Obstipation/Constipation

Constipation

I. Problem/Condition.

Zaparcia są częstym problemem ludzi w każdym wieku, jednak częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem. Jedna trzecia dorosłych w wieku powyżej 60 lat ma zaparcia, a środki przeczyszczające są najlepiej sprzedającymi się lekami bez recepty, których wartość wynosi kilkaset milionów dolarów rocznie.

Zaparcia same w sobie są odpowiedzialne za 92 000 hospitalizacji rocznie. Jednak nawet u pacjentów, którzy nie mają skłonności do zaparć, środowisko szpitalne może powodować zaburzenia czynności jelit wtórne do zmniejszonej mobilności, zmniejszonego spożycia doustnego i dostępu do żywności, operacji, poważnych zaburzeń medycznych i nowych leków.

W hospitalizowanych pacjentach zaparcia objawiają się zmniejszoną częstością oddawania stolca, a czasami illeusem lub pseudoobstrukcją. Problem ten jest często zgłaszany lekarzom przez pielęgniarki, chociaż pacjent może również skarżyć się na rozdęcie brzucha, ból brzucha, zmniejszenie ilości oddawanego stolca lub bolesną defekację.

Pomimo że kryteria ROME III są stosowane w badaniach, bardziej potoczna definicja zaparcia obejmuje następujące elementy: rzadkie wypróżnienia (zwykle trzy lub mniej razy w tygodniu), trudności podczas defekacji (cedzenie podczas ponad 25% wypróżnień lub subiektywne odczucie twardych stolców) lub uczucie niepełnego opróżnienia jelita.

A. Jaka jest diagnostyka różnicowa tego problemu?

Nieprawidłowości mechaniczne: Rak jelita grubego, niedrożność jelit, hemoroidy (mogą naśladować/przyczyniać się do bólu), rectocele, zwężenie okrężnicy, ucisk zewnętrzny z innego źródła

Związane z lekami: Opiaty, Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, Suplementy żelaza, Leki antycholinergiczne, Blokery kanału wapniowego, Klonidyna, Leki przeciw parkinsonowskie, Leki przeciwpsychotyczne, Leki zobojętniające zawierające wapń i glin, Suplementy wapnia, Leki przeciwhistaminowe, Leki moczopędne (furosemid i hydrochlorotiazyd), Leki przeciwdrgawkowe, Żywice kwasu żółciowego, Nadużywanie środków przeczyszczających

Endokrynologiczne: niedoczynność tarczycy, cukrzyca, nadczynność przytarczyc

Metaboliczne: hiperkalcemia, hipokaliemia, mocznica, zatrucie metalami ciężkimi

Neurologiczne:

• Obwodowe: neuropatia autonomiczna, choroba Hirschprunga

• Centralne: Ucisk rdzenia kręgowego, choroba Parkinsona, otępienie, stwardnienie rozsiane, udar mózgu

Zaburzenia miopatyczne: Sklerodermia, amyloidoza, sarkoidoza

Czynniki stylu życia: Brak aktywności, zmniejszone spożycie pokarmów i płynów, dieta o niskiej zawartości błonnika, niedostępne toalety, ułożenie (trudniej wypróżnić się w pozycji leżącej na wznak w łóżku)

Stany psychologiczne: Depresja, lęk, dezorientacja

Zaparcie czynnościowe: Brak możliwych do zidentyfikowania przyczyn wtórnych

B. Opisz podejście diagnostyczne/metodę postępowania u pacjenta z tym problemem.

Jeśli wystąpienie ostrego brzucha jest związane z zaparciem, należy pilnie wykonać badania obrazowe. W przeciwnym razie należy rozpocząć od zebrania dokładnego wywiadu obejmującego ocenę czerwonych flag dla nowotworu złośliwego, przebieg czasowy, konsystencję stolca, wywiad dietetyczny, wywiad chorobowy w przeszłości, stosowanie środków przeczyszczających, a także wywiad osobisty i rodzinny w kierunku nieswoistych chorób zapalnych jelit (IBD) lub nowotworu złośliwego. Następnie należy przeprowadzić badanie fizykalne, zwracając szczególną uwagę na badanie jamy brzusznej, badanie odbytnicy, badanie pochwy, jeśli jest to wskazane.

