Silny ból, niezależny od terapii medycznej, może być przyczyną nagłej, niespodziewanej śmierci. Przyczyną jest zatrzymanie krążenia, a lekarze muszą wiedzieć, jak rozpoznać pacjenta wysokiego ryzyka.
Nagły, niespodziewany zgon może wystąpić u pacjenta z silnym, przewlekłym bólem, a zdarzenie końcowe może nie być związane z terapią medyczną. Na szczęście nagły zgon nie jest tak często obserwowany u chorych z bólem jak w latach ubiegłych, prawdopodobnie z powodu lepszego dostępu do przynajmniej niektórych metod leczenia. Nagła śmierć nadal jednak występuje, a lekarze muszą wiedzieć, jak rozpoznać pacjenta „z grupy ryzyka”.
Niespodziewana, nagła śmierć z powodu silnego bólu jest słabo doceniana, ponieważ wielu obserwatorów nadal postrzega silny ból jako nieszkodliwą uciążliwość, a nie potencjalne fizjologiczne nieszczęście. W wielu przypadkach, tuż przed śmiercią, pacjent informuje rodzinę, że czuje się bardziej chory niż zwykle i szuka ulgi w swoim łóżku lub na kanapie. Niestety, niektórzy z tych pacjentów nie budzą się. Inni pacjenci umierają bez ostrzeżenia we śnie lub zostają znalezieni zwinięci w kłębek na podłodze. Agresywna toksykologia współczesnej medycyny i procedury sądowe po śmierci przyczyniły się do słabego zrozumienia zagrożenia śmiercią z powodu bólu. W niektórych przypadkach, pacjent z bólem, który był odpowiednio leczony opioidem lub innym środkiem o potencjale przedawkowania lub nadużywania, nagle i niespodziewanie zmarł. Narkotyki zostały znalezione w płynach ustrojowych po śmierci i moim zdaniem koroner niesłusznie uznał zgon za „przypadkowe przedawkowanie” lub „toksyczną reakcję” na leki, zamiast wskazać prawdziwego winowajcę, którym mogło być „wymykające się spod kontroli” nasilenie bólu.
Ten artykuł ma częściowo na celu zwrócenie uwagi na fakt, że samo znalezienie nadużywanych leków podczas autopsji nie musi oznaczać, że leki spowodowały zgon. W rzeczywistości, narkotyki mogły opóźnić śmierć. Niektórzy lekarze zostali niesłusznie oskarżeni o spowodowanie śmierci z powodu nadużywania leków, podczas gdy w rzeczywistości przyczyną śmierci mogło być niedoleczenie bólu. Dodatkowo, poziomy opioidów we krwi oceniane podczas autopsji pacjenta, który zmarł nagle, są zbyt często błędnie uznawane za przypadkowe przedawkowanie, ponieważ patolog nie jest świadomy, że pacjenci z przewlekłym bólem na stabilnej dawce opioidów mogą być w pełni sprawni z poziomami przepisanych im opioidów w surowicy, które znacznie przekraczają śmiertelne poziomy u pacjentów nie przyjmujących opioidów.1
Podano tu mechanizmy nagłej, niespodziewanej śmierci u pacjentów z bólem i pewne środki ochronne, które lekarze muszą podjąć, aby nie zostać fałszywie oskarżonym o spowodowanie nagłej, niespodziewanej śmierci. Co ważniejsze, podane tutaj są pewne wskazówki kliniczne, aby pomóc zidentyfikować przewlekły ból pacjenta, który jest na wysokie ryzyko nagłej, nieoczekiwanej śmierci, tak, że bardziej agresywne leczenie bólu może być rendered.
Krótka historia anegdotyczna
Jako starszy student medycyny na Uniwersytecie Kansas we wczesnych latach 60-tych, byłem zobowiązany do podjęcia wiejskiej preceptorship z lekarzem wiejskim. Podczas wykonywania naszych rund pewnego dnia do domu opieki w hrabstwie, usłyszałem żonę rolnika oświadczyć, „ból zabił moją matkę ostatniej nocy.” Od tamtej pory wielokrotnie słyszałem, że ból zabił kogoś bliskiego. Folklor ludowy często wspomina, że ludzie umierają „od”, jak również „w” bólu. Istnieje jednak niewiele pisemnych szczegółów dotyczących tych wydarzeń.
