Patellofemoral Instability

Definicja/Opis

Częstą przyczyną bólu kolana i niepełnosprawności kolana jest niestabilność rzepki. Niestabilność rzepki może być definiowana na różne sposoby. Jednym z nich jest sytuacja, w której pacjent doznał urazowego zwichnięcia rzepki. Może to być również objaw w badaniu fizykalnym, oznaczający zdolność rzepki do biernego wysuwania się z rowka trochlearnego kości udowej. Ponadto, niestabilność rzepkowo-udowa może być objawem, kiedy pacjent ma wrażenie, że kolano „ustępuje”. Uczucie to pojawia się, gdy rzepka wysuwa się z rowka trochlearnego. Zależności pomiędzy objawami, urazami i chorobami stawu rzepkowo-udowego są często mylące dla terapeuty.

Anatomia klinicznie istotna

Patella jest największą kością siodełkowatą. Znajduje się w obrębie kompleksu mięśnia czworogłowego i ścięgna rzepki. Poprzez swoje połączenie z troczkiem kości udowej, staw rzepkowo-udowy tworzy bardzo złożoną jednostkę, w której może dochodzić do niestabilności stawu. Stabilność stawu rzepkowo-udowego jest wieloczynnikowa i można ją podzielić na statyczne i dynamiczne stabilizatory.

Stabilizatory statyczne:

• Strona przyśrodkowa składa się z trzech więzadeł: Więzadło rzepkowo-udowe przyśrodkowe (MPFL), więzadło rzepkowo-udowe (MPML) i więzadło rzepkowo-piszczelowe (MPTL): Są to podstawowe struktury więzadłowe ograniczające ruch boczny rzepki, z których najważniejszym jest MPFL. MPFL jest kontynuacją głębokiej powierzchni siateczkowej vastus medialis obliquus (VMO). Przebiega poprzecznie pomiędzy proksymalną połową przyśrodkowej granicy rzepki a kością udową, pomiędzy nadkłykciem przyśrodkowym a kością przywodziciela, tworząc drugą warstwę pomiędzy powierzchownym przyśrodkowym retinaculum a torebką.
• Anatomia strony bocznej jest bardziej złożona:

1. Rozległość boczna (przednia) i siatkówka skośna powierzchowna (dalej w kierunku tylnym) są częścią powierzchownej.
2. Warstwa głęboka odzwierciedla struktury przyśrodkowe i składa się z więzadła rzepkowo-udowego bocznego (LPFL), więzadła poprzecznego głębokiego i więzadła rzepkowo-piszczelowego (LPTL).
3. Wiązadło LPTL przyczepia się bezpośrednio do dystalnego bieguna rzepki i wysyła włókna zarówno do łąkotki bocznej, jak i do leżącej pod nią kości piszczelowej. LPFL nie jest przyczepiona bezpośrednio do kości udowej, ale pośrednio poprzez proksymalne i dystalne przyczepy pasma biodrowo-piszczelowego (ITB). W związku z tym napięcie ITB (stabilizatora dynamicznego) będzie miało wpływ na siłę stabilizacji bocznej określaną przez boczne struktury siateczkowe.

• Przyśrodkowe i boczne struktury siateczkowe są najbardziej efektywne w zakresie 20 ° zgięcia i pełnego wyprostu, podczas których staw rzepkowo-udowy jest najbardziej podatny na uszkodzenia z powodu braku oporu oferowanego przez inne struktury stabilizujące.
• Geometria ślimaka: Kształt trochlea jest wklęsły. Kiedy rzepka wchodzi do trochlea, umożliwia to nieodłączną stabilność stawu rzepkowo-udowego.
• Geometria rzepki: Rzepka jest wypukła i ta kongruencja między rzepką a trochlea zapewnia pewne ograniczenie dla stawu rzepkowo-udowego. Kiedy kolano zaczyna się zginać, początkowym obszarem kontaktu jest dystalna i boczna powierzchnia rzepki. Wraz z dalszym zginaniem, obszar kontaktu na powierzchni stawowej rzepki przesuwa się bardziej proksymalnie, aż do głębokiego zgięcia, w którym dochodzi do kontaktu z powierzchnią przyśrodkową.
• Wysokość rzepki: Wysokość rzepki również przyczynia się do stabilności stawu rzepkowo-udowego. Zaangażowanie rzepki zależy całkowicie od wysokości rzepki.
• Ustawienie kończyn: Bardzo ważny jest kąt pomiędzy pociągnięciem mięśnia czworogłowego a osią ścięgna rzepki (kąt Q). U mężczyzn kąt ten wynosi od 8 do 10°, a u kobiet 15 ± 5°.