Informacje historyczne ważne w diagnostyce tego problemu.

Badanie w kierunku objawów ostrzegawczych nowotworu złośliwego lub IBD: krwawienie, utrata masy ciała, zmiana kalibru stolca, nowe zaparcia, gorączka, brak łaknienia, wywiad rodzinny w kierunku raka jelita grubego lub IBD.

Historia stolca: częstość, konsystencja, wielkość, całkowite wypróżnienie

Ocena wypróżnienia: stopień natężenia, historia ignorowania wezwania do wypróżnienia (prowadzi do zalegania kału), konieczność trzymania krocza w górze w celu wypróżnienia

Historia diety: ilość błonnika i wody

Przeszłość medyczna: szczególna uwaga na powyższe choroby, zwłaszcza zaburzenia endokrynologiczne i metaboliczne

Lista leków: Pełna historia przyjmowania leków, w tym wszelkich leków dostępnych bez recepty, w tym środków przeczyszczających, przeciwskurczowych, przeciwhistaminowych

Historia społeczna: nacisk na sytuację życiową, zdolność do wykonywania czynności życia codziennego

Manewry badania fizykalnego, które mogą być przydatne w diagnozowaniu przyczyny tego problemu.

Badanie rektalne (powinno być wykonane u wszystkich pacjentów z zaparciem jako skargą, chyba że w wywiadzie znaleziono inne oczywiste źródło):

• Badanie wzrokowe (w poszukiwaniu blizn, szczelin, przetok, hemoroidów)

• Obserwacja pacjenta podczas cedzenia w celu wykrycia możliwego wypadnięcia odbytnicy lub wypadnięcia hemoroidu.

• Badanie neurologiczne: sprawdź, czy pacjent nie mruga do odbytu, utrata odruchu może wskazywać na neuropatię. Sprawdzić czucie.

• Badanie cyfrowe (pod kątem zalegania kału, zwężenia odbytu lub mas wyczuwalnych palpacyjnie, tonusu odbytniczego, mas, stolca w sklepieniu, krwi w stolcu). Podczas gdy palec jest w sklepieniu, można również ocenić rozluźnienie zwieracza, prosząc pacjenta o opuszczenie go.

• Rozważ badanie pochwy w celu oceny obecności odbytnicy.

Badania laboratoryjne, radiologiczne i inne, które mogą być przydatne w rozpoznaniu przyczyny tego problemu.

Ocena laboratoryjna powinna zależeć od wywiadu i badania przedmiotowego, jak wyżej. Badania laboratoryjne nie są konieczne, jeśli wcześniej znaleziono oczywistą przyczynę. W przeciwnym razie należy rozważyć badania chemiczne surowicy pod kątem zaburzeń elektrolitowych (potas i wapń), czynności nerek oraz hormonu stymulującego tarczycę.

Radiografia: RTG jamy brzusznej powinno być wstępnym badaniem obrazowym zleconym w przypadku braku wyraźnego źródła stwierdzonego w powyższych badaniach lub jakichkolwiek objawów lub oznak czerwonej flagi. Może ono ujawnić niedrożność jelita krętego, niedrożność jelita cienkiego, rozdęcie, ciała obce i ocenić objętość stolca.

Rozważmy konsultację gastroenterologiczną w celu wykonania endoskopii diagnostycznej, jeżeli istnieją jakiekolwiek obawy dotyczące zapalnej choroby jelit lub nowotworu złośliwego.

