Zapalenie trzustki
Częstość występowania zapalenia trzustki waha się od 1 na 1 066 żywych urodzeń do 1 na 3 333 ciąż. Najczęstszą przyczyną wystąpienia objawów ze strony trzustki w czasie ciąży jest kamica żółciowa (tj. kamienie żółciowe blokujące przewód trzustkowy). Drugim częstym przypadkiem w ciąży jest zapalenie trzustki wywołane hipertriglicerydem. Wynika to ze zwiększonego działania estrogenów w ciąży i rodzinnej skłonności niektórych kobiet do wysokiego poziomu triglicerydów. Leki, szczególnie tetracykliny i tiazydy (nie są powszechnie stosowane w ciąży), jak również zwiększone spożycie alkoholu, mogą również powodować zapalenie trzustki. Niedawno zapalenie trzustki zostało powiązane z ponad 800 mutacjami genu mukowiscydozy (cystic fibrosis transmembrane conductance regular gene). Zapalenie trzustki można zaobserwować w czasie całej ciąży, a gdy zostanie stwierdzone, jest najprawdopodobniej wtórne do kamicy żółciowej.
Znaki i objawy ostrego zapalenia trzustki zazwyczaj obejmują ból w śródbrzuszu, ból w lewym górnym kwadrancie promieniujący do lewego boku, brak łaknienia, nudności, wymioty, zmniejszenie głośności wypróżnień, niską gorączkę i towarzyszące objawy płucne w 10% przypadków (przyczyna nieznana). Należy uzyskać odczyt z pulsoksymetru. Objawy płucne często obejmują hipoksemię, która może prowadzić do pełnoobjawowego zespołu niewydolności oddechowej u dorosłych. Inne objawy mogą obejmować nudności, wymioty, żółtaczkę, tkliwość brzucha, sztywność mięśni i hipokalcemię.
Najczęstszą błędną diagnozą zapalenia trzustki w pierwszym trymestrze ciąży jest hiperemezja. Biorąc pod uwagę tę konstelację objawów, kluczowe jest rozróżnienie między hyperemesis gravidarum a zapaleniem trzustki podczas oceny kobiety w pierwszym trymestrze ciąży. U kobiet z silnymi nudnościami i wymiotami w pierwszym trymestrze ciąży należy rozważyć wykonanie oznaczeń poziomu amylazy, lipazy i testów czynnościowych wątroby, których podwyższony poziom pozwala na rozpoznanie zapalenia trzustki. W jednym z badań obejmujących 25 przypadków zapalenia trzustki, 11 przypadków rozpoznano w pierwszym trymestrze ciąży.
Zapalenie trzustki w ciąży było związane w przeszłości z wysoką śmiertelnością matek i utratą płodu. Jednak najnowsze badania wykazały, że wskaźniki te zmniejszają się dzięki wcześniejszemu rozpoznaniu i większym możliwościom leczenia, które poprawiły zarządzanie objawami trzustkowymi, które mogą powodować przedwczesny poród. Odsetek nawrotów w przypadku zapalenia trzustki związanego z kamicą żółciową jest wyższy niż w przypadku innych przyczyn – do 70% przy stosowaniu wyłącznie leczenia zachowawczego.
Hiperlipidemia w czasie ciąży jest drugą najczęstszą przyczyną zapalenia trzustki. Poziom lipidów i lipoprotein wzrasta w czasie ciąży, podobnie jak poziom triglicerydów, który zwiększa się trzykrotnie, osiągając szczyt w trzecim trymestrze. Wzrost poziomu cholesterolu o 25% do 50% następuje głównie w wyniku zwiększenia stężenia estrogenów we krwi. Poziom triglicerydów wymagany do wywołania ostrego zapalenia trzustki wynosi od 750 do 1,000 mg/dl. Całkowity poziom triglicerydów w surowicy podczas ciąży jest zazwyczaj niższy niż 300 mg/dl. Po porodzie stężenie triglicerydów zazwyczaj spada. Pięćdziesiąt procent kobiet z zapaleniem trzustki rozwija hipokalcemię wtórną do zmniejszonej ilości wapnia w ciąży, która pogarsza się wraz z zapaleniem trzustki.
Obrazowanie trzustki można wykonać za pomocą ultrasonografii i tomografii komputerowej. USG jest techniką obrazowania z wyboru dla kobiet w ciąży, ponieważ może odróżnić trzustkę wyglądającą normalnie od tej, która jest powiększona, a także może zidentyfikować kamienie żółciowe.
