Objawy krążeniowo-oddechowe pacjentki uległy poprawie, ale teraz jej przewód pokarmowy zaczął się źle zachowywać.
W wieku 78 lat u pani W występowało migotanie przedsionków, bolesna neuropatia obwodowa, choroba zwyrodnieniowa stawów, przewlekłe stosowanie steroidów, CAD i niedokrwistość z niedoboru żelaza spowodowana stosowaniem klopidogrelu (Plavix). Ostatnio kołatanie serca i duszność doprowadziły do pobytu w szpitalu. Ocena wykazała nawracające migotanie przedsionków z szybką odpowiedzią komorową i łagodną zastoinową niewydolność serca. Dożylna diureza, miareczkowanie metoprololu i digoksyna pozwoliły opanować częstość akcji serca. Dodanie lisinoprilu i spironolaktonu ustabilizowało zarówno częstość akcji komór, jak i niewydolność serca. Po wypisaniu pacjentka została przyjęta do części domu opieki w swoim ośrodku spokojnej starości na fizykoterapię.
POST-DISCHARGE GI UPSET
Jednego dnia pobytu w domu opieki pani W zaczęła skarżyć się na anoreksję i nie chciała jeść. Następnego dnia wymiotowała po śniadaniu. Pomimo zmiany diety na klarowne płyny, nadal wymiotowała. Przy przyjęciu do domu opieki przyjmowała dwa razy dziennie siarczan żelaza 325 mg i metoprolol 100 mg; codziennie lisinopril 5 mg, digoksynę 0,125 mg, furosemid 40 mg, spironolakton 12,5 mg, lanzoprazol 30 mg i aspirynę 81 mg; a także gabapentynę 600 mg na noc, prednizon 5 mg rano i 2,5 mg wieczorem oraz plaster z fentanylem. Ze względu na słabe przyjmowanie pokarmów doustnych odstawiono furosemid.
SZUKANIE PRZYCZYNY
Jej lekarz skupił swoją uwagę na plastrze z fentanylem, ponieważ leki narkotyczne są dobrze znaną przyczyną nudności i wymiotów. Obawiał się jednak, że całkowite odstawienie opioidów pogorszyłoby ból neuropatyczny w kończynach dolnych. Ponieważ opioidy różnią się nieco pod względem skutków ubocznych, odstawiono fentanyl i zastąpiono go oksykodonem. Nudności i wymioty utrzymywały się nadal. Dawkowanie lansoprazolu u pani W. zostało zwiększone do dwóch razy dziennie. Z wyjątkiem łagodnej tkliwości w nadbrzuszu, jej badanie pozostawało w normie. Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej było bez zmian. Dietetyk zaoferował, że zdobędzie każdy pokarm, który pani W mogłaby zjeść, ale to nie wywołało żadnego zainteresowania. Faktycznie, wzmianka o jedzeniu była czasami wystarczająca, aby sprowokować wymioty.
Continue Reading
Uwaga pozostała skupiona na lekach pani W. Lisinopril i spironolakton zostały zatrzymane, ponieważ były to najnowsze dodatki do jej reżimu. Dodatkowe badania ujawniły lekko podwyższoną liczbę WBC, przypisywaną przewlekłemu stosowaniu sterydów. Odstawiono siarczan żelazawy, dobrze znany środek drażniący żołądek. Jedynym godnym uwagi znaleziskiem był niski terapeutyczny poziom digoksyny.
W ciągu następnych kilku dni, wymioty pani W nadal występowały. Była ona w stanie przyjmować małe łyki wody, ale nawet najmniejsze ilości jedzenia powodowały wymioty. Czasami jej tętno wynosiło >100 uderzeń na minutę, ale klinicznie rzecz biorąc, jej niewydolność serca była dobrze kontrolowana. Pani W. nie była w stanie uczestniczyć w terapii fizycznej lub zajęciowej. Zarówno ona, jak i jej rodzina wątpili w jej zdolność do powrotu do samodzielnego życia.
DISTRESS LEADING TO DEPRESSION
As her distress continued, Mrs. W became uncharacteristically depressed. Myśląc, że jest bliska śmierci, poprosiła o wizytę u swoich wnuków. Podczas tej wizyty, jej córka zauważyła, że pani W wydawała się smutna. Nie mogła się skoncentrować. Obecność wnuków niewiele poprawiła jej nastrój. Skarżyła się na silne zmęczenie i nasilające się bóle, mimo że w jej organizmie znajdował się całodobowy oksykodon. Tuż przed wyjściem córki pielęgniarka przyniosła nową tabletkę, którą pani W przyjęła bez entuzjazmu.