C. Kryteria rozpoznania każdego rozpoznania w powyższej metodzie.

Mechaniczne: Pacjenci z wymiotami w wywiadzie, odbijaniem się lub biernością w badaniu jamy brzusznej, wyraźnie rozdętym brzuchem lub zmniejszoną ilością dźwięków w jelitach mogą mieć niedrożność jelit.Pacjenci z nieprawidłowym badaniem odbytnicy (hemoroidy, wypadanie odbytnicy itp.) sugerują źródło, ale nadal mogą wymagać oceny pod kątem innych pierwotnych źródeł zaparć. Pacjenci ze strukturalnymi przyczynami niedrożności (zwężenie, itp.) często będą mieli nieprawidłowe zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej.

Zaparcie związane z lekami jest rozpoznaniem z wykluczenia. Można ją postawić na podstawie wywiadu i przeglądu karty, a wszelkie szkodliwe leki będą prawdopodobnie przyczyniać się do tego, nawet jeśli zidentyfikowano inne przyczyny. Jeśli u pacjenta występują zaburzenia odżywiania, należy zapytać o nadużywanie środków przeczyszczających.

Zaburzenia metaboliczne będą widoczne w badaniach laboratoryjnych oraz ewentualnie w wywiadzie i badaniu fizykalnym (hiperkalcemia).

Zaburzenia endokrynologiczne mogą być stwierdzone w wywiadzie, badaniu fizykalnym lub badaniach laboratoryjnych.

Centralno-nerwowe przyczyny zaparć będą prawdopodobnie stwierdzone w badaniu fizykalnym poprzez zmniejszenie czucia w okolicy krocza lub nieprawidłowe napięcie odbytnicy. W zależności od sytuacji powinno to być ocenione przez rezonans magnetyczny lub inne badania obrazowe i prawdopodobnie uzasadniałoby konsultację neurochirurgiczną lub neurologiczną.

Obwodowy układ nerwowy przyczyny zaparć mogą być trudniejsze do zdiagnozowania i mogą być rozpoznane przez dokładny wywiad i/lub przez diagnozę wykluczenia. Choroba Hirschprunga najczęściej występuje u niemowląt lub małych dzieci jako przewlekłe zaparcie i jest rozpoznawana na podstawie biopsji odbytnicy.

Zaburzenia miopatologiczne: Twardzina wymaga spójnych cech klinicznych, w tym pogrubienia skóry, ograniczonego lub rozproszonego; w przypadku ograniczonej choroby, pacjent będzie miał zwykle objaw Raynauda, teleangektazje, chorobę przełyku, dodatnie przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) i przeciwciała antycentromerowe lub anty-scl-70 w zależności od ograniczonej lub rozproszonej choroby. Zaparcie w przypadku braku innych cech nie będzie oznaczało twardziny. Amyloidoza wymaga biopsji w celu postawienia ostatecznej diagnozy. Jeśli powoduje ona zaparcia, pacjent prawdopodobnie ma znaną diagnozę, wraz z innymi objawami amyloidozy.

Czynniki związane ze stylem życia, w tym brak aktywności, złe spożycie pokarmów i płynów, dieta o niskiej zawartości błonnika, brak dostępu do toalet, pozycja (trudniej wypróżnić się w pozycji leżącej na wznak w łóżku), zostaną zidentyfikowane na podstawie wywiadu zebranego od pacjenta lub jego opiekunów, ponieważ czynniki środowiskowe nieproporcjonalnie wpływają na osoby starsze i chore.

Warunki psychologiczne mogą być trudne do oceny. Depresja, lęk i delirium mogą utrudniać pacjentom wstawanie z łóżka, a pacjenci ci często przyjmują leki, które przyczyniają się do zaparć. Historia i przegląd kartotek ujawnią tych pacjentów.

Zaparcie czynnościowe jest rozpoznaniem z wykluczenia i wymaga dokładnej oceny.

D. Nadmiernie wykorzystywane lub „marnowane” badania diagnostyczne związane z oceną tego problemu.

Rozsądne korzystanie z badań rentgenowskich i tomografii komputerowej (TK).

