Obamacare: the Affordable Care Act

Co to jest Obamacare?

The Patient Protection and Affordable Care Act – powszechnie określana jako Affordable Care Act i znana również jako Obamacare – jest obszernym aktem prawnym uchwalonym przez 111 Kongres i podpisanym przez prezydenta Baracka Obamę w 2010 r.

Ustawa miała na celu poprawę przystępności – i jakości – ubezpieczenia zdrowotnego w Stanach Zjednoczonych.

Prawo zawierało ponad 1000 stron przepisów mających na celu uczynienie pokrycia przystępnym cenowo i dostępnym dla milionów Amerykanów, którzy zmagali się z płaceniem za indywidualne pokrycie – wielu z nich nie mogło kupić indywidualnego pokrycia za wszelką cenę z powodu istniejących wcześniej warunków medycznych. Prawo gwałtownie zmniejszyło liczbę nieubezpieczonych Amerykanów, chociaż wskaźnik nieubezpieczonych pełzał w górę pod okiem administracji Trumpa.

Kluczowe przepisy Obamacare

Przepisy dotyczące przystępności

Accessable Care Act zawierał główne przepisy mające na celu zapewnienie kompleksowego pokrycia zdrowotnego w przystępnej cenie dla Amerykanów, którzy zmagali się z płaceniem za pokrycie przed ACA. Główne wśród tych przepisów:

Dotacje do składek (premium tax credits)

W pierwszej połowie 2020 r. ponad 9,1 mln Amerykanów otrzymywało dotacje do składek w ramach Obamacare. Dopłaty do premii – które są w rzeczywistości ulgi podatkowe – kompensują koszty składek za każdy metalowy poziom planu zdrowotnego zgodnego z ACA dostępnego za pośrednictwem rynku ACA.

Generalnie, Amerykanie kwalifikujący się do dotacji mają dochody pomiędzy 100 procent a 400 procent federalnego poziomu ubóstwa – ale istnieje kilka innych czynników, w tym status imigracyjny, wiek i dostęp do sponsorowanego przez rząd lub pracodawcę pokrycia. Tutaj znajduje się pełne wyjaśnienie kwalifikowalności do dopłat do składek. Oto jak obliczyć swoją dopłatę.

Amerykanie nie kwalifikujący się do dopłat do premii to osoby, których pracodawca oferuje kompleksowe „przystępne” pokrycie, ci, którzy kwalifikują się do Medicaid, Medicare, lub innego programu rządowego, oraz osoby, które są uwięzione lub nie przebywają legalnie w USA.

Redukcje podziału kosztów

Oprócz dopłat do premii, ACA zapewnia również redukcje podziału kosztów (CSR) – znane również jako dopłaty do podziału kosztów – które zmniejszają wydatki out-of-pocket dla kwalifikujących się enrollees. W 2020 r. 50 procent uczestników wymiany – prawie 5,3 mln Amerykanów – otrzymywało CSR. Oto wyjaśnienie kwalifikowalności do dotacji na pokrycie kosztów.

Ekspansja Medicaid

Miliony Amerykanów były w stanie zapisać się do Medicaid od 2014 roku dzięki ekspansji ACA w zakresie kwalifikowalności do Medicaid. Sąd Najwyższy uczynił ekspansję opcjonalną dla stanów, ale na początku 2021 roku 36 stanów i Dystrykt Kolumbii zaakceptowały finansowanie federalne w celu rozszerzenia Medicaid – zapewniając pokrycie dla ponad 12 milionów Amerykanów. Dwa kolejne stany – Oklahoma i Missouri – wdrażają rozszerzenie Medicaid w 2021 r., a Georgia planuje wdrożenie częściowego rozszerzenia w 2021 r.

Reguła 80/20 – Medical Loss Ratio

Obamacare ustanowiło Medical Loss Ratio – Regułę 80/20 – która zmusiła firmy ubezpieczeń zdrowotnych do przeznaczenia większej ilości dolarów składki na opiekę medyczną dla posiadaczy polis, w przeciwieństwie do kosztów administracyjnych. Gdy ubezpieczyciele nie spełniają tych wymogów, muszą zwracać pieniądze posiadaczom polis. W 2020 r. prawie 2,5 miliarda dolarów w kontrolach rabatów zostało wysłanych do amerykańskich konsumentów.

