„Obecnie ablacja cewnikowa częstoskurczu komorowego jest zwykle zarezerwowana jako strategia ostatniej szansy dla osób ze strukturalną chorobą serca i wszczepionymi kardiowerterami-defibrylatorami (ICD), u których występują nawracające, objawowe epizody częstoskurczu komorowego, często powodujące wstrząsy defibrylatora” – mówi prof. Stevenson. „Widzieliśmy wielu pacjentów w takiej sytuacji, pacjentów, którzy byli leczeni lekami antyarytmicznymi – często samym amiodaronem lub w połączeniu z innymi lekami – i którzy zawiedli na tym leczeniu, znosząc powtarzające się wstrząsy ICD, zanim klinicysta rozważył zalecenie ablacji cewnikowej”. Uważa on, że jest to niefortunne i niepotrzebne. „Ablacja cewnikowa uległa dość znacznej poprawie w ciągu ostatnich 10 lat i obecnie istnieje szereg randomizowanych badań wykazujących, że może ona zmniejszyć częstość epizodów VT. Opublikowane w 2016 r. badanie VANISH wykazało, że u pacjentów z nawracającym VT pomimo stosowania leków antyarytmicznych, ablacja była znacznie skuteczniejsza w zmniejszaniu złożonej liczby zgonów, burzy VT lub wstrząsu ICD w porównaniu z eskalacją dawki leków antyarytmicznych.1 Tak więc ablacja naprawdę powinna być rozważana na wcześniejszym etapie postępowania w przypadku arytmii komorowych.” Zauważając, że pacjenci mogą uzyskać długotrwałą kontrolę dzięki ablacji cewnikowej, prof. Stevenson komentuje: „Badania wykazały, że około połowa leczonych pacjentów pozostanie wolna od VT przez dłuższy czas, a większość z drugiej połowy, choć nie osiągnie całkowitej supresji, zaobserwuje wyraźne zmniejszenie częstości VT, z jedynie sporadycznymi epizodami.”
Mimo wykazanej skuteczności ablacji cewnikowej w leczeniu tych pacjentów, prof. Stevenson przyznaje, że nadal istnieją wyzwania. „Kiedy nam się nie udaje, to zazwyczaj dlatego, że istnieją ograniczenia anatomiczne i nie możemy dotrzeć do substratu arytmii. Może to być spowodowane tym, że źródło jest nasierdziowe lub śródścienne i nie można do niego łatwo dotrzeć cewnikiem od strony wsierdzia.” Nowe technologie robią postępy w VT z trudno dostępnymi substratami, mówi. „Widzieliśmy postęp w zakresie dostępu nasierdziowego do mapowania i ablacji i jesteśmy pewni, że niektóre z badanych technik staną się szerzej dostępne. Obecnie ablacja nasierdziowa jest generalnie zarezerwowana do stosowania w wyspecjalizowanych ośrodkach, ponieważ wiąże się z większym ryzykiem niż ablacja nasierdziowa.” Dalej opisuje on inne technologie, które są w trakcie badań klinicznych w celu rozwiązania problemu substratu śródściennego. „Możliwość zastosowania nieinwazyjnej radioablacji stereotaktycznej została niedawno opisana w pracy opublikowanej w The New England Journal of Medicine.2 Technika ta polega na identyfikacji obszaru serca zawierającego substrat arytmii, a następnie napromienianiu tego obszaru w sposób podobny do radioterapii nowotworów. Chociaż jest to obiecujące, głównym problemem będzie bezpieczeństwo, zwłaszcza długoterminowe, ze względu na potencjalne narażenie na promieniowanie poza celem, na przykład tętnic wieńcowych, zastawek serca i innych otaczających tkanek. Konieczna będzie dokładna ocena stosunku ryzyka do korzyści wynikających z tej procedury.” Grupa prof. Stevensona pracuje nad inną nowatorską techniką. „Wspólnie z Johnem Sappem z Dalhousie University w Halifax w Nowej Szkocji w Kanadzie używaliśmy cewnika z irygowaną elektrodą igłową, starając się