III. Postępowanie w trakcie procesu diagnostycznego.

Przed rozpoczęciem podawania leków należy upewnić się, że nie występują nieprawidłowości strukturalne lub stany zagrażające życiu, które wymagają leczenia chirurgicznego, takie jak niedokrwienne zapalenie jelita grubego i toksyczne rozdęcie okrężnicy.

Jeśli pacjent ma twardy stolec w badaniu cyfrowym odbytnicy, wskazane jest zastosowanie środków fizycznych w celu usunięcia stolca. Obejmuje to ręczne wypróżnianie i stosowanie lewatyw z wody z kranu. Jeśli nie ma zalegania kału, można bezpiecznie rozpocząć terapię lekami.

Zwiększone spożycie płynów i mobilność są często pomocne, ale mogą nie być możliwe dla niektórych pacjentów. W przypadku pacjentów stosujących dietę ubogą w błonnik, dodanie błonnika do ich diety jest pomocnym środkiem długoterminowym, ale w krótkim okresie czasu, dodatkowy błonnik może pogorszyć sytuację, powodując „miękki wpływ”. Zwiększenie ilości błonnika w diecie powinno nastąpić dopiero po ustąpieniu ostrego kryzysu i ustąpieniu objawów. Dodanie błonnika może nastąpić poprzez zwiększenie spożycia pokarmów bogatych w błonnik lub poprzez zastosowanie środków wypełniających. Błonnik może być podawany w postaci błonnika rozpuszczalnego (owoce, warzywa, psyllium), który jest lepiej tolerowany lub błonnika nierozpuszczalnego (otręby pszenne lub pełne ziarna), który może powodować skurcze u niektórych osób. Środki zmiękczające stolec, takie jak dokuzynian (Colace®) najlepiej stosować u pacjentów z bolesnym wypróżnianiem z powodu szczeliny odbytu i hemoroidów, ale same nie są zbyt skuteczne w przypadku ostrych lub przewlekłych zaparć. Inne środki zmiękczające stolec obejmują czopki glicerynowe, które mogą przyciągać wodę do odbytnicy.

Środki przeczyszczające można podzielić na 4 grupy:

• Środki pęczniejące, jak omówiono powyżej, mogą zwiększyć objętość stolca, a zatem zwiększyć zawartość wody w stolcu. Są one ogólnie bezpieczne i dobrze tolerowane, ale mogą być mało pomocne u pacjentów z ostrym zaparciem.

• Substancje osmotyczne niewchłaniane, takie jak glikol polietylenowy 3350 (Miralax®) zwiększają zawartość wody w stolcu poprzez przesunięcia osmotyczne, stymulując w ten sposób wypróżnienie. Miralax® jest bez smaku i został uznany za najbezpieczniejszy i najłatwiejszy do tolerowania spośród osmotycznych środków przeczyszczających. Zawierające magnez osmotyczne środki przeczyszczające, takie jak Mleko Magnezu mogą być skuteczne, ale również mogą być związane z zaburzeniami równowagi elektrolitowej z odchyleniami magnezu i fosforanu, co czyni je przeciwwskazanymi w niewydolności nerek. Laktuloza może być bardzo skuteczne, ale może być trudne do tolerowania ze względu na smak i często zwiększone gazu w świetle jelita.

• Stymulujące środki przeczyszczające, takie jak bisacodyl i senna zwiększyć ruchliwość jelit zmniejszając czas na reabsorpcję wody luminal. Przed zwiększeniem ruchliwości najlepiej jest ewakuować istniejący, zaparty stolec za pomocą lewatywy, w przeciwnym razie mogą wystąpić skurcze. Dawkowanie należy rozpocząć od jednej tabletki przed snem, a w razie potrzeby zwiększyć do 4 tabletek dwa razy dziennie. Bisacodyl może być również podawany w postaci czopka.

• Sekrecyjne środki przeczyszczające, takie jak lubiproston i linaclotide działają poprzez powodowanie jonów i wody do poruszania się w świetle jelita. Powoduje to przyspieszenie tranzytu i zmiękczenie stolca. Są to leki na receptę, które są najczęściej stosowane u pacjentów z przewlekłymi zaparciami idiopatycznymi związanymi z zespołem jelita drażliwego.