The ACA wymaga również planów Medicare Advantage, aby wydać co najmniej 85 procent przychodów na koszty medyczne i poprawę jakości, chociaż rabaty w przypadku niezgodności są wydawane rządowi federalnemu, a nie enrollees.

Ucieczka od miażdżących składek COBRA

The Affordable Care Act dodał nową alternatywę dla COBRA. COBRA daje pracownikom możliwość kontynuowania ich pokrycia grupowego po opuszczeniu pracy lub w inny sposób tracąc dostęp do ich pokrycia sponsorowanego przez pracodawcę. (Kontynuacja państwowa zapewnia tę opcję w wielu stanach dla ludzi, którzy pracują dla mniejszych pracodawców.)

Od połowy lat 80-tych, COBRA zapewniła realistyczny sposób dla ludzi, aby utrzymać pokrycie podczas przerwy w pracy, jeśli mieli wcześniej istniejące warunki i nie byli w stanie zakwalifikować się do medycznie gwarantowanego indywidualnego pokrycia zdrowotnego. COBRA pozwoliła tym osobom zachować to samo pokrycie, które miały w swojej pracy, ale pokrycie było drogie, ponieważ pracownik przyjął pełną cenę planu – w tym część, którą płacił pracodawca.

Obamacare’s guaranteed issue provision assured coverage eligibility for these individuals – and also ensured that their new individual-market coverage is as comprehensive as group coverage (for example, the inclusion of maternity coverage – which wasn’t part of most individual market plans prior to 2014). Dla większości zapisanych osób, pokrycie w ramach ACA jest również przystępne cenowo, dzięki dopłatom do składek. I – w zależności od poziomu dochodów po opuszczeniu pracy – niektóre z tych osób kwalifikują się teraz do rozszerzonego Medicaid z bezpłatnymi lub bardzo tanimi składkami.

W rezultacie prawo uwolniło Amerykanów od „blokady pracy”, pozwalając im na samozatrudnienie i przedsiębiorczość, mając pewność, że mają dostęp do kompleksowego, niedrogiego pokrycia na rynku indywidualnym.

Efektywny przegląd stawek

Przed wprowadzeniem Affordable Care Act, niektóre stany próbowały zapewnić, że składki na regulowane przez państwo plany zdrowotne były uzasadnione aktuarialnie, ale inne robiły bardzo niewiele – i mieszkańcy niektórych stanów byli oszukiwani przez niektórych ubezpieczycieli. Obamacare wprowadził system, który wymaga aktuarialnego przeglądu każdej proponowanej podwyżki stawek o 10 procent lub więcej (ten próg od tego czasu wzrósł do 15 procent), a szczegóły są publikowane tak, że konsumenci mogą je zobaczyć.

Caps na out-of-pocket costs.

Under Obamacare, plany zdrowotne muszą cap enrollees’ out-of-pocket narażenia dla in-network opieki na poziomie, który jest ustalany co roku przez rząd federalny. (Plany mogą mieć out-of-pocket caps, które są niższe niż federalnie ustalona kwota, ale nie wyższe). Przed wprowadzeniem ACA, indywidualne plany rynkowe czasami miały limity wydatków w wysokości $20,000 lub więcej, lub nie miały limitów w ogóle.

Bardziej przystępne pokrycie dla małych firm

Pod Obamacare, małe firmy, które zapewniają pracownikom ubezpieczenie zdrowotne mogą kwalifikować się do ulgi podatkowej stworzonej przez ACA, aby uczynić oferowanie pokrycia bardziej przystępnym.

Opcje zakupu planów zdrowotnych

Rynek ubezpieczeń zdrowotnych

Rynek ubezpieczeń zdrowotnych – nazywany również giełdą ubezpieczeń zdrowotnych – został utworzony, aby pomóc amerykańskim konsumentom w łatwym porównaniu szczegółów pokrycia i kosztów w szerokim zakresie kwalifikowanych planów zdrowotnych. Te polityki – uznane za zgodne z ACA – muszą spełniać standardy ustanowione i egzekwowane przez rząd federalny i rządy stanowe.

