VOL: 97, ISSUE: 32, PAGE NO: 34
Sarah Ryan, PhD, RGN, is consultant nurse in rheumatology, Haywood Hospital, North Staffordshire Hospital NHS Trust, Stoke-on-Trent
Osteoarthritis used to be described as a wear-and-tear condition, but today it is more commonly referred to as joint failure. Nie jest to po prostu nieunikniona konsekwencja starzenia się, lecz reakcja stawu lub stawów na uraz lub uszkodzenie.
Stan ten klasyfikuje się jako pierwotny, gdy nie ma widocznej przyczyny, oraz wtórny, gdy w grę mogą wchodzić czynniki metaboliczne, anatomiczne, urazowe lub zapalne (ramka 1).
Dowody radiologiczne wskazują, że 80% populacji w wieku powyżej 75 lat ma chorobę zwyrodnieniową stawów (Cooper, 1994), a szczytowy wiek zachorowania przypada na 50-60 lat.
Trudno jest przedstawić ścisłą klasyfikację tego schorzenia, ponieważ istnieje słaba korelacja między objawami radiologicznymi, patologicznymi i klinicznymi. W rezultacie jest ona postrzegana raczej jako heterogenny proces chorobowy niż jednostka chorobowa (Cushnaghan i McDowell, 1999).
Dokładna etiologia i patogeneza choroby nie jest znana, ale choroba zwyrodnieniowa stawów może być związana z czynnikami genetycznymi, urazami lub wcześniejszymi chorobami stawów. Otyłość, zawód i wcześniejsze urazy często decydują o tym, które stawy są dotknięte chorobą i jakie jest jej nasilenie.
Częste miejsca występowania choroby to kolana, biodra, stawy międzypaliczkowe dystalne, stawy podstawy kciuka rąk oraz stawy czołowe kręgosłupa. Z wyjątkiem stawów biodrowych, schorzenie to występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn (Cushnaghan i McDowell, 1999).
Patologia
Osteoarthritis powoduje zniszczenie chrząstki hialinowej kości. Rozrost tkanki włóknistej i kości na krawędziach podstawy powoduje powstawanie narośli kostnych – zwanych osteofitami – widocznych na zdjęciach rentgenowskich.
Inne zmiany radiologiczne obejmują utratę przestrzeni stawowej, torbiele kostne i stwardnienia w kości podchrzęstnej. Te zmiany w kości mogą powodować jedynie niewielkie niedogodności dla niektórych pacjentów, podczas gdy inni będą doświadczać przewlekłego bólu i niepełnosprawności (Arthur, 1998).
Objawy kliniczne i główne cele leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów zostały przedstawione w Ramkach 2 i 3.
Radzenie sobie z bólem
Ból może być zdefiniowany jedynie w kategoriach ludzkiej świadomości i, tak jak w przypadku wszystkich doświadczeń zmysłowych, nie ma pewności, że postrzeganie bólu przez dwie osoby jest takie samo. Jest to unikalne, subiektywne i nieweryfikowalne doświadczenie osobiste. Jednak ból jest również głównym czynnikiem wpływającym na zachorowalność, niepełnosprawność i koszty społeczno-ekonomiczne chorób układu mięśniowo-szkieletowego.
Leczenie bólu wymaga od pielęgniarki przeprowadzenia indywidualnej oceny (ramka 4). Nie istnieje schemat postępowania w bólu przewlekłym i pielęgniarka będzie musiała wynegocjować z pacjentem program, który będzie odpowiadał jego potrzebom fizycznym, psychologicznym i społecznym. Regularna ocena programu jest konieczna, aby wprowadzić poprawki i zapobiec poczuciu demotywacji i bezradności pacjenta, ponieważ poprawa objawów nastąpi dopiero po pewnym czasie.
Program postępowania w chorobie zwyrodnieniowej stawów powinien obejmować takie obszary, jak ćwiczenia fizyczne i analgezja, a także kontrolę masy ciała. W niektórych przypadkach, jeśli istnieją dowody na istnienie stanu zapalnego, można zastosować wewnątrzstawowe zastrzyki z kortykosteroidów.
Ćwiczenia
Pacjenci, którzy doświadczają bólu z powodu choroby zwyrodnieniowej stawów, często zmniejszają poziom aktywności, próbując chronić swoje ciało przed dalszym bólem. Ma to odwrotny skutek, ponieważ okresy bezczynności zwiększają ból i sztywność stawów, a także powodują osłabienie i zanik mięśni.
Pacjent często czuje się uwięziony w cyklu bólu. Niechętnie wykonuje ćwiczenia fizyczne, ponieważ uważa, że mogą one nasilić ból, ale sama bezczynność powoduje jego nasilenie.
Pacjentów należy uspokoić, że ból, którego doświadczają podczas ćwiczeń fizycznych, nie pogorszy ich stanu. Ból jest naturalną reakcją mięśni i stawów, które zesztywniały z powodu braku aktywności i zmniejszy się, gdy organizm przyzwyczai się do regularnych ćwiczeń.
Na tym etapie pacjent często wymaga interwencji fizjoterapeuty w celu uzyskania wsparcia i wskazówek dotyczących programu ćwiczeń oraz zmotywowania go do kontynuowania ćwiczeń w dłuższej perspektywie.