W pierwszych latach mojej praktyki leczenia bólu, którą rozpocząłem w 1975 roku, miałem kilku pacjentów, którzy zmarli nagle i niespodziewanie. Obecnie rzadko mi się to zdarza, ponieważ nauczyłem się „oczekiwać niespodziewanego” i rozpoznawać, którzy pacjenci są w grupie wysokiego ryzyka nagłej śmierci. W ostatnich latach przejrzałem wiele spraw sądowych i przypadków błędów w sztuce lekarskiej dotyczących nagłej, niespodziewanej śmierci pacjentów cierpiących na przewlekły ból. W niektórych z tych przypadków, lekarze byli oskarżani o przepisywanie zbyt dużych dawek leków i spowodowanie nagłego, niespodziewanego zgonu, mimo że pacjent przyjmował ustabilizowane dawki opioidów i innych leków przez dłuższy czas. Ponadto autopsja nie wykazała żadnych dowodów na obrzęk płuc (znak rozpoznawczy przedawkowania i depresji oddechowej). W przypadkach, w których lekarz został fałszywie oskarżony, znalezienie po śmierci w płynach ustrojowych leków, których można było użyć, spowodowało, że członek rodziny, agencja regulacyjna lub prokurator fałszywie wnieśli oskarżenie przeciwko lekarzowi.
Sytuacja i przyczyna
Nieoczekiwane zgony pacjentów z bólem przewlekłym zwykle zdarzają się w domu. Czasami zgon następuje w szpitalu lub ośrodku detoksykacyjnym. Historia tych pacjentów jest raczej typowa. Większość z nich jest zbyt chora, aby opuścić dom i spędza dużo czasu w łóżku lub na kanapie. Śmierć często następuje podczas snu lub gdy pacjent wstaje, aby pójść do toalety. W niektórych przypadkach rodzina donosi, że pacjent spędził wyjątkowo dużo czasu na toalecie tuż przed zapaścią i śmiercią. Nagły i niespodziewany zgon może jednak nastąpić w dowolnym miejscu i czasie, ponieważ pacjenci z bólem, którzy zmarli niespodziewanie i nagle, zostali znalezieni w pracy lub w samochodzie.
Skurcz naczyń wieńcowych i/lub zaburzenia rytmu serca prowadzące do zatrzymania akcji serca lub asystolii są oczywistą przyczyną zgonu w większości tych przypadków, ponieważ w czasie autopsji nie stwierdzono żadnej spójnej, poważnej patologii.2-5 Natychmiastowe zatrzymanie akcji serca wydaje się być przyczyną nagłego upadku lub zgonu podczas snu. Być może zaparcia i napinanie się w celu oddania stolca mogą być czynnikami obciążającymi serce, ponieważ niektórzy pacjenci z bólem umierają podczas defekacji. Ostra posocznica spowodowana niewydolnością nadnerczy i supresją układu odpornościowego może odpowiadać za niektóre nagłe zgony.
Dwa mechanizmy śmierci sercowej
Silny ból jest strasznym stresem.6,7 Silne nasilenie bólu, ostre lub przewlekłe, powodują, że oś podwzgórze-przysadka-nadnercza wytwarza glikokortykoidy (kortyzol, pregnenolon) i katecholaminy (adrenalinę i noradrenalinę) w celu biologicznego opanowania stresu.8,9 Katecholaminy mają bezpośredni, silny wpływ stymulujący na układ sercowo-naczyniowy i powodują silną tachykardię i nadciśnienie.10 Częstość tętna może powszechnie wzrastać do ponad 100 uderzeń na minutę, a nawet do ponad 130 uderzeń na minutę. Ciśnienie tętnicze krwi może osiągnąć ponad 200 mmHg w skurczu i ponad 120 mmHg w rozkurczu. Oprócz uwalniania katecholamin z nadnerczy, zaostrzenia bólu powodują nadaktywność autonomicznego, współczulnego układu nerwowego, co dodatkowo stymuluje wywołaną katecholaminami tachykardię i nadciśnienie. Fizyczne objawy autonomicznego, współczulnego nadczynności, oprócz tachykardii i nadciśnienia, mogą obejmować mydriasis (rozszerzone źrenice), pocenie się, skurcz naczyń z zimnymi kończynami, hiperrefleksja, hipertermia, nudności, biegunka i wymioty.
