Misoprostol jest syntetycznym analogiem prostaglandyny E1, który ma oznaczonych zastosowań w zapobieganiu niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NSAID) – wywołane wrzody żołądka i medyczne zakończenie ciąży.1
Misoprostol ma również zastosowania pozarejestracyjne i jest zalecany przez American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) do leczenia niekompletnych lub pominiętych aborcji.1
Medycznie, niekompletna aborcja jest definiowana jako nieudana ciąża, w której kobieta nie wydaliła wszystkich tkanek płodu, podczas gdy nieudana aborcja jest wtedy, gdy kobieta ma nieżywotny płód w swojej macicy.2 Oba te stany są wynikiem spontanicznej aborcji; preferowanym terminem jest poronienie, ponieważ aborcja jest zazwyczaj zakładana jako dobrowolne przerwanie ciąży.3
Dla farmaceutów i pacjentów, ta nomenklatura może być myląca. Recepta na misoprostol ze wskazaniem na aborcję może wskazywać albo na aborcję elektywną albo na poronienie. Niezależnie od wskazania, nigdy nie należy dokonywać osądów i założeń przy wydawaniu misoprostolu. Aby dostosować poradnictwo do odpowiedniego wskazania, ważne jest, aby wyjaśnić jego zastosowanie. Można to zrobić zadając pacjentce pytanie: „Na co lekarz powiedział Ci, że ten lek jest przeznaczony?”. Kiedy wskazaniem jest poronienie, może to być niewygodny temat do dyskusji. Niestety, poronienia w pierwszym trymestrze występują u 1 na 4 kobiety, a u starszych kobiet mogą być jeszcze częstsze.3 Ze względu na tak dużą częstość, farmaceuci mogą mieć trudności z wydawaniem leków i udzielaniem porad pacjentkom, które otrzymują misoprostol w związku z poronieniem.
Farmaceuci w środowisku społecznym mają do czynienia z ostatnią interakcją z pacjentką przed przyjęciem przez nią leku w sytuacji, która jest emocjonalnie obciążająca. Doradztwo może wymagać od farmaceuty, aby wyjść poza swoją strefę komfortu. Mimo że temat może być niewygodny, istotne jest, aby doradzić pacjentce, jakie są jej oczekiwania odnośnie leczenia, w tym skutków ubocznych, a także zająć się wszelkimi dodatkowymi obawami, jakie pacjentka może mieć w związku z poronieniem.
Misoprostol Efficacy and Administration
Według ACOG, misoprostol powoduje całkowite wydalenie u około 66% do 99% kobiet, które otrzymują lek z powodu niekompletnych lub nieodebranych poronień.2 Leczenie jest najbardziej skuteczne, gdy rozpoczyna się natychmiast po poronieniu.4 Wytyczne zalecają pojedynczą dawkę 600 mcg doustnie lub 400 mcg podjęzykowo dla niekompletnych poronień i 800 mcg dopochwowo4 lub 600 mcg podjęzykowo dla nieudanych poronień.2 Jednakże, podawanie dopochwowe może nie być preferowane ze względu na możliwość zmniejszonego wchłaniania wtórnie do krwawienia z pochwy.4 Należy pamiętać, że niezależnie od drogi podania, formą dawkowania leku jest tabletka. Ważne jest, aby upewnić się, że pacjentki rozumieją, w jaki sposób podawać lek określoną drogą (Tabela 1).4
W przypadku nieudanej aborcji, kobieta może powtarzać dawkę co 3 godziny przez maksymalnie 2 dodatkowe dawki, jeśli to konieczne.1,2 Dodatkowe dawki nie są zalecane w przypadku niekompletnej aborcji. Pacjentki powinny skonsultować się z lekarzem 1 do 2 tygodni po zabiegu, aby potwierdzić ewakuację płodu i zakończenie poronienia.2,4 W przypadkach, gdy pierwszy cykl leczenia misoprostolem nie powiódł się, można rozważyć chirurgiczne usunięcie tkanki płodowej lub przepisać drugi cykl leczenia misoprostolem.5 Uniwersalne zalecenia nie zostały jeszcze ustalone i nie ma zgody co do skuteczności wielu cykli leczenia.
