę decorticate lub decerebrate.1
Nieodwracalne szkody mogą wystąpić, gdy niskie stężenie sodu w surowicy jest korygowane zbyt szybko lub zbyt wolno. Po wyeliminowaniu źródła wolnej wody poziom sodu jest zwykle zwiększany o 4-6 mEq w ciągu pierwszych 1-2 godzin przy użyciu izotonicznego lub prawie izotonicznego wlewu chlorku sodu.15 Pacjenci z drgawkami, ciężką dezorientacją, śpiączką lub objawami przepukliny pnia mózgu mogą potrzebować hipertonicznej (3%) soli fizjologicznej w celu skorygowania poziomu sodu, ale tylko na tyle, aby zatrzymać postęp objawów. Istnieją wzory pozwalające określić dawkę soli hipertonicznej podczas terapii zastępczej.14 Niektórzy klinicyści uważają, że w poważnych przypadkach leczenie hiponatremii powinno być szybkie, ponieważ ryzyko zbyt powolnego leczenia – przepukliny mózgowej – wydaje się większe niż ryzyko zbyt szybkiego leczenia – zespołu demielinizacji kosmotycznej, który wiąże się ze zmianami w istocie białej pnia mózgu.14 Zmiany te są częstsze u dorosłych. (Uwaga: Powyższe informacje nie są w żaden sposób wystarczające, aby kierować leczeniem hiponatremii ani sugerowane jako oparty na dowodach standard postępowania. Przedstawiono je jedynie w celu przekazania, że opinie ekspertów różnią się w odniesieniu do zapobiegania i leczenia hiponatremii oraz w celu zachęcenia do dyskusji w interdyscyplinarnym zespole klinicznym, którego zadaniem jest opracowanie protokołów wymiany elektrolitów.)
Wnioski
Należy ustanowić standardy postępowania w przypadku pooperacyjnych roztworów dożylnych stosowanych do nawadniania pacjentów, zwłaszcza dzieci. Standardy powinny uwzględniać fakt, że podawanie roztworów z solą fizjologiczną w podtrzymujących płynach pozajelitowych jest ważnym środkiem profilaktycznym, który można podjąć w celu zapobiegania hiponatremii u dzieci, które są podatne na zwiększenie wytwarzania ADH.15 W razie potrzeby kryteria powinny uwzględniać, kiedy należy pobierać badania laboratoryjne w celu określenia poziomu elektrolitów u pacjentów otrzymujących płyny dożylne w celu nawodnienia przez dłuższy czas.
Protokoły należy ustalić w celu identyfikacji, leczenia i monitorowania pacjentów z hiponatremią, zatruciem wodnym i/lub SIADH. Klinicznie istotna hiponatremia może być niespecyficzna w swojej prezentacji; dlatego personel fachowy musi uwzględnić ją w diagnostyce różnicowej u pacjentów z wczesnymi objawami lub zmienionym poziomem świadomości. Wszyscy lekarze, farmaceuci i pielęgniarki muszą dokładnie zrozumieć równowagę płynów i elektrolitów oraz patofizjologię hiponatremii, zatrucia wodnego i SIADH, aby zwiększyć swój wskaźnik podejrzliwości w przypadku wystąpienia objawów i lepiej reagować na wyrażane obawy dotyczące stanu pacjenta.
Wszystkie szpitale powinny również rozważyć utworzenie zespołu szybkiego reagowania (rapid-response team, RRT), który umożliwia każdemu pracownikowi opieki zdrowotnej wezwanie interdyscyplinarnego zespołu przy łóżku chorego w celu dokonania pełnej oceny, jeśli obawia się, że coś jest poważnie nie tak z pacjentem, a wyraził swoje obawy bez odpowiedniej odpowiedzi. RRT daje możliwość wkroczenia do akcji zanim dojdzie do tragedii. Po utworzeniu i sprawnym funkcjonowaniu RRT warto rozważyć zaproszenie pacjentów i ich rodzin do kontaktu telefonicznego z RRT w celu wyjaśnienia wątpliwości dotyczących ich bezpieczeństwa i zdrowia; subtelne zmiany mogą być łatwiej rozpoznawane jako nieprawidłowe przez członków rodziny niż przez pracowników służby zdrowia. Więcej informacji na temat RRT można znaleźć w naszym biuletynie z 1 czerwca 2006 r. ISMP Canada opublikowało również Biuletyn Bezpieczeństwa dotyczący śmierci młodego pacjenta, u którego rozwinęła się hiponatremia w odpowiedzi na desmopresynę i pooperacyjne hipotoniczne roztwory dożylne stosowane do wstępnego leczenia hipernatremii i cukrzycy ośrodkowej.