Stabilizatory dynamiczne:

• Mięsień czworogłowy jest dynamicznym stabilizatorem rzepki. Rzepka jest używana jako dźwignia biomechaniczna, powiększająca siłę wywieraną przez mięsień czworogłowy przy wyproście kolana.
• Patella centralizuje również rozbieżne siły mięśnia czworogłowego i przenosi napięcie wokół kości udowej na ścięgno rzepki.

Epidemiologia /Etiologia

Istnieją dwie drogi rozwoju niestabilności rzepkowo-udowej poprzez zwichnięcie rzepki. Może ona powstać po urazowym zwichnięciu rzepki, w którym dochodzi do rozciągnięcia lub zerwania przyśrodkowych stabilizatorów rzepki, co ostatecznie może skutkować nawracającymi zwichnięciami rzepki. Drugi sposób jest spowodowany anomalią anatomiczną stawu kolanowego.

Przewlekła niestabilność stawu rzepkowo-udowego i nawracające zwichnięcia mogą prowadzić do postępującego uszkodzenia chrząstki i ciężkiego zapalenia stawów, jeśli nie są odpowiednio leczone

Zwichnięcie rzepki po urazie

Ostre urazowe zwichnięcie rzepki stanowi około 3% wszystkich urazów kolana. Wiodącym mechanizmem ostrego zwichnięcia rzepki jest zgięcie kolana z rotacją wewnętrzną na postawionej stopie z komponentem koślawym. Ten scenariusz odpowiada za 93% wszystkich przypadków. Jednym z częstych objawów związanych z ostrym, pierwotnym, urazowym zwichnięciem rzepki jest martwica stawu kolanowego, spowodowana zerwaniem więzadłowych stabilizatorów przyśrodkowych rzepki. Powoduje to krwawienie do przestrzeni stawowych, co skutkuje obrzękiem i powstawaniem siniaków wokół rzepki. Typowym objawem po zwichnięciu rzepki jest również wysięk w stawie kolanowym. Może to powodować silny ból i może ograniczać badanie kliniczne.

Urazowe zwichnięcie rzepki jest zazwyczaj wynikiem urazu sportowego i około 2/3 przypadków występuje u młodych, aktywnych pacjentów poniżej 20 roku życia. W przypadku traumatycznego zwichnięcia preferowane jest postępowanie zachowawcze, chociaż prawie połowa pacjentów z pierwszym zwichnięciem doznaje kolejnych zwichnięć. U pacjentów może nawet rozwinąć się niestabilność rzepki, (specyficzny) ból, zapalenie stawu rzepkowo-udowego lub nawet przewlekła niestabilność rzepki, w zależności od obecności i nasilenia uszkodzenia anatomicznego.

Zwichnięcia rzepki z określoną przyczyną funkcjonalną lub anatomiczną

Zwichnięcia bez ostrej hemartrozy kolana, które są głównie zwichnięciami nawrotowymi, mogą być związane z anomaliami stawu rzepkowo-udowego. Do anomalii tych należą: dysplazja troczków, wyniosłość rzepki (patella alta) oraz lateralizacja guzowatości piszczeli (nadmierna boczna odległość pomiędzy guzowatością piszczeli a bruzdą troczkową). Są to podstawowe przyczyny zwichnięć o podłożu anatomicznym.

Ważnymi czynnikami wtórnymi przyczyniającymi się do niestabilności rzepki są: zniekształcenie kości udowej i piszczelowej, genu recurvatum (kolano nadmiernie wyprostowane) oraz luźność więzadłowa spowodowana zespołem Ehlersa-Danlosa i zespołem Marfana.