Połączone efekty fizjologiczne nadmiernego uwalniania katecholamin i autonomicznego, współczulnego wyładowania mogą tak obciążyć serce, że spowodują skurcz naczyń wieńcowych, zaburzenia rytmu serca i nagłą śmierć.11. Pacjenci cierpiący na ból, którzy mają miażdżycę tętnic lub inne choroby serca są bardziej narażeni na nagły zgon. Na przykład, pacjent z dławicą piersiową lub uogólnioną miażdżycą tętnic jest w grupie wysokiego ryzyka i powinien być agresywnie leczony. Istnieją anegdotyczne doniesienia, w których pacjent, u którego ból był dobrze kontrolowany opioidami, zmarł niespodziewanie z powodu choroby serca. W jednym z raportów 40-letni pacjent z bólem, przyjmujący opioidy, został znaleziony martwy, a autopsja ujawniła nierozpoznaną wcześniej chorobę wieńcową, którą uznano za przyczynę zgonu. Niektóre zgony pacjentów mogą być spowodowane innymi schorzeniami współistniejącymi, znanymi lub nie, i mogą nie być związane z problemem bólowym.
Przykład #1
60-letni mężczyzna z silnym bólem spowodowanym zapaleniem stawów związanym z chorobą z Lyme ma uogólnioną miażdżycę tętnic. Kiedy ból się nasila, ma nadciśnienie, tachykardię powyżej 100 uderzeń na minutę i dławicę piersiową. Wielokrotnie był hospitalizowany z powodu bólu w klatce piersiowej i regularnie zażywa azotany w celu doraźnego uśmierzenia bólu wieńcowego. Zastosowano u niego długo działający opioid na ból podstawowy i krótko działający opioid na ból przebijający. Ten schemat kontroluje jego dławicę piersiową i zapobiega hospitalizacjom od ponad 2 lat.
Drugim mechanizmem, który może spowodować nagły zgon, jest niewydolność nadnerczy. Oś podwzgórze-przysadka-nadnercza może ulec ostremu i nagłemu wyczerpaniu podczas epizodów silnego bólu, co powoduje zagrażający życiu spadek stężenia kortyzolu, aldosteronu i prawdopodobnie innych hormonów nadnerczy (ryc. 1).12 Przy gwałtownym spadku produkcji hormonów nadnerczy może dojść do poważnego zaburzenia równowagi elektrolitowej (np. niski poziom sodu, wysoki poziom potasu), co może prowadzić do zaburzeń rytmu serca i zgonu. Chociaż nieudokumentowane, niektóre nagłe zgony mogą być prawdopodobnie jednoczesnym wynikiem nadmiernej stymulacji współczulnej i zaburzenia równowagi elektrolitowej.
Identyfikacja pacjenta z grupy ryzyka
An aktywny, ambulatoryjny pacjent z bólem, który ma łagodny do umiarkowanego, przerywany ból nie jest na wysokie ryzyko nagłej śmierci. Pacjentem wysokiego ryzyka nagłego zgonu jest pacjent z silnym bólem, który jest funkcjonalnie upośledzony i musi przyjmować różne środki leczenia, w tym opioidy i leki neuropatyczne, aby kontrolować ból. Według wszelkiego prawdopodobieństwa, pacjent, który ma scentralizowany ból i który ma zapalenie centralnego układu nerwowego z powodu aktywacji komórek glejowych jest pacjentem, który prawdopodobnie będzie miał flary wystarczająco ciężkie, aby wpłynąć na układ endokrynny i sercowo-naczyniowy. Ostry ból na tyle silny, aby spowodować nadmierne pobudzenie serca i śmierć jest zwykle postrzegane tylko z ciężkim urazem. Ból w wyniku współczesnych zabiegów chirurgicznych jest dobrze kontrolowany przez leki przeciwbólowe, więc nagły zgon w okresie okołooperacyjnym spowodowany bólem wywołanym zabiegiem chirurgicznym, per se, należy do przeszłości. Wyjątkiem są wypadki, urazy i rany wojenne. W tych sytuacjach chory z przeszywającym bólem, który wykazuje objawy nadmiernego wydzielania współczulnego, wymaga stopniowego leczenia bólu w trybie nagłym w celu opanowania nadmiernego wydzielania współczulnego.13,14 Objawy nadmiernego wydzielania współczulnego, które można stwierdzić przy łóżku chorego, na izbie przyjęć lub w miejscu wypadku, obejmują mydriasis, diaforezę, hipertermię, tachykardię, nadciśnienie tętnicze i hiperrefleksję.15,16