- Moritz ML, Ayus JC. Prevention of hospital-acquired hyponatremia: a case for using isotonic saline. Pediatrics 2003;111:227-30.
- Arieff AI, Ayus JC, Fraser CL. Hyponatraemia i śmierć lub trwałe uszkodzenie mózgu u zdrowych dzieci. BMJ 1992;304:1218-22.
- Burrows FA, Shutack JG, Crone RK. Inappropri-ate secretion of antidiuretic hormone in a postsurgical pediatric population. Crit Care Med 1983;11:527-31.
- Lieh-Lai MW, Stanitski DF, Sarnaik AP, et al. Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion in children following spinal fusion. Crit Care Med 1999;27:622-27.
- Chen MK, Schropp KP, Lobe TE. Complications of minimal-access surgery in children. J Pediatr Surg 1996;31:1161-65.
- Armour A. Dilutional hyponatraemia: a cause of massive fatal intraoperative cerebral edema in a child undergoing renal transplantation. J Clin Pathol 1997;50:444-46.
- Levine JP, Stelnicki E, Weiner HL, et al. Hypo-natremia in the postoperative craniofacial pediatric patient population: a connection to cerebral salt wasting syndrome and management of the disorder. Plastic and Reconstructive Surgery 2001;1501-08.
- Eldredge EA, Rockoff MA, Medlock MD, et al. Postoperative cerebral edema occurring in children with slit ventricles. Pediatrics 1997;99:625-30.
- Hughes PD, McNicol D, Mutton PM, et al. Postoperative hyponatraemic encephalopathy: water intoxication. Aust N Z J Surg 1998;68:165-68.
- McRae RG, Weissburg AJ, Chang KW. Iatrogenic hyponatremia: cause of death following pediatric tonsillectomy. Int J Ped Otorhinolaryn 1994;30:227-32.
- Judd BA, Haycock GB, Dalton RN, et al. Antidiuretic hormone following surgery in children. Acta Paediatr Scand 1990;79:461-66.
- Soroker D, Ezri T, Lurie S, et al. Symptomatic hyponatraemia due to inappropriate antidiuretic hormone secretion following minor surgery. Can J Anaesth 1991;38:225-26.
- Paut O, Remond C, Lagier P, et al. Severe hyponatremic encephalopathy after pediatric surgery: report of seven cases and recommendations for management and prevention. Ann Fr Anesth Reanim 2000;19:467-73.
- Agut Fuster MA, del Campo Biosca J, Rodriguez AF, et al. Post-tonsillectomy hyponatremia: a possible lethal complication. Acta otorrinolaringol Esp 2006;57:247-50.
- Craig S. Hyponatremia. eMedicine Emergency Medicine from WebMD. Sept 4, 2008.
- Upadhyay A, Jaber BL, Madias NE. Incidence and prevalence of hyponatremia. Am J Med 2006;119(7 Suppl 1):S30-5.
- Hawkins RC. Age and gender as risk factors for hyponatremia and hypernatremia. Clin Chim Acta 2003;337(1-2):169-72.
- Hoorn E, Lindemans J, Zietse R. Hyponatremia in hospitalized patients: epidemiology, etiology and symptomatology. J Am Soc Nephrol 2004;15:561(A).
- Brown RG. Zaburzenia równowagi wodnej i sodowej. Postgrad Med 1993; 93:227-8, 231-4, 239-40.
- Watanabe N, Tani M, Tanaka Y, et al. Severe hyponatremia with consciousness disturbance caused by hydroxyurea in a patient with chronic myeloid leukemia. Rinsho Ketsueki 2004;45(3):243-46.
- Yeates KE, Singer M, Ross Morton A. Sól i woda: proste podejście do hiponatremii. Canadian Med Asso J 2004;170:365-69.
.