Charakterystyka/Prezentacja kliniczna

Pacjenci doświadczają bólu przedniej części kolana i epizodów niestabilności mechanicznej. Ból może się nasilać podczas wykonywania czynności takich jak wchodzenie i schodzenie po schodach, uprawianie sportów takich jak bieganie, skakanie i skakanie oraz zmiana kierunku ruchu. W ocenie funkcjonalnej pacjent może mieć problemy z kontrolą rzepki, co skutkuje odciąganiem rzepki od linii środkowej, dlatego aby to ocenić, należy obserwować, co dzieje się z rzepką podczas ruchów statycznych i dynamicznych, takich jak kucanie/wypady.

Faktory ryzyka

• Niewystarczająca głęboka powierzchnia stawowa (dysplazja troczków)
• Niewystarczająca odległość pomiędzy guzowatością kości piszczelowej a kamieniołomem troczków
• Niewydolność MPFL
• Patella alta (zaangażowanie w troczku nie występuje we wczesnej fazie zgięcia kolana,
• Koślawość kolana: zwiększony kąt Q może wpływać na śledzenie rzepki.
• Nieodpowiednie VMO
• Uszkodzenie siatkówki przyśrodkowej

Diagnoza różnicowa

• Zwichnięcie rzepki: Może mieć miejsce jako bezpośrednie zdarzenie urazowe (ostre zwichnięcie rzepki) u pacjenta z prawidłowym ustawieniem rzepki. Może również wystąpić u pacjenta z wcześniej istniejącym nieprawidłowym ustawieniem, szczególnie jeśli występuje znaczne podwichnięcie w linii podstawowej.

• Podwichnięcie rzepki: Kiedy rzepka jest przejściowo lub trwale przyśrodkowo lub bocznie w stosunku do jej normalnego przebiegu śledzenia, wtedy rzepka może artykulować nieprawidłowo. Podwichnięcie lub przesunięcie boczne wiąże się z przemijającym bocznym przemieszczeniem rzepki. Na ogół ma to miejsce na wczesnym etapie zgięcia kolana, kiedy to pacjent doświadcza uczucia bólu lub niestabilności. Ta forma podwichnięcia rzepki jest raczej nawracającym zwichnięciem rzepki. Istotne jest, aby odróżnić tę formę nieprawidłowego ustawienia rzepki od jej pochylenia.
  Typy podwichnięć:
  – Niewielkie nawracające podwichnięcie
  – Duże nawracające podwichnięcie
  – Trwałe podwichnięcie boczne

• Patella Alta

Procedury diagnostyczne

Niestabilność rzepki jest zwykle diagnozowana na podstawie wyczerpującego wywiadu dotyczącego objawów występujących u pacjenta oraz obiektywnej oceny funkcjonalnej kolana. Dalsze badania, takie jak rezonans magnetyczny i ultrasonografia, mogą być wykonane w celu wykluczenia wszelkich deficytów strukturalnych. Niestabilność rzepkowo-udowa może być również zbadana za pomocą bocznej radiografii lub tomografii komputerowej. W przypadku dysplazji trochlea, obrazy medyczne pokazują różne kąty zgięcia, a ruchy varus są ograniczone w kolanie. Tomografia komputerowa zapewnia lepsze obrazy niż rezonans magnetyczny. Radiografia boczna może dostarczyć informacji na temat wysokości rzepki oraz tego, czy występuje dysplazja troczków.

Środki oceny wyników

Istnieje wiele środków oceny wyników, które mogą być stosowane w tym schorzeniu. Obecnie nie ma konkretnych zaleceń z COMET, dlatego do lekarza należy kliniczne uzasadnienie, która miara wyników byłaby najbardziej odpowiednia dla jego pacjenta, na przykład:

• Anterior Knee Pain Scale
• Lower Extremity Functional Scale
• Pain Assessment Scales
• Numeric Pain Rating Scale

Badanie

Pierwszym krokiem diagnostycznym jest szczegółowy wywiad. Jest on najważniejszą wskazówką do postawienia prawidłowego rozpoznania. Drugim krokiem diagnostycznym jest staranne, kompletne i zasadnicze badanie fizykalne. Celem tego badania jest odtworzenie objawów (ból/niestabilność) i zlokalizowanie bolesnej strefy. Lokalizacja może wskazać, która struktura jest uszkodzona, jest to naprawdę pomocne w postawieniu diagnozy i zaplanowaniu leczenia.