Pacjenta z bólem przewlekłym, u którego istnieje duże ryzyko nagłego zgonu, można zwykle zauważyć podczas wizyty klinicznej (tab. 1). Pacjent i jego rodzina podadzą wywiad dotyczący upośledzenia funkcjonowania. Najbardziej typową historią będzie ta, w której pacjent będzie miał stały, codzienny ból przeplatany z ciężkimi zaostrzeniami, które powodują stan leżenia w łóżku lub na kanapie. Nawet jeśli dawki leków mogą być wysokie, mogą one nie być wystarczająco skuteczne, aby zapobiec zaostrzeniom bólu i nagłej śmierci. Pacjent będzie prawdopodobnie wykazywał nadmierne wyładowania współczulne. W wywiadzie, obejmuje to fale lub epizody allodynii, uderzenia gorąca i zimna, hiperalgezję i ciężką bezsenność. Badanie fizykalne może ujawnić nadmiar wyładowań współczulnych przez którykolwiek lub wszystkie z następujących objawów: tachykardia, nadciśnienie, skurcz naczyń krwionośnych (zimne dłonie/stopy), mydriasis (rozszerzone źrenice) i hiperrefleksja.
Stężenia kortyzolu, pregnenolonu lub kortykotropiny (hormonu adrenokortykotropowego) w surowicy mogą być poniżej normy, wskazując, że układ odpornościowy i leczniczy są upośledzone, pozostawiając pacjenta narażonego na infekcje i zakłócenia skuteczności opioidów.
Gdy stwierdza się wskaźniki wysokiego ryzyka, należy wprowadzić korekty terapeutyczne w rodzaju, ilości i jakości leczenia bólu, aby zminimalizować lub wyeliminować czynniki ryzyka. W szczególności należy podjąć próby normalizacji nadciśnienia tętniczego, tachykardii i poziomu hormonów.
Methadone Administration And Sudden Death
Opioid metadon, poza przedawkowaniem i depresją oddechową, był związany z wadą przewodzenia serca (wydłużenie odstępu QT) zwaną „torsades de pointes”, która może spowodować niespodziewany, nagły zgon.17,18Wada ta może być przyczyną nagłej śmierci w wyniku zatrzymania akcji serca. Żaden inny opioid nie został wiarygodnie powiązany z wadami przewodzenia w sercu. Oprócz problemu wydłużenia odcinka QT, wiele zgonów związanych z metadonem występuje w ciągu pierwszych kilku dni stosowania, co sprawia, że zgony w tych przypadkach są bardziej prawdopodobne ze względu na nieświadomość przepisującego metadon długiego okresu półtrwania i, w związku z tym, gromadzenia się w krwiobiegu, ponieważ dawka była miareczkowana zbyt szybko.
Jednakże rozpoznanie wydłużenia odstępu QT wywołało znaczne kontrowersje i wielu ekspertów uważa, że należy wykonać elektrokardiogram w celu przesiewowego wykrycia wydłużonego odstępu QT przed i/lub w trakcie podawania metadonu.17 Występowanie „torsades de pointes” po podaniu metadonu jest zwykle zależne od dawki i związane z jednoczesnym stosowaniem leków przeciwdepresyjnych lub benzodiazepin. Jeśli pacjent przyjmujący metadon nagle umiera z powodu zaburzeń rytmu serca, w badaniu autopsyjnym nie stwierdza się rażących zmian patologicznych, co jest typowe dla nagłego zgonu pacjenta cierpiącego z powodu bólu. Lekarz przepisujący metadon może być jednak oskarżony o jego nadużywanie. Ze względu na to ryzyko, wielu lekarzy dokonało wyboru, aby unikać metadonu i uniknąć ryzyka bycia fałszywie oskarżonym o nadmierne przepisywanie. Z klinicznego punktu widzenia, stosowanie leków przeciwdepresyjnych i benzodiazepin powinno być ograniczone, jeśli metadon jest przepisywany, ponieważ te środki pomocnicze wydają się ułatwiać zgony spowodowane metadonem.