dotrzeć do głębokiego podłoża śródmiąższowego. Cewnik ten zawiera igłę o średnicy 27 gauge, którą można wysunąć z końcówki i wprowadzić do mięśnia sercowego. Następnie przez igłę do tkanki dostarczany jest roztwór soli fizjologicznej, a przez elektrodę w tym obszarze aplikowany jest prąd o częstotliwości radiowej. Po zastosowaniu tej technologii z cewnikiem obecnej generacji w leczeniu ponad 30 pacjentów, możemy powiedzieć, że wyniki dotyczące bezpieczeństwa są bardzo zachęcające. Obecnie jesteśmy w trakcie zbierania danych do analizy skuteczności w początkowej kohorcie. „3
Na drugim końcu spektrum, ablacja cewnikowa jest standardowym podejściem dla pacjentów z idiopatycznymi komorowymi zaburzeniami rytmu i bez strukturalnej choroby serca, mówi Prof. Stevenson. „Arytmie te nie zagrażają życiu, ale mogą powodować istotne objawy, a w przypadku bardzo częstych epizodów – przedwczesne pobudzenia komorowe stanowiące ponad 20% dziennych uderzeń serca – mogą wywoływać depresję funkcji komór. Ablacja cewnikowa jest szczególnie przydatna u tych pacjentów, a jej skuteczność wynosi 80-90%, w zależności od lokalizacji ogniska arytmii.” Zaznacza on, że podobnie jak w przypadku pacjentów z VT i strukturalną chorobą serca, podejście to nie jest pozbawione problemów. „U niektórych pacjentów ablację skomplikuje spokój arytmii, utrudniający identyfikację ogniska. Inni pacjenci z trudno dostępnym podłożem arytmii, na przykład głęboko w przegrodzie międzykomorowej, mogą w przyszłości odnieść korzyści z zastosowania niektórych nowych technologii ukierunkowanych na podłoże śródścienne. Nie trzeba dodawać, że u pacjentów z idiopatycznymi arytmiami bezpieczeństwo nowych narzędzi będzie miało pierwszorzędne znaczenie.”
Więc jak daleko jesteśmy od posiadania tych nowych narzędzi technologicznych dostępnych w codziennej praktyce klinicznej? To zależy od techniki, sugeruje Prof. Stevenson. „Minie kilka lat, zanim radioablacja stereotaktyczna zostanie poddana badaniom wystarczającym do oceny jej bezpieczeństwa. W tym czasie będzie ona prawdopodobnie oferowana głównie pacjentom, u których zawiodły wszystkie inne standardowe metody ablacji”. Postępy w stosowaniu cewnika z elektrodą igłową wyglądają bardziej obiecująco. Obecnie badany w USA, może być dostępny do powszechnego użytku w ciągu roku lub dwóch, zakładając, że nie pojawią się żadne nowe wnioski dotyczące bezpieczeństwa.”
Liczba pacjentów z ICD zagrożonych częstoskurczem komorowym, którzy skorzystają z nowych technologii, będzie rosła.
Często pojawiają się problemy związane z ekonomicznymi konsekwencjami nowych technologii, zarówno jeśli chodzi o sprzęt, jak i szkolenia, ale prof. „W samych Stanach Zjednoczonych co miesiąc 10 000 pacjentów ma wszczepiany defibrylator. Częstość występowania spontanicznego częstoskurczu komorowego w ciągu pierwszych kilku lat jest niska, głównie dlatego, że wielu z tych pacjentów miało wszczepiony ICD w celu pierwotnej prewencji nagłego zgonu. Jednak po 5-10 latach od wszczepienia urządzenia częstość występowania spontanicznych arytmii zaczyna wzrastać. Oznacza to, że coraz więcej pacjentów z ICD w prewencji pierwotnej wraca do kliniki z nawrotami VT. Jest zatem oczywiste, że istnieje dość znaczna potrzeba wprowadzenia udoskonaleń technologicznych, które pozwolą na bardziej efektywne zarządzanie tymi pacjentami, a biorąc pod uwagę liczbę zagrożonych pacjentów, potrzeba ta będzie z czasem rosła.”
.