The ACA wezwał do utworzenia wymiany – lub rynku – w każdym stanie, ale wdrożenie rynku (w tym rodzaj rynku) różni się w zależności od stanu. Od 2021 roku istnieje 15 giełd stanowych, sześć federalnie wspieranych giełd, sześć giełd partnerskich i 24 federalnie ułatwione giełdy. Zobacz informacje na temat rynku ubezpieczeń zdrowotnych w twoim stanie.

Kluczowym celem rynków było dostarczenie wyjaśnień dotyczących pokrycia w łatwych do zrozumienia, standardowych formatach, wraz z jednolitymi definicjami terminologii ubezpieczeń zdrowotnych. Plany są podzielone na kategorie w ramach klasyfikacji poziomu metalu w oparciu o ich wartość aktuarialną, a plany katastroficzne są również dostępne dla uprawnionych enrollees.

Włączony do opcji wymiany jest platforma rejestracji o nazwie SHOP (Small Business Health Options Program) – narzędzie, które pozwala małym firmom porównać plany i zapisać się w pokryciu dla swoich pracowników. Ale SHOP plany okazały się znacznie mniej popularne niż indywidualne plany rynkowe, a większość stanów nie ma już SHOP plany dostępne. W niektórych stanach, jednak nadal istnieją dobrze prosperujące rynki SHOP.

CO-OPs i Basic Health Program

The ACA również stworzył nonprofit spółdzielni ubezpieczeń zdrowotnych – prywatne, nonprofit, państwo licencjonowane przewoźników ubezpieczeń zdrowotnych – które oferują zgodne z ACA plany w indywidualnych i małych rynkach biznesowych. Ale tylko trzy CO-OPs nadal działają w pięciu stanach.

Dwa stany – Nowy Jork i Minnesota – oferują opcję Podstawowego Programu Zdrowotnego ACA dla osób o dochodach zbyt wysokich, aby kwalifikować się do Medicaid oraz dla legalnych imigrantów, którzy nie kwalifikują się do Medicaid z powodu pięcioletniego okresu oczekiwania.

ACA wprowadziła standardy pokrycia, aby uniemożliwić ubezpieczycielom dyskryminowanie wnioskodawców – lub naliczanie im wyższych składek planowych – w oparciu o istniejące wcześniej warunki medyczne lub płeć danej osoby. Przed wprowadzeniem ACA, Amerykanie z istniejącymi wcześniej schorzeniami mogli znaleźć się w sytuacji, w której kupno ubezpieczenia zdrowotnego na rynku indywidualnym było drogie – lub niemożliwe. Prawo wyeliminowało również okresy oczekiwania, które plany sponsorowane przez pracodawcę nałożyłyby przed rozpoczęciem pokrycia wcześniej istniejących warunków, i pozwala pracodawcom na nałożenie okresów oczekiwania nie dłuższych niż trzy miesiące, zanim pracownicy pełnoetatowi muszą być zaoferowani pokrycie zdrowotne.

Pod ACA, wszystkie polisy są gwarantowanym wydaniem – co oznacza, że pokrycie zdrowotne jest gwarantowane, aby być wydane wnioskodawcom bez względu na ich stan zdrowia, wiek lub dochód. Przed rokiem 2014, pokrycie na rynku indywidualnym w większości stanów nie było gwarantowane. Zamiast tego, ubezpieczyciele oparli kwalifikowalność do pokrycia na historii medycznej wnioskodawcy.

Obamacare nakazał również minimalne standardy wartości dla planów sponsorowanych przez pracodawcę oferowanych przez dużych pracodawców (w większości stanów oznacza to 50+ pracowników). Duzi pracodawcy są zobowiązani do oferowania przystępnego cenowo pokrycia, które zapewnia minimalną wartość, co oznacza, że nie może to być „mini-med” lub rodzaj planu z dziurami w pokryciu. Pracodawcy, którzy nie stosują się do nich, stają w obliczu potencjalnych kar w ramach mandatu pracodawcy.