Zaletami misoprostolu jest to, że pozwala on na mniej inwazyjną i bardziej ekonomiczną drogę opieki po poronieniu w porównaniu z chirurgiczną ewakuacją macicy, która była stosowana historycznie. Nie jest on odpowiedni dla wszystkich poronień; ACOG zaleca misoprostol u kobiet, których macica jest mniejsza niż 12 tygodni ciąży.2
Misoprostol skutki uboczne
Większość pacjentek doświadczy krwawienia z pochwy, które jest cięższe niż typowe krwawienie miesiączkowe.6 Jednakże, ciężkość i długość krwawienia będzie się różnić w zależności od kobiety. Ciężkie krwawienie może trwać około 4 dni i może być kontynuowane do lżejszego krwawienia lub plamienia. Niezależnie od ciężkości, mediana czasu krwawienia została zgłoszona do 12 dni i czas trwania może trwać dłużej niż 30 dni.6 Ponieważ krwawienie jest prawdopodobne, aby wystąpić podczas korzystania z misoprostolu, pacjenci powinni być poinformowani o wspólnych wzorców krwawienia, i poinformował, że może się różnić wśród pacjentów. Inne możliwe skutki uboczne obejmują skurcze brzucha, nudności, wymioty, gorączkę i dreszcze oraz biegunkę, ale są one obserwowane rzadziej.5
Do leczenia bólu skurczów brzucha, over-the-counter ibuprofen lub inne NLPZ powinny być zalecane, pod warunkiem, że pacjent nie ma przeciwwskazań do ich stosowania.2 Jeśli te leki przeciwbólowe nie są wystarczające w leczeniu bólu, należy skierować pacjentkę do lekarza.
Zdarzenia niepożądane związane z poronieniem
Ponieważ poronienie jest tak emocjonalnym momentem, pacjentki mogą nie rozumieć, dlaczego pozostałości ciąży muszą być usunięte lub nie znać poważniejszych zdarzeń niepożądanych związanych z poronieniem, na które należy uważać, w tym zakażenia i krwotoku.2,4
Pacjentki z poronieniami są narażone na zakażenia z powodu rozwarcia szyjki macicy. Antybiotyki są częściej przepisywane pacjentkom z aborcją pooperacyjną, chociaż mogą być one również przepisywane pacjentkom po poronieniu, które przyjmują misoprostol. Ważne jest, aby wszystkie pacjentki po poronieniu zostały pouczone, aby zwracały uwagę na oznaki infekcji, takie jak wydzielina z pochwy o silnym zapachu, gorączka, dreszcze i/lub skurcze brzucha/macicy.4 Jeśli wystąpi którykolwiek z tych objawów, powinny natychmiast skontaktować się ze swoim lekarzem lub położnikiem. Krwotok jest również powodem do niepokoju w przypadku poronień. Może on być wynikiem uszkodzenia narządów rozrodczych lub koagulopatii.
Jak pacjentka wydali zawartość macicy, wystąpi krwawienie z pochwy. Jeśli u pacjentki wystąpi nieprawidłowo obfite i przedłużające się krwawienie, powinna ona niezwłocznie skontaktować się z lekarzem położnikiem.
Po otrzymaniu porady dotyczącej poważniejszych zdarzeń niepożądanych związanych z poronieniem, pacjentki mogą być zaniepokojone, a ich obawy muszą zostać rozwiane. Pacjentki muszą wiedzieć, aby monitorować te oznaki i objawy w celu zmniejszenia ryzyka powikłań poprzez ich wczesne wykrycie.
Poradnictwo dotyczące poronienia
Interakcja z farmaceutą może pozytywnie wpłynąć na emocjonalne wyniki pacjentki, u której doszło do poronienia. Powinna ona zostać przyjęta do wiadomości poprzez wyrażenie słów współczucia z powodu utraty dziecka (np. „Przykro mi z powodu pani straty”); może to pomóc uspokoić pacjentkę i stworzyć okazję do dyskusji. W przypadku omówienia kwestii emocjonalnych wyniki psychologiczne ulegają poprawie. Należy jednak pamiętać, że kobieta może być zdezorientowana, niespokojna i/lub przygnębiona. Może obwiniać się za poronienie z powodu błędnego przekonania, że stres, ćwiczenia fizyczne lub aktywność seksualna mogą prowadzić do wczesnej utraty ciąży.3 W stosownych przypadkach farmaceuci mogą zachęcać kobiety i ich rodziny do rozważenia dodatkowego doradztwa, dostarczając pacjentkom informacji o dostępnych zasobach, takich jak grupy wsparcia, fora internetowe lub wydarzenia upamiętniające. Fora mogą być pomocnym źródłem informacji dla kobiet, które mogą przeczytać o innych historiach poronień i ewentualnie podzielić się własnymi doświadczeniami. Przykłady forów, które można polecić, można znaleźć w Tabeli 2.7-11
Październik jest Krajowym Miesiącem Świadomości Poronienia; jest wiele wydarzeń organizowanych w tym czasie dla kobiety i jej rodziny, aby pamiętać o utraconym dziecku. Coroczna Fala Światła odbywa się 15 października o godzinie 19:00 w Twojej strefie czasowej; uczestnicy mogą zapalić świecę na co najmniej 1 godzinę, aby uhonorować tych, którzy zginęli w wyniku poronienia, martwego urodzenia lub śmierci noworodka. Na koniec, postaraj się być świadomym opcji, które są dostępne w twoim obszarze opieki nad pacjentem, abyś mógł lepiej dostosować się do potrzeb twojej pacjentki i jej rodziny.