Enematy mogą być jedynym sposobem na rozbicie stwardniałych mas kałowych i wypłukanie ich w przypadku zalegania stolca. Należy unikać ich rutynowego stosowania, ponieważ mogą wypłukiwać normalną śluzówkę i uszkadzać błonę śluzową jelita. Ogólnie rzecz biorąc, należy zacząć od lewatyw z wody z kranu.

Jeśli zaparcie jest związane z opioidami, a podawanie środków przeczyszczających i lewatyw jest nieskuteczne, można rozważyć zastosowanie metylnaltreksonu. Metylnaltrekson nie przekracza bariery krew-mózg. Jest on selektywnym antagonistą obwodowych receptorów mu-opioidowych, co powoduje zahamowanie hipomotoryki przewodu pokarmowego bez wpływu na ośrodkowy układ nerwowy lub odwrócenie analgezji. Metylnaltrekson jest dobrze tolerowany z najczęstszym działaniem niepożądanym w postaci bólu brzucha. Metylonaltrekson jest znacznie droższy niż inne terapie, około 45 dolarów za dawkę w porównaniu z groszami za sennę lub dokuzat. Musi być również podawany jako zastrzyk podskórny.

Podczas leczenia pacjenta z zaparciami najlepiej jest zacząć od najlepiej tolerowanych i najmniej kosztownych leków w pierwszej kolejności. Rozsądnie jest zacząć od błonnika pokarmowego lub środka wypełniającego, a następnie przejść do osmotycznego środka przeczyszczającego, takiego jak Miralax® i/lub stymulującego środka przeczyszczającego. Należy omówić schemat z pacjentem i ustalić oczekiwania.

Prewencja jest najlepszym lekarstwem. Wszyscy pacjenci na środkach odurzających lub z wysokim ryzykiem rozwoju zaparcia powinni być umieszczeni na schemacie jelitowym składającym się przynajmniej ze środka zmiękczającego stolec i ewentualnie zaplanowanego Miralax®. Należy również konsekwentnie oceniać wypróżnienia pacjenta, pytając pielęgniarkę i pacjenta o liczbę wypróżnień. Ważne jest również podkreślanie i promowanie zdrowych nawyków wypróżnień, takich jak próba wypróżnienia się po przebudzeniu i 30 minut po jedzeniu, aby wykorzystać odruch żołądkowo-kolkowy.

B. Wspólne pułapki i skutki uboczne postępowania w tym problemie klinicznym.

Częste pułapki obejmują:

• Brak rozpoznania problemów strukturalnych, zwłaszcza u pacjentów, którzy nie są w stanie zebrać odpowiedniego wywiadu

• Zastosowanie niewłaściwego leczenia prowadzącego do nadmiernej częstości oddawania stolca i parcia na stolec

Perełki:

• Zwiększaj ilość błonnika powoli w ciągu tygodni do miesiąca, aby zmniejszyć skutki uboczne, takie jak gazy, wzdęcia i rozdęcie, cel 20-25 gramów dziennie.

• Unikać lewatyw mydlanych, ponieważ mogą one powodować uszkodzenia błony śluzowej odbytnicy.

• Unikać lewatyw z fosforanu sodu i środków przeczyszczających magnezowo-fosforowych w niewydolności nerek.

• Osmotyczne środki przeczyszczające mogą wymagać więcej czasu, aby zadziałać, dla uzyskania bardziej natychmiastowych rezultatów bardzo skuteczne mogą być czopki.

• Środki prokinetyczne, takie jak metoklopromid, mają ograniczone zastosowanie.

IV. What’s the Evidence?

Shah, BJ, Rughwani, N, Rose, S. „In the clinic: Constipation”. . vol. 162. 2015. pp. ITC1

Wald, A. „Zaparcia: Postępy w diagnostyce i leczeniu”. . vol. 315. 2016. pp. 185