Kluczowe punkty badania to:

• Ocena ostrego zwichnięcia: Deformacja i obrzęk, które mogą maskować utrzymujące się boczne podwichnięcie rzepki
• Ustawienie kończyny dolnej w płaszczyznach: koronowej, strzałkowej i osiowej.
• Dowody na hiperelastyczność stawów: Mierzona za pomocą skali hipermobilności Beightona.
• Pomiar kąta Q: Wzrost kąta Q skutkuje zwiększonym wektorem koślawości. Jest to związane ze zwiększonym ryzykiem niestabilności, ze względu na bardziej bocznie zorientowane siły.
• Badanie palpacyjne rzepki: Może ujawnić wyczuwalny ubytek na przyśrodkowym brzegu rzepki i tkliwość wzdłuż przebiegu lub przy wstawce MPFL.
• Test rzepkowo-poślizgowy: Ten test jest używany do oceny niestabilności. Przyśrodkowo-boczne przemieszczenie rzepki większe lub równe 3 kwadrantom, przy tym teście, jest zgodne z niekompetentnym bocznym/przyśrodkowym ograniczeniem. Boczna niestabilność rzepki jest częstsza niż przyśrodkowa.
• Test zatrzymania rzepki Fairbanksa: Jest pozytywny, gdy występuje ból i skurcz obronny mięśni bocznego zwichnięcia rzepki przy 20°-30° zgięcia kolana. Pozytywny wynik testu wskazuje, że boczna niestabilność rzepki jest istotną częścią problemu pacjenta. Wynik może być tak pozytywny, że pacjent odciąga nogę do tyłu, kiedy terapeuta zbliża się do kolana ręką, uniemożliwiając tym samym jakikolwiek kontakt, lub pacjent chwyta ramię terapeuty. → 100% czułość, 88,4% specyficzność i ogólna dokładność 94,1%
• Test rzepkowo-udowy i test J-sign: Sprawdzi dynamiczne śledzenie rzepki, ale są one niespecyficzne i zauważono ich brak w większości przypadków niestabilności.

Postępowanie medyczne

Leczenie nieoperacyjne jest zwykle próbowane przez 3 do 6 miesięcy. Jeśli to się nie powiedzie, rozważane są opcje chirurgiczne
Przegląd mający na celu ocenę klinicznych i radiologicznych wyników interwencji chirurgicznych w porównaniu z niechirurgicznymi w leczeniu pierwotnego lub nawracającego zwichnięcia rzepki nie wykazał wystarczających dowodów wysokiej jakości, aby potwierdzić różnicę między oboma typami interwencji. (poziom dowodów 1a)

Procedury chirurgiczne

• Uwolnienie boczne: celem tej procedury jest uwolnienie napiętych więzadeł bocznych, które wyciągają rzepkę z jej rowka, powodując zwiększony nacisk na chrząstkę i zwichnięcie. Dlatego też więzadła, które mocno trzymają rzepkę, są przecinane przy użyciu artroskopu (poziom dowodów 4)
• Rekonstrukcja MPFL: w tej procedurze rozerwane MPFL jest usuwane i rekonstruowane przy użyciu techniki przeszczepu. Przeszczepy są zwykle pobierane ze ścięgien mięśni podudzia, znajdujących się w tylnej części kolana i są mocowane do ścięgna rzepki za pomocą śrub. Przeszczepy są pobierane od tych samych osób (autoprzeszczep) lub od dawcy (alloprzeszczep). Procedura ta jest również wykonywana przy użyciu artroskopu. (poziom dowodów 4)
• Wyrównanie lub przeniesienie kłykcia kości piszczelowej: kłykieć kości piszczelowej jest kostnym elementem poniżej ścięgna rzepki, który znajduje się na kości piszczelowej. Jeśli kość piszczelowa jest zbyt mocno obrócona, konieczny jest zabieg chirurgiczny, aby ustawić ją w lepszej pozycji. W tej procedurze, kość piszczelowa jest przesuwana w kierunku środka, a następnie ponownie mocowana za pomocą dwóch śrub. Śruby utrzymują kość w miejscu i umożliwiają szybsze gojenie oraz zapobiegają wysuwaniu się rzepki z rowka. Procedura ta jest również wykonywana przy użyciu artroskopu.
• W rzadkich przypadkach, gdy rowek dla rzepki (rowek trochlearny) jest zbyt płytki: może być konieczne przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego w celu pogłębienia rowka. W podobnie rzadkiej sytuacji, gdy rzepka znajduje się zbyt wysoko na kolanie, konieczna może być operacja mająca na celu sprowadzenie rzepki do bardziej normalnej pozycji, tak aby lepiej leżała w swoim rowku
• Urazy więzadeł pobocznych (często w połączeniu z urazem ACL i/lub PCL), do których dochodzi w wyniku zwichnięcia kolana, są dość rzadkie w porównaniu z innymi urazami więzadeł kolana. Ponadto, istnieją kontrowersje dotyczące leczenia tych urazów w ostrym okresie. Większość autorów zgadza się jednak, że urazy te powinny być leczone chirurgicznie w ciągu trzech tygodni.