Standardy również uratowały kupujących plany zgodne z ACA od limitów świadczeń na całe życie i rocznych limitów świadczeń. Zanim Obamacare weszło w życie, nabywcy planu, którzy potrzebowali drogiej opieki, mogli wyczerpać swoje świadczenia ubezpieczeniowe i nie mieli gdzie się zwrócić. Zasady te dotyczą również studenckich ubezpieczeń zdrowotnych, a te plany powszechnie miały bardzo niskie limity na całe życie przed wejściem w życie Obamacare.

Ulepszone korzyści planu

Plany zgodne z Obamacare posiadają długą listę świadczeń – ucieleśnionych w Obamacare’s essential health benefits (EHB). Zgodnie z ustawą Affordable Care Act, wszystkie indywidualne i małe grupowe plany medyczne muszą zawierać pokrycie EHBs. Wśród nich:

1. hospitalizacja
2. usługi ambulatoryjne
3. usługi ratunkowe
4. opieka nad matką i noworodkiem
5. usługi dla osób cierpiących na zaburzenia zdrowia psychicznego i problemy z nadużywaniem substancji
6. leki na receptę (w tym leki markowe i leki specjalistyczne)
7. badania laboratoryjne
8. zarządzanie chorobami przewlekłymi, usługi „well” i usługi profilaktyczne, w tym szczepienia (niektóre usługi profilaktyczne są pokrywane bez kosztów dla pacjenta)
9. opieka stomatologiczna i wzrokowa dla dzieci
10. usługi rehabilitacyjne i „habilitacyjne”, które obejmują pomoc osobie w utrzymaniu, nauce lub poprawie funkcjonowania w codziennym życiu.

Darmowe usługi
Choć sama ta lista może wydawać się imponująca, jest jeszcze bardziej imponująca, gdy spojrzymy na długą listę usług profilaktyki zdrowotnej, które są pokryte BEZPŁATNIE w ramach planów zgodnych z ACA:

• DARMOWE kolonoskopie
• DARMOWE badania poziomu cholesterolu i ciśnienia krwi
• DARMOWA kontrola urodzeń
• DARMOWE rutynowe szczepienia
• DARMOWE szczepienia ochronne

.

• DARMOWE materiały do karmienia piersią
• DARMOWE badania przesiewowe w kierunku cukrzycy ciążowej
• DARMOWE wymazy z papy i testy HPV
• DARMOWE badania przesiewowe w kierunku HIV, rzeżączki, i wirusowego zapalenia wątroby
• DARMOWE rzucenie palenia
• DARMOWE badania na niezgodność Rh dla kobiet w ciąży

Chociaż duże plany grupowe nie są zobowiązane do pokrycia podstawowych świadczeń zdrowotnych ACA, wymóg, że plany zdrowotne w pełni pokrywają szeroki zakres opieki profilaktycznej ma zastosowanie do dużych planów grupowych, jak również małych planów grupowych i indywidualnych planów rynkowych (w tym studenckich planów zdrowotnych, które są regulowane przez zasady rynku indywidualnego).

Objęcie swoim planem dorosłych dzieci

Dzięki ACA, młodzi dorośli mogą pozostać na planach ubezpieczeń zdrowotnych swoich rodziców do 26 roku życia.

Ulepszone plany dla studentów uczelni

I dzięki Obamacare, plany zdrowotne oferowane studentom uczelni są tak samo wszechstronne jak plany zgodne z ACA oferowane wszystkim innym.

Ochrona konsumenta/antydyskryminacja

Opowiadacze reformy zdrowia okrzyknęli Obamacare za wiele przepisów mających na celu rozszerzenie zasięgu – i zakaz dyskryminacji.

Ochrona przed dyskryminacją

Sekcja 1557 zakazuje dyskryminacji w planach zdrowotnych – w tym dyskryminacji opartej na tożsamości płciowej lub orientacji seksualnej. To było dobrodziejstwo dla społeczności LGBT. Administracja Trumpa cofnęła te zabezpieczenia konsumentów za pomocą nowej zasady, która została wydana w 2020 r., Chociaż od tego czasu została zablokowana przez sądy i prawdopodobnie zostanie odwrócona przez administrację Bidena.