Każdy program ćwiczeń musi być wprowadzany stopniowo i stać się częścią codziennej rutyny pacjenta. Pływanie może być użytecznym punktem wyjścia, ponieważ wyporność wody wspomaga stawy, ułatwiając ruch.
Ćwiczenia muszą być również zabawne, jeśli pacjent ma je kontynuować. W Centrum Reumatologii w Staffordshire grupa wsparcia korzysta z basenu do hydroterapii jeden wieczór w tygodniu. Pacjenci z chorobą zwyrodnieniową stawów i innymi formami zapalenia stawów nie tylko regularnie kontynuują ćwiczenia, ale także spotykają się z innymi ludźmi. Ból może izolować ludzi, a ćwiczenia w grupie mogą pomóc w nawiązywaniu kontaktów społecznych.
Działania stymulujące
Pacjenci często mają trudności ze zmianą utrwalonych wzorców zachowań. Zmęczenie jest często cechą towarzyszącą bólowi, która wpływa na nastrój pacjenta.
Planowanie codziennych zadań w taki sposób, aby okresy aktywności były przeplatane okresami odpoczynku, nie tylko pomoże zminimalizować ból i zmęczenie, ale także poprawi zdolności pacjenta do radzenia sobie z nim.
Niemożliwe jest, aby każdy pacjent zmienił wszystkie swoje nawyki za jednym zamachem, dlatego warto sprawić, aby pacjent skupił się na wyznaczaniu celów, dążąc do zmiany jednej czynności na raz. Na przykład zamiast kosić trawnik w jednej próbie, należy zrobić to w dwóch sesjach.
Gdy korzyści ze zmian w jednej czynności są odczuwalne, łatwiej jest rozszerzyć tempo i uproszczenie zadań na inne.
Zwalczanie sztywności związanej z brakiem aktywności
Można ją złagodzić poprzez częstą zmianę pozycji i angażowanie się w delikatne ćwiczenia rozciągające, które poddają ciało pełnemu zakresowi ruchów.
Jeśli pacjent z chorobą zwyrodnieniową stawów jest pielęgnowany na oddziale ogólnomedycznym lub chirurgicznym, ważne jest, aby zachęcać lub pomagać mu w regularnej zmianie pozycji i angażować jak najwięcej części ciała w delikatny ruch.
Zarządzanie wagą
Pacjenci z nadwagą będą mieli więcej bólu w stawach przenoszących ciężar ciała, zwłaszcza w kolanach i dolnej części pleców. Ważne jest zapewnienie im jak największej mobilności, aby pomóc w redukcji masy ciała.
Należy również ocenić obuwie pacjenta: stosowanie miękkich wkładek i noszenie trenerów zmniejszy nacisk na stawy kolanowe. Pacjenci mogą również wymagać porady dietetyka. Dowody destrukcji stawów będą wymagały rewizji chirurgicznej.
Analiza
Pacjenci z chorobą zwyrodnieniową stawów często najlepiej przyjmują proste leki przeciwbólowe: na przykład paracetamol jest skutecznym, choć niedocenianym środkiem (Cohen, 1994).
U pacjentów w wieku powyżej 65 lat ryzyko działań niepożądanych często przewyższa potencjalne efekty terapeutyczne niesteroidowych leków przeciwzapalnych, chociaż ich zastosowanie można rozważyć, jeśli choroba zapoczątkowuje zaostrzenie objawów zapalnych. W tym przypadku ich stosowanie byłoby odpowiednie jedynie w krótkim okresie, aby uniknąć możliwości wystąpienia powikłań żołądkowych i nerkowych.
Trzyletnie randomizowane badanie kontrolowane siarczanu glukozaminy w dawce 1500 mg dziennie w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego wykazało umiarkowane (20-25%), ale znaczące i trwałe zmniejszenie bólu i niestabilności (Reginster i wsp., 2001).
Grupowe programy zarządzania
Pacjenci często odnoszą korzyści z programów grupowych, w ramach których mogą rozwijać umiejętności radzenia sobie z chorobą w sprzyjającym środowisku i uczyć się od innych pacjentów, którzy również cierpią na tę chorobę.
Mullen i wsp. (1987) dokonali przeglądu danych z 15 badań dotyczących efektów edukacji pacjentów. Stwierdzili, że programy edukacyjne spowodowały u pacjentów zmniejszenie bólu, depresji i niepełnosprawności.
Lorig i wsp. (1987) stwierdzili również, że takie programy umożliwiły uczestnikom rozwinięcie umiejętności radzenia sobie z chorobą i zachęciły ich do samodzielnego zarządzania chorobą.
Pacjenci z chorobą zwyrodnieniową stawów będą pielęgnowani w różnych miejscach. Pielęgniarka zaangażowana w opiekę nad pacjentem będzie potrzebowała zarówno wiedzy, jak i zrozumienia zasad postępowania w chorobie, aby zapewnić opiekę opartą na dowodach naukowych i skuteczną terapeutycznie.
– Więcej informacji można znaleźć na stronie internetowej Arthritis Research Campaign: www.arc.org.uk/common/research_f.htm
.