Technika naprawy urazu więzadła pobocznego bocznego opisywana jest jako naprawa chirurgiczna „en masse”. (poziom dowodów 4) Procedura ta jest wykonywana poprzez podłużne nacięcie od guzowatości kości piszczelowej do głowy kości strzałkowej z odsłonięciem strony bocznej w sposób dystalny do proksymalnego.

Podejście „en masse” jest stosowane ze względu na silne połączenie pomiędzy strukturami w gojącej się masie. Dlatego też technika „en masse” pozwala chirurgowi na wykorzystanie odpowiedzi organizmu na proces gojenia w tym obszarze, zamiast indywidualnego naprawiania każdego elementu więzadeł pobocznych bocznych.

Opieka pooperacyjna:

Jeśli artroskopia jest wykonywana w celu usunięcia ciał obcych w kolanie po zwichnięciu, wówczas powrót do zdrowia jest stosunkowo szybki i nie różni się zbytnio od leczenia nieoperacyjnego. Fizykoterapia będzie konieczna przez kilka miesięcy w celu odzyskania przez pacjenta zakresu ruchu i siły.

Protezoplastyka stabilizująca zajmie pacjentowi znacznie więcej czasu na powrót do zdrowia, ponieważ procedury te wymagają zazwyczaj większego otwartego nacięcia. Po operacji, naprawa lub rekonstrukcja więzadła będzie musiała się zagoić. Jeśli cięcie kości jest wykonywane dla bulwy kości piszczelowej, wtedy również będzie okres czasu niezbędny dla kości, aby leczyć się razem. Chociaż będzie to zmienne w zależności od konkretnej wykonanej operacji, powrót do zdrowia po tych procedurach zwykle trwa wiele miesięcy.

Postępowanie w terapii fizycznej

Nie ma jeszcze konsensusu co do tego, czy preferowane jest leczenie chirurgiczne czy zachowawcze po zwichnięciu rzepki (poziom dowodów 1a) Aby to ocenić, potrzeba więcej badań. W każdym przypadku, zarówno w leczeniu zachowawczym jak i operacyjnym, konieczna będzie fizykoterapia.

Nonsurgical treatment after acute patellar dislocation

Po pierwszym zwichnięciu stawu kolanowego, okres unieruchomienia jest odpowiedni. Jest to konieczne w celu wygojenia tkanek miękkich, zwłaszcza struktur podporowych po przyśrodkowej stronie kolana. Istnieje kilka możliwości unieruchomienia: gips cylindryczny, szyna tylna, orteza lub taśma. Nie ma jeszcze konsensusu co do tego, który rodzaj unieruchomienia jest bardziej odpowiedni.(Level of Evidence 2b) (level of evidence 1b) (level of evidence 3a)

Czas trwania unieruchomienia może wahać się od braku unieruchomienia do sześciu tygodni. Optymalny czas trwania nie został jeszcze określony.(level of evidence 2a) Najczęściej stosuje się dwa do trzech tygodni unieruchomienia.(level of evidence 1a) (level of evidence 2b) Ważne jest, aby okres unieruchomienia był jak najkrótszy, ponieważ unieruchomienie może mieć pewien szkodliwy wpływ na wytrzymałość więzadeł, chrząstki stawowej i może powodować długotrwałe osłabienie kostnego pochodzenia więzadeł.(poziom dowodów 1b) (poziom dowodów 2b) (poziom dowodów 2b) (poziom dowodów 2b) Może to spowodować zanik mięśni, deficyt zgięcia i potencjalnie zły (krótkoterminowy) wynik funkcjonalny. (poziom dowodów 3a)(poziom dowodów 1b) Dlatego rehabilitację należy rozpocząć tak szybko, jak to możliwe.