Łatwość odwołań od roszczeń

W ramach Obamacare, istnieje wewnętrzny proces odwołań, a jeśli to nie zadziała, konsumenci mają prawo do zewnętrznego przeglądu przez niezależną organizację.

Ochrona przed unieważnieniem

Pod rządami ACA, unieważnienie (wsteczne anulowanie pokrycia) przez firmę ubezpieczeniową jest zabronione – chyba że wniosek był fałszywy lub zawierał celowe wprowadzenie w błąd.

Poprawa Medicare

Prawo zawiera wiele przepisów mających na celu zmniejszenie wydatków Medicare, obniżenie kosztów i poprawę pokrycia dla beneficjentów Medicare. Wśród nich:

Oszczędności kosztów poprzez Medicare Advantage

ACA stopniowo obniża koszty Medicare poprzez restrukturyzację płatności do Medicare Advantage, w oparciu o fakt, że rząd wydawał więcej pieniędzy na jednego enrollee dla Medicare Advantage niż dla Original Medicare.

Focus on prescription drugs

Medicare’s prescription drug „donut hole” issue was addressed by the ACA, which began phasing in coverage adjustments to ensure that enrollees would pay only 25 percent of „donut hole” expenses by 2020, compared to 100 percent in 2010 and before. Pączkowa dziura” została zamknięta rok wcześniej niż przewidywano dla leków markowych, z kosztami out-of-pocket uczestników w 2019 roku ograniczonymi do 25 procent kosztów leków (po spełnieniu deductible). Do 2020 roku, koszty out-of-pocket uczestników zostały ograniczone do 25 procent kosztów zarówno leków markowych, jak i generycznych, podczas gdy w dziurze pączka, i pozostanie na tym poziomie w przyszłości.

Darmowe usługi prewencyjne

Od 2011 roku beneficjenci Medicare mają dostęp do darmowej opieki prewencyjnej, z darmowymi wizytami „Welcome to Medicare”, corocznymi wizytami wellness, spersonalizowanymi planami prewencyjnymi i niektórymi badaniami przesiewowymi, w tym mammograficznymi – wszystko dzięki ACA.

Nowe fundusze dla Medicare

Akademia ACA zmieniła kodeks podatkowy w celu zwiększenia przychodów dla programu Medicare. Począwszy od 2013 r., podatek od wynagrodzeń Medicare wzrósł o 0,9 procenta dla najbogatszej części kraju – mniej niż trzy procent par zarabia 250 000 USD lub więcej.

Rozszerzenie dostępu do opieki w obszarach o słabo rozwiniętej infrastrukturze

Ustawa Medicare Modernization Act z 2003 r. zawierała przepis dotyczący wypłacania 10-procentowych premii lekarzom Medicare, którzy pracują w obszarach niedoboru pracowników służby zdrowia (HPSAs). ACA rozszerzyła ten program na chirurgów ogólnych, od 2011 roku do końca 2015 roku.

Zawieranie kosztów

Akademia ACA zawiera liczne przepisy dotyczące ograniczania kosztów, które zostały wdrożone w ciągu kilku lat od uchwalenia ustawy.

Dodatkowa możliwość wypisania się z Medicare Advantage i zapisania się do Części D

Sekcja 3204 ACA stworzyła roczny okres wypisywania się z Medicare Advantage od 1 stycznia do 14 lutego. Okres wyrejestrowania Medicare Advantage pozwolił seniorom porzucić ich plan Medicare Advantage, przełączyć się z powrotem na Original Medicare i kupić plan Part D. Od 2019 roku został on zastąpiony przez Medicare Advantage Open Enrollment Period, który jest dłuższym oknem (od 1 stycznia do 31 marca) i pozwala na większą elastyczność dla zapisanych, ponieważ teraz mają również możliwość zmiany z jednego planu Medicare Advantage na inny podczas tego okna.

Jak i kiedy zapisać się do Obamacare:

Podczas otwartej rejestracji

Choć pokrycie w ramach ACA jest teraz gwarantowane, jest pewien kompromis: zapisy do indywidualnych planów rynkowych zgodnych z ACA są ograniczone do rocznego okresu otwartej rejestracji (od 1 listopada do 15 grudnia w większości stanów).