Diagnostyczne badania krwi obejmują amylazę i lipazę w surowicy, jak również poziom trójglicerydów, poziom wapnia i pełną morfologię krwi. Poziomy amylazy w ciąży wahają się od 10 do 130 w niektórych laboratoriach do 30 do 110 w innych lub nawet do 150 do 160. Wartości te różnią się w zależności od laboratorium, dlatego świadczeniodawca powinien zasięgnąć opinii na temat norm obowiązujących w jego własnym laboratorium. Lipaza, inny enzym produkowany przez trzustkę, ma normy w zakresie od 4 do 57 i od 23 do 208 (te również różnią się w zależności od laboratorium). Poziom amylazy może również wzrosnąć w przypadku zapalenia pęcherzyka żółciowego, niedrożności jelit, pęknięcia macicy, a także innych schorzeń. W jednym z badań, podwyższony poziom amylazy miał czułość diagnostyczną 81%, a dodanie lipazy zwiększyło czułość do 94%. W innym badaniu, średni poziom amylazy w wybranej grupie osób z zapaleniem trzustki wynosił 1400 IU/L. Poziom amylazy nie koreluje z ciężkością choroby. Podwyższony poziom lipazy w surowicy pozostaje podwyższony dłużej niż amylazy po epizodzie zapalenia trzustki.
Ranson opracował kryteria klasyfikacji ciężkości ostrego zapalenia trzustki w oparciu o osoby nieciężarne. Jeden zestaw kryteriów jest stosowany w momencie przyjęcia do szpitala, a drugi po pierwszych 48 godzinach ( Tabela 2 ). U osób, u których występują mniej niż trzy objawy prognostyczne, ryzyko zgonu lub poważnych powikłań jest niewielkie. Kryteria te są często stosowane jako wskazówka podczas leczenia kobiet w ciąży z zapaleniem trzustki.
Zachowawcze postępowanie medyczne w zapaleniu trzustki obejmuje podawanie płynów dożylnie, odsysanie nosowo-żołądkowe, całkowite żywienie pozajelitowe, stosowanie leków przeciwbólowych i przeciwskurczowych, ograniczenie tłuszczów przy całkowitym żywieniu pozajelitowym oraz antybiotyki. Afereza lipoproteinowa i plazmafereza są terapiami, o których wiadomo, że obniżają poziom triglicerydów w surowicy.
Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna i sfinkterotomia endoskopowa są technikami stosowanymi w leczeniu zapalenia trzustki związanego z kamicą żółciową ( Tabela 3 ). Ponownie, czas fluoroskopii w czasie ciąży jest ograniczony lub pomijany. Można zastosować osłonę płodu, w której fartuch ołowiany jest umieszczony na brzuchu matki, a czas fluoroskopii jest ograniczony do mniej niż jednej minuty. Podwyższony poziom amylazy w surowicy jest często podwyższony przejściowo po tej procedurze.
Liczne badania i opisy przypadków dokumentują zastosowanie endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej w ciąży. Jamidar i wsp. opisują 23 ciężarne kobiety z chorobą trzustkowo-żółciową, leczone w kilku różnych ośrodkach medycznych, u których wykonano diagnostyczną i terapeutyczną endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną. Profilaktycznie podawano antybiotyki, a brzuch był osłonięty fartuchem ołowianym. Czas fluoroskopii utrzymywano poniżej 1 minuty. Kamienie żółciowe stwierdzono u 14 z 23 kobiet. Odnotowano jedno samoistne poronienie w drugim trymestrze, które wystąpiło 3 miesiące po endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej oraz samoistne poronienie po trzeciej wymianie stentu u innej kobiety. Uważa się, że drugi trymestr ciąży jest idealnym czasem na wykonanie endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej, aby uniknąć ewentualnego teratogennego działania promieniowania.
Barthel i wsp. przedstawiają trzy opisy przypadków z zastosowaniem endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej i sfinkterotomii endoskopowej. Ich ograniczone doświadczenie i wyniki u tych trzech kobiet odnotowały tylko jeden epizod zapalenia trzustki po zabiegu trwający 48 godzin. Nesbitt i wsp. również udokumentowali trzy przypadki. Wszystkie trzy ciężarne kobiety doświadczyły szybkiego ustąpienia objawów i pomyślnego przebiegu ciąży.
Kluczowe punkty w diagnostyce zapalenia trzustki
-
Większość przypadków zapalenia trzustki w ciąży jest związana z kamicą żółciową.
-
Poziomy amylazy, lipazy i triglicerydów w surowicy (zwłaszcza jeśli nie występują kamienie żółciowe) są diagnostyczne dla zapalenia trzustki.
-
Kryteria Ransona są stosowane do oceny ciężkości i postępu zdrowienia u kobiet w ciąży.
-
Odczyny płucne są obecne w 10% przypadków.
-
Interwencyjne techniki światłowodowe zmieniły opiekę kliniczną.
.