Ryzyko sepsy
Ale nie jest to dobrze udokumentowane, ostra sepsa i nagły zgon prawdopodobnie występują u niektórych pacjentów z ciężkim, przewlekłym bólem. Mechanizm jest prawdopodobnie zainicjowany przez subnormalnych poziomów kortyzolu lub innych hormonów w surowicy z powodu wyczerpania nadnerczy. Przewlekły nieprawidłowy poziom hormonów nadnerczy poważnie upośledza ochronny system immunologiczny organizmu, czyniąc pacjenta podatnym na działanie zjadliwych bakterii i innych patogenów.19,20 Autor często stwierdzał ekstremalnie niski poziom kortyzolu (poniżej 1,0 mg/dl) u niedoleczonych pacjentów z przewlekłym bólem. Można się tylko zastanawiać, ilu pacjentów z bólem zmarło nagle z powodu ostrej sepsy. Chociaż dokumentacja tego zdarzenia patologicznego jest skąpa, lekarze powinni być świadomi, że bardzo niski poziom hormonów nadnerczy w surowicy jest znany jako związany z upośledzonym układem odpornościowym i sepsą.
Death Following Sudden Opioid Cessation
Jest błędne przekonanie wśród niektórych uzależnień i zdrowia psychicznego praktyków, że wycofanie z opioidów jest niewinną procedurą, która jest wolna od ryzyka. Ta szkoła myślenia mówi, że tylko odstawienie alkoholu i benzodiazepin jest ryzykowne. Jest to na ogół prawda, chyba że pacjent uzależniony od opioidów ma silne bóle podstawowe i przyjmuje opioidy wyłącznie w celu kontroli bólu. U niektórych pacjentów opioidy mogą tak dobrze maskować ból podstawowy, że lekarz może nawet nie wierzyć, że ponowne pojawienie się bólu jest możliwe po odstawieniu opioidów.
Pacjenci, którzy mają silny ból, dobrze kontrolowany przez opioidy, mogą być kandydatami do nagłej śmierci, jeśli ich opioidy zostaną gwałtownie odstawione. Jeśli opioidy w ciężkim bólu pacjenta są gwałtownie zatrzymany, zamaskowany ból może flare powodując poważne autonomiczne, współczulne wyładowania i nadmiernej stymulacji nadnerczy do produkcji nadmiaru katecholamin z następczym arytmii serca i zatrzymania. Pozwy o nadużycia wystąpiły, gdy opioidy zostały gwałtownie zatrzymany w pacjenta bólu. Oto dwa przykłady znane autorowi.
Przykład #1
45-letnia kobieta z fibromialgią i silnym bólem była dobrze kontrolowana morfiną o przedłużonym uwalnianiu dla bólu podstawowego i krótko działającym hydrokodonem dla bólu przebijającego. Weszła do stacjonarnego programu detoksykacji, gdzie powiedziano jej, że fibromialgia wymaga tylko psychoterapii i żadnych opioidów. Program detoksykacji gwałtownie odstawił wszystkie jej opioidy i umieścił ją w izolatce za karę, ponieważ używała opioidów jako „kuli u nogi” zamiast „stawić czoła swoim problemom”. Zmarła nagle około 36 godzin po odstawieniu wszystkich opioidów.
Przykład nr 2
42-letni mężczyzna doznał urazu w pracy, a następnie cierpiał na odruchową dystrofię współczulną (RSD) lub złożony zespół bólu regionalnego (CRPS). Jego ból był dość dobrze kontrolowany za pomocą plastrów transdermalnych z fentanylem (Duragesic) dla bólu podstawowego i krótko działającego oksykodonu (OxyContin) dla bólu przebijającego. Jego firma wypłacająca workers’ compensation zleciła jego ocenę „ekspertom”, którzy twierdzili, że ból nie może istnieć dłużej niż około 6 miesięcy po urazie, a RSD i CRPS nie są „uzasadnionymi diagnozami”. Jego firma odszkodowawcza, w oparciu o opinie swoich „ekspertów”, gwałtownie odstawiła wszystkie jego opioidy, odmawiając płacenia za nie. Mężczyzna zmarł nagle 4 dni po nagłym odstawieniu opioidów.