Poza otwartą rejestracją

Poza coroczną otwartą rejestracją, osoby, które mają kwalifikujące zdarzenia życiowe mogą zapisać się podczas specjalnego okresu rejestracji. Te kwalifikujące wydarzenia obejmują:

• Dobrowolną utratę pokrycia
• Stałą przeprowadzkę do nowego obszaru
• Rozwód, śmierć lub separację prawną (dostępne w niektórych stanach)
• Zmianę w kwalifikowalności dotacji
• Zmianę statusu imigracyjnego – w tym uzyskanie obywatelstwa U. S. lub legalnego pobytu.USA lub legalnym rezydentem
• Problemy z przystępnością cenową planu zdrowotnego sponsorowanego przez pracodawcę lub jego korzyściami.
• Odnowienie planu zdrowotnego na inny rok niż kalendarzowy
• Zmiana w dochodach gospodarstwa domowego, która sprawia, że kwalifikujesz się do otrzymania dotacji
• Powiększająca się rodzina – z powodu małżeństwa, narodzin, adopcji lub opieki zastępczej
• Różne wyjątkowe okoliczności; mogą one dotyczyć pojedynczego wnioskodawcy lub wszystkich w danym obszarze lub okolicznościach.

W niektórych przypadkach, wnioskodawca musi mieć minimalne pokrycie przed zdarzeniem kwalifikującym, aby kwalifikować się do specjalnego okresu zapisów, więc niektóre zdarzenia kwalifikujące pozwalają tylko na zmianę pokrycia (w przeciwieństwie do uzyskania pokrycia po byciu nieubezpieczonym).

Kto może zapisać się do planu zgodnego z ACA?

Zamiarem ustawy Affordable Care Act było objęcie jak największej liczby Amerykanów kompleksowymi, głównymi medycznymi planami ubezpieczenia zdrowotnego. Aby móc zapisać się na plan poprzez giełdy ubezpieczeń zdrowotnych ACA, należy przebywać legalnie w Stanach Zjednoczonych i nie można być obecnie uwięzionym.

Imigranci mogą zapisać się na indywidualny plan zdrowotny podczas otwartego okresu zapisów, tak jak każdy inny legalnie obecny mieszkaniec Stanów Zjednoczonych. i legalnie obecni imigranci kwalifikują się do dopłat do składek ACA.

Czy musisz zapisać się do planu zgodnego z ACA?

Kary za indywidualny mandat ACA zostały wyeliminowane po zakończeniu 2018 roku – co oznacza, że federalna kara nie dotyczy już osób, które są nieubezpieczone w 2019 roku i później. Jednak niektóre stany wdrożyły własne indywidualne mandaty coverage.

W przeważającej części, pokrycie musi być zgodne z ACA, aby spełnić wymagania indywidualnego mandatu, ale jeśli nadal masz babcine lub grandfathered plany zdrowotne (z których żaden nie jest wymagany do pełnej zgodności z ACA), możesz zachować swój plan tak długo, jak długo będzie on nadal dostępny.

Bitwa o Obamacare

Od najwcześniejszych rozmów na temat Affordable Care Act, prawo i jego przepisy były energicznie sprzeciwiane przez Republikanów Kongresu.

Opozycja ta obejmowała liczne wyzwania prawne dotyczące konstytucyjności ACA (wśród nich pozew Texas vs. Azar/California v. Texas), jak również fragmentaryczne osłabianie prawa przez administrację prezydenta Donalda Trumpa. Rzecznicy konsumentów zauważają, że ta opozycja pogorszyła opcje pokrycia i doprowadziła do wzrostu składek.

Opiekunowie ACA nadal walczyli o zachowanie ochrony konsumentów i zysków z pokrycia ustawy. W tym samym czasie stany podjęły działania w celu zachowania i wzmocnienia przepisów ustawy.

Przeczytaj więcej o 50 korzyściach, które stracilibyśmy, gdyby ACA została obalona i 50 populacjach, które mają się lepiej z ACA na miejscu.