Wczesna mobilizacja rozpoczyna się od ćwiczeń w łańcuchu zamkniętym i mobilizacji biernej. (poziom dowodów 1b) W ostrym okresie wykonuje się cztery do pięciu razy dziennie ćwiczenia nastawiania mięśnia czworogłowego i trzy zestawy po 15 do 20 prostych uniesień nóg. W celu zmniejszenia obrzęku stosuje się lód przez 20 minut co dwie do trzech godzin. (poziom dowodów 2b) Niektóre przykłady ćwiczeń o zamkniętym łańcuchu to ćwiczenia na ścianie (pacjent wykonuje przysiad do około 40°, trzymając plecy płasko przy ścianie przez 15 do 20 sekund, w sumie 10 do 15 powtórzeń), ćwiczenia w wykroku w bok i w przód, wyciskanie nogami po krótkim łuku, ćwiczenia na rowerze stacjonarnym i stepperze. Przeprowadzono wiele badań dotyczących tego, czy należy skupić się na VMO, ale nie ma dowodów na to, że znacząco poprawiłoby to stabilność rzepki.

Poza treningiem mięśnia czworogłowego, do programu rehabilitacji miesiąc po urazie należy włączyć rozciąganie mięśnia dwugłowego uda i siatkówki stawowej. (poziom dowodów 2b) Częścią terapii powinna być również edukacja pacjenta. Pacjent powinien otrzymywać ćwiczenia do domu, które powinien regularnie wykonywać.
Ale sportowcy muszą być prowadzeni w procesie powrotu do poziomu sprzed urazu lub nawet wyższego. Aby odnieść sukces, konkretne ćwiczenia muszą być zintegrowane z programem rehabilitacji. Nie tylko mięsień czworogłowy, ale także stabilizatory miednicy i boczne mięśnie tułowia muszą odzyskać siłę i stabilność dynamiczną.(poziom dowodów 4)

Aby móc wrócić do sportu, następujące kryteria powinny być spełnione w większości przypadków w sześć tygodni po urazie:

• Nieobecność bólu
• Brak wysięku
• Pełny zakres ruchu: zakres ruchu jest w większości przywrócony po sześciu tygodniach, gdy wykonywane są ćwiczenia. (poziom dowodów 4) Jeśli nie, pełny zakres ruchu może nie zostać odzyskany.(poziom dowodów 2a)
• Siła symetryczna: siła może zostać odzyskana dzięki ćwiczeniom mięśnia czworogłowego, jak wspomniano powyżej. W przypadku sportów o dużym obciążeniu, wskaźnik symetrii kończyn (LSI) powinien wynosić co najmniej 90%. (poziom dowodów 5)
• Stabilność dynamiczna: w celu uzyskania doskonałej stabilności dynamicznej kończyn dolnych należy włączyć do programu treningowego ćwiczenia z manewrami tnącymi, skokami w bok i nagłą zmianą kierunku i wykonywać je na różnych powierzchniach.(poziom dowodów 4)
• W końcowej fazie terapii dominują zajęcia specyficzne dla danej dyscypliny sportu, takie jak plyometria i strategie lądowania w sportach skocznościowych, stabilność jednej nogi w sztukach walki, manewry tnące i pivoting w sportach zespołowych, propriocepcja, stabilność boczna i zdolność lądowania u narciarzy. (poziom dowodów 4)

Aby ocenić, czy wyżej wymienione kryteria są spełnione, pomocne mogą być następujące testy:

• Przysiad jednonóż: do oceny stabilności dynamicznej. Test ten może również służyć jako ćwiczenie, część programu.
  Wykonanie: Przysiad na jednej nodze (porównaj obie nogi). Należy zwrócić uwagę, aby kolano nie przechodziło w ruch koślawy i pozostawało powyżej stopy. Miednica musi pozostać stabilna (bez opadania i obracania się).(poziom dowodów 4)
• Test równowagi Star Excursion (SEBT): do oceny stabilności dynamicznej
• Test skoku w dal z miejsca: ocenia kontrolę lądowania. Jest to ważne dla sportów, które wymagają lądowania z wyskoku (np. koszykówka, siatkówka itp.)
  Wykonanie: pacjent spada z pudła i ląduje na obu stopach, po czym bezpośrednio skacze tak wysoko, jak to możliwe po raz drugi. Zwróć uwagę na symetrię przyjęcia, ustawienie obu kolan, opóźnienie i zdolność do absorbowania wstrząsów.(level of evidence 4)(level of evidence 2b)
• Test Side-hop: ocenia szybkość, zwinność, koordynację mięśniową, ustawienie kończyn, stabilność tułowia i kontrolę przy zmianie kierunku.(level of evidence 4)
  Wykonanie: Pacjent skacze na jednej nodze tak często jak to możliwe w ciągu 30s pomiędzy dwoma liniami w odległości 40 cm.(level of evidence 4)

Dobrze, aby pacjent wykonywał je również na początku terapii, tak aby postępy mogły być rejestrowane w trakcie i po terapii. Pomocne może być sfilmowanie badania. W ten sposób łatwiej jest przeanalizować test, udzielić informacji zwrotnej i dobrać nowe ćwiczenia do słabych punktów.

Nonsurgical treatment after recurrent dislocation of the patella

Surgery is not necessarily needed for patients with patellofemoral malalignment or relaxation of the patella. Odpowiednie wyniki można osiągnąć stosując konserwatywny program leczenia ćwiczeniami. Bardzo ważne w programie rehabilitacji jest wzmocnienie mięśnia czworogłowego i VMO. Zaleca się stosowanie programu, który jest podobny do programu stosowanego po ostrym zwichnięciu, ale z większą ilością ćwiczeń oporowych. Program ten może być również rozpoczęty wcześnie. Dodatkowo, orteza stabilizująca rzepkę może pomóc w zapobieganiu przewlekłym, nawracającym podwichnięciom.

Szczególna opieka pooperacyjna

Ważnym aspektem operacji zwichnięcia stawu kolanowego jest rehabilitacja pooperacyjna.

• Pielęgnacja po naprawie rogu tylno-bocznego:

Kolano umieszcza się w opatrunku Jonesa, a orteza kolana jest zablokowana pod kątem 30° przez 2 tygodnie w celu ułatwienia gojenia się rany i zminimalizowania nacisku na nerw okostnowy i tętnicę podkolanową. Natychmiast rozpoczyna się aktywne ćwiczenia mięśnia czworogłowego. Wczesna ochrona zakresu ruchu jest ważna, aby zapobiec artrofibrozie. W przypadku rozerwania obu krzyżowych, zgięcie kolana wykonywane jest w pozycji leżącej na brzuchu w celu zminimalizowania zwisu tylnej części kości piszczelowej.(Level of Evidence : 5)

• Pielęgnacja po operacji wyrównania bliższego odcinka i rekonstrukcji MPFL:

Zwykle zachęca się pacjentów do noszenia ciężaru ciała w unieruchomieniu kolana lub w ortezie na zawiasach z zablokowanym wyprostem w okresie do 2 tygodni po operacji. W okresie od 2 do 6 tygodni po zabiegu pacjenci mogą wykonywać czynny i bierny zakres ruchu kolana od 0° do 90°. W 3 tygodniu pooperacyjnym sugeruje się wykonywanie ćwiczeń wzmacniających mięsień czworogłowy w łańcuchu zamkniętym, a w 3 miesiącu pooperacyjnym można przejść do ćwiczeń w łańcuchu otwartym. Pacjenci mogą następnie stopniowo powracać do uprawiania sportów bezkontaktowych, z możliwością powrotu do sportów kontaktowych po 4 do 6 miesiącach od operacji.(poziom dowodów 2b)

• Opieka po przednio-medializacji kłykcia kości piszczelowej (osteotomia Fulkersona):