Value of Opioid Serum Levels
Pacjenci, którzy mają silny przewlekły ból, przyjmują opioidy i wykazują pewne oznaki i objawy wysokiego ryzyka nagłej śmierci, jak opisano powyżej, powinni mieć wykonane badania poziomu opioidów we krwi. Dlaczego? Ochrona prawna. Jeśli pacjent z silnym bólem przewlekłym, który przyjmuje opioidy, nagle umrze, lekarz może zostać oskarżony o przepisywanie zbyt dużych dawek i spowodowanie śmierci z przedawkowania, jeśli nie będzie miał w karcie pacjenta oznaczenia poziomu opioidów we krwi przed śmiercią. Należy pamiętać, że jeśli pacjent nagle umrze z powodu arytmii serca lub zatrzymania akcji serca, podczas autopsji nie zostaną stwierdzone żadne rażące zmiany patologiczne w sercu. Koroner prawdopodobnie uzna zgon za przedawkowanie narkotyków i zrzuci winę na lekarza przepisującego lek. Oto dwa ilustrujące przypadki.
Przykład #1
28-letni mężczyzna, były gracz w piłkę nożną, miał poważne zwyrodnienie kręgosłupa i kolan. Zmarł we śnie, a jego śmierć została objęta śledztwem koronera. Podczas autopsji poziom metadonu we krwi wynosił 400 ng/mL. Lekarz przepisujący lek miał zostać oskarżony o zaniedbanie przez lokalnego prokuratora okręgowego, dopóki lekarz nie wykazał, że w życiu poziom metadonu we krwi pacjenta wahał się od 500 do 650 ng/mL.
Przykład nr 2
58-letnia kobieta z genetyczną porfirią cierpiała z powodu silnego uogólnionego bólu przez ponad 20 lat. Załamała się w swoim salonie i nagle zmarła. Podczas autopsji stwierdzono, że miała na sobie trzy plastry fentanylowe (100 mcg/godz.). Podczas autopsji wykazano u niej poziom fentanylu we krwi wynoszący 10 ng/mL i poziom morfiny we krwi wynoszący 150 ng/mL. Jej lekarz przepisujący leki był w stanie wykazać śledczym szeryfa, że podczas leczenia przed śmiercią, poziom fentanylu i morfiny we krwi znacznie przekraczał te stwierdzone podczas autopsji. Żadne zarzuty nigdy nie zostały postawione lekarzowi.
Podsumowanie
Although sudden, unexpected death in chronic pain patients appears to be declining incidence due to greater access to treatment, practitioners need to be aware that sudden, unexpected death may occur independent of opioid administration. Dokładnym mechanizmem zgonu jest zatrzymanie akcji serca lub asystolia spowodowana skurczem naczyń wieńcowych, arytmią i/lub zaburzeniami równowagi elektrolitowej. Silny przewlekły ból powoduje nadmierne wydzielanie współczulne przez autonomiczny układ nerwowy i nadmierną stymulację osi podwzgórze-przysadka-nadnercza, co powoduje duże wydzielanie katecholamin nadnerczowych. Pacjent z bólem przewlekłym, który jest najbardziej narażony na nagły zgon, to pacjent, u którego niekontrolowany ból i zaostrzenia bólu są tak duże, że powodują wysoki stopień funkcjonalnej niepełnosprawności. Chorzy z bólem, którzy są mobilni i aktywni nie są w grupie wysokiego ryzyka nagłego zgonu. Osiągnięcie stężenia opioidów we krwi podczas leczenia pacjentów, którzy są w grupie wysokiego ryzyka nagłej śmierci jest zalecane jako zabezpieczenie medyczno-prawne, jeśli opioidy będą obecne we krwi po śmierci. Pacjenci, u których stwierdzono wysokie ryzyko, powinni być monitorowani poprzez regularne wizyty w klinice, a także należy podjąć wysiłki w celu kontroli nadmiernego wyrzutu współczulnego i niedoboru nadnerczy.
.