Płodność w przyszłości
Ważne jest, aby wyjaśnić, że misoprostol nie ma wpływu na płodność w przyszłości.3 Wiele kobiet może nie zdawać sobie sprawy, że owulacja może wystąpić już po 2 tygodniach od poronienia.2,4 Nie ma zalecanego czasu, który kobieta powinna odczekać, aby ponownie spróbować zajść w ciążę.4 Jednakże, każda pacjentka powinna skonsultować się ze swoim lekarzem, aby ustalić, kiedy byłby najbardziej idealny czas na podjęcie próby poczęcia. Zalecenia mogą się różnić w zależności od lekarza i powinny być indywidualnie dostosowane do każdej pacjentki.
W dodatku pacjentki niestabilne emocjonalnie mogą nie być psychicznie przygotowane do zajścia w ciążę wkrótce po poronieniu. U tych pacjentek należy omówić i zastosować w praktyce opcje antykoncepcyjne, aby zapobiec ewentualnej niechcianej ciąży. Stosowanie i przestrzeganie zasad antykoncepcji jest wyższe u pacjentek, które są poinformowane o ich znaczeniu podczas rozpoczynania leczenia misoprostolem.2 Leki antykoncepcyjne i misoprostol mogą być stosowane w tym samym czasie bez żadnych interakcji.4
Podsumowanie
Kiedy recepta na misoprostol jest przyniesiona do Twojej apteki, może ona dotyczyć zarówno aborcji elektywnej jak i spontanicznego poronienia. Terminy aborcja i poronienie mogą być używane zamiennie, dlatego konieczna jest komunikacja, aby zrozumieć, dlaczego pacjentka przyjmuje misoprostol. Niezależnie od wskazań, farmaceuci powinni zapewnić pacjentkom środowisko wolne od osądów i udzielić im porad na temat leku (patrz „Głos Pacjenta”). Te interakcje powinny rozpocząć się od przekazania pacjentce słów otuchy, a następnie przejść do stosowania misoprostolu i zachęcania do dyskusji na temat poronienia. Postępując zgodnie z tymi najlepszymi praktykami, farmaceuci będą w stanie zrobić różnicę w emocjonalnym samopoczuciu pacjentek otrzymujących misoprostol w związku z poronieniem.
- Lexicomp Online, Lexi-Drugs Online, Hudson, OH: Lexi-Comp, Inc; 2015; 22 grudnia 2014.
- The American Congress of Obstetricians and Gynecologists. Misoprostol for post abortion care. ACOG Committee Opinion. 2009;1-4: No 427.
- Prine LW, Macnaughton H. Office management of early pregnancy loss. Am Fam Physician. 2011;84:75-82.
- World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research. Bezpieczna aborcja: wskazówki techniczne i polityczne dla systemów opieki zdrowotnej. 2nd ed. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/70914/1/9789241548434_eng.pdf ?ua=1. Opublikowano 2012. Accessed February 5, 2015.
- Allen R, O’Brien BM. Uses of misoprostol in obstetrics and gynecology. Rev Obstet Gynecol. 2009;2:159-168.
- Davis AR, Hendlish SK, Westhoff C, et al. Bleeding patterns after misoprostol vs surgical treatment of early pregnancy failure: results from a randomized trial. Am J Obstet Gynecol. 2007;196:31.e1-7.
- Unspoken Grief. http://unspokengrief.com. Zaktualizowano 5 lutego 2015 r. Accessed February 5, 2015.
- American Pregnancy Association. After a miscarriage: surviving emotionally. http://americanpregnancy.org/preg nancy-loss/miscarriage-surviving-emotionally. Zaktualizowano styczeń 2014. Dostęp 20 kwietnia 2015.
- Miscarriage Support Group. http://miscarriage.support groups.com. Zaktualizowano 3 lutego 2015. Dostęp 5 lutego 2015.
- M.E.N.D. www.mend.org/support. Zaktualizowano 2013. Dostęp 20 kwietnia 2015.
- Center for Loss in Multiple Birth, Inc. www.climb-sup port.org. Updated 2015. Dostęp 20 kwietnia 2015.
.