Rehabilitacja ogólnie obejmuje chronione noszenie ciężaru ciała za pomocą kul i unieruchomienia kolana przez 4 tygodnie w celu zmniejszenia ryzyka złamania pooperacyjnego. W wieku od 4 do 6 tygodni można rozpocząć ćwiczenia wzmacniające zamknięty łańcuch mięśnia czworogłowego, oczekując pełnego powrotu do zdrowia w ciągu 3 do 4 miesięcy. Pacjent powinien opóźnić bieganie i wykonywanie czynności wymagających użycia większej siły do 8-12 miesięcy po operacji, aby umożliwić maksymalne gojenie się kości (poziom dowodów 4)

• Pielęgnacja po operacji po urazach więzadła pobocznego bocznego spowodowanych zwichnięciem stawu kolanowego i rehabilitacja przy użyciu Modelu Symetrii Kolana (KSM):

Przy zastosowaniu KSM do rehabilitacji pooperacyjnej ACL ostatecznym celem leczenia jest odzyskanie symetrii kolana. Zakres ruchu i siła stają się głównymi obiektywnymi miarami.

Już po pierwszym tygodniu odpoczynku w łóżku, pacjenci mogą powrócić do normalnej codziennej aktywności. Zachęca się do pełnego noszenia ciężaru ciała z unieruchomieniem, a kule są używane tylko do podtrzymywania lub utrzymywania równowagi, dopóki pacjent nie zacznie wygodnie chodzić bez nich. Kiedy pacjent jest w stanie zademonstrować dobrą kontrolę nad nogą poprzez dobrą aktywację mięśnia czworogłowego i podnoszenie wyprostowanej nogi, unieruchomienie nogi jest odstawiane. W niektórych przypadkach uszkodzenie nerwu okoruchowego wspólnego może prowadzić do opadania stopy.

Maszyna do ciągłego ruchu biernego (CPM) jest uruchamiana natychmiast po operacji. (np.: bierne rozciąganie, ślizganie pięty i ćwiczenia zgięcia w celu oceny własnego zakresu ruchu)
Testy wytrzymałościowe wykonuje się 2 miesiące po operacji. Obejmuje to badanie izokinetyczne otwartego łańcucha kinetycznego (OKC) przy prędkości 180 i 60 ° na sekundę, izometryczny test wyciskania nogami oraz, w razie potrzeby, test przeskoku na jednej nodze.

Powrót do sportu może nastąpić dopiero po osiągnięciu przez pacjenta celów, takich jak dobra stabilność, obustronnie symetryczny zakres ruchu i siła, a także gdy czuje się on komfortowo z rygorami swojej aktywności. Zazwyczaj pacjenci powracają do uprawiania sportu po zabiegu naprawczym więzadła pobocznego bocznego stawu kolanowego w ciągu 4-6 miesięcy po operacji.

Pacjenci są poddawani postępom zgodnie z ich własnymi unikalnymi zdolnościami leczniczymi i postępem. Początkowe cele pooperacyjne to zapobieganie wysiękowi i obrzękowi. Przywrócenie symetrycznego zakresu ruchu i siły jest osiągane zgodnie z tolerancją pacjenta (poziom dowodów 4)

Kliniczne znaczenie dolnej linii

Niestabilność rzepki jest wynikiem nieprawidłowego ustawienia rzepki w rowku ślimakowym, spowodowanego przez rozciągnięte lub zerwane przyśrodkowe stabilizatory rzepki (urazowe) lub anomalie anatomiczne stawu kolanowego. W pierwszej kolejności rozpoczyna się zachowawcze, nieoperacyjne leczenie ruchowe, którego głównym celem jest wzmocnienie mięśnia czworogłowego. Prawie połowa pacjentów, u których doszło do pierwszego zwichnięcia, doznaje kolejnych zwichnięć. Przewlekła niestabilność stawu rzepkowo-udowego i nawracające zwichnięcia mogą prowadzić do postępującego uszkodzenia chrząstki stawowej i poważnego zapalenia stawów, jeśli nie są odpowiednio leczone. W takich przypadkach można zdecydować się na interwencję operacyjną. Leczenie fizykoterapeutyczne po zabiegu zależy od rodzaju wykonanej operacji.

.