Następnego ranka, córka była zaskoczona, aby dowiedzieć się, że w ciągu jednej godziny od podjęcia nowego leku, jej matka czuła się lepiej. Spała dobrze i miała niewielki ból. Po zjedzeniu pełnego płynnego śniadania, nie doświadczyła mdłości.
PROCES PRÓB I BŁĘDÓW
Choć często uważa się je za ostateczność, domy opieki mogą być idealnym miejscem dla pacjentów takich jak pani W., którzy wymagają rehabilitacji z nadzorem klinicznym i pielęgniarskim. Jednakże, kiedy pojawiają się nowe problemy, ocena może być trudna. Podobny pacjent w szpitalu zostałby zwykle obejrzany przez gastroenterologa lub ewentualnie poddany tomografii komputerowej jamy brzusznej. Ponieważ nie były one łatwo dostępne, klinicysta pani W. musiał wykazać się kreatywnością. Zaczął od powszechnej, ale zbyt rzadko przywoływanej zasady kciuka w medycynie geriatrycznej: Kiedy pojawia się nowy problem, najpierw należy rozważyć leki.
Klinicysta powoli i metodycznie eliminował lub zmieniał te leki, z których można było zrezygnować, aż pacjentka przyjmowała tylko to, co było jej potrzebne. Niestety, żaden z tych leków nie okazał się być winowajcą.
WYJĄTKOWY PACJENT
Pani W była wyjątkiem, który potwierdził regułę. Zamiast mniejszej ilości leków, potrzebowała ich więcej. Po dokładnym rozważeniu, jej lekarz prowadzący przypomniał sobie, że przyjmowanie przewlekłych steroidów może tłumić endogenną produkcję kortykosteroidów poprzez hamowanie uwalniania hormonu uwalniającego kortykotropinę. Dawki prednizonu tak niskie jak 7,5 mg dziennie przez okres zaledwie trzech tygodni mogą działać supresyjnie. Stres związany z niedawną chorobą pani W. zwiększył jej zapotrzebowanie na steroidy do poziomu, którego jej endogenna produkcja nie była w stanie zaspokoić. Jest to określane jako „czynnościowa niewydolność nadnerczy”.
Kryzys adrenergiczny objawia się dramatycznie z niedociśnieniem i zmienionym stanem psychicznym, ale czynnościowa niewydolność kortykosteroidowa może przebiegać z niespecyficznymi objawami, w tym anoreksją, osłabieniem, bólami brzucha, kołataniem serca, wymiotami, bólami mięśni i stawów oraz depresją. U pani W występowały wszystkie te objawy. Ponieważ badanie w kierunku niewydolności steroidowej nie jest proste, jej klinicysta zdecydował się wypróbować znaczne zwiększenie zwykłej dawki prednizonu do 20 mg doustnie dwa razy dziennie. Jej dramatyczna reakcja była dowodem na to, że przeczucie klinicysty było prawidłowe. Nowa tabletka zawierała większą dawkę prednizonu. Poziom kortyzolu w surowicy może być uzyskany w celu potwierdzenia diagnozy, ale nie ma zgody co do tego, jaka ilość wskazuje na niewydolność. Sugeruje się poziom 15 µg/dl. Test stymulacji kortykotropiny (kosyntropiny) lub ACTH jest bardzo pomocny, jeśli nie można wykazać żadnego lub tylko niewielki wzrost poziomu kortyzolu, ale test ten może nie być łatwo dostępny.
Konsultacja z endokrynologiem może pomóc w przypadku wątpliwości co do rozpoznania lub zorganizowania odpowiednich badań.
Klinicysta pani W szybko zmniejszył dawkę sterydów, a zarówno jej ból, jak i zmęczenie pojawiły się ponownie. Gdy przywrócono jej dawkę prednizonu, poczyniła postępy w terapii i była w stanie wrócić do swojego mieszkania.
Dr Richardson jest szefem medycyny geriatrycznej w Union Memorial Hospital i profesorem klinicznym medycyny rodzinnej na University of Maryland School of Medicine, oba w Baltimore.
Z wydania November 03, 2006 Issue of Clinical Advisor
.