Nadczynność tarczycy – powrót do podstaw

Simple truths matter in clinical practice.

Dwudziestoczteroletnia Azjatka zgłosiła się do wstępnej oceny nadczynności tarczycy. Zauważyła krótki ból głowy tydzień przed wizytą u mnie.

Współpracownik w jej biurze, który również pracował w laboratorium urologicznym, zachęcił ją do sprawdzenia wyników badań. Wynik badania hormonu tyreotropowego wykonanego przez tego kolegę był niski.

Ronald Tamler

Pacjentka zaprzeczyła nietolerancji ciepła lub zimna, zaparciom, biegunce, obrzękom, wypadaniu włosów, niepokojowi, nadmiernej energii lub libido, drżeniu, nieregularnym miesiączkom, dysfagii, tkliwości tarczycy, objawom okulistycznym, kołataniu serca lub poceniu się. Zgłosiła półzamierzoną utratę masy ciała o 8 l w ciągu ostatniego roku, z normalnym apetytem i porannym zmęczeniem.

Pacjentka nie przyjmowała żadnych leków ani suplementów diety. Odpowiednie badania laboratoryjne wykazały TSH równe 0,008 w laboratorium urologicznym. Wywiad rodzinny był negatywny w kierunku zaburzeń tarczycy lub innych zaburzeń hormonalnych. Pacjentka nie paliła, nie piła alkoholu ani nie używała narkotyków, pracowała jako kierownik biura.Parametry życiowe wykonane przez asystentkę medyczną wykazały ciśnienie krwi 114 mm Hg/70 mm Hg, puls68, wzrost 5′ 5″, waga 135 lb.

Właściwe badanie wykazało, że tarczyca była dodatnia i powiększona do dwu- lub trzykrotnej normalnej wielkości. Była miękka i nie tkliwa. Konstytucyjnie: bez ostrego niepokoju, dobrze rozwinięta/ dobrze odżywiona. Jej oczy były nienaganne; brak zwiotczenia powiek.

Oprócz zlecenia badań czynności tarczycy we własnym laboratorium, która z tych opcji byłaby następnym najlepszym krokiem w pomocy temu pacjentowi?

A. Zapewnienie i ponowna ocena za sześć miesięcy.

B. Powtórny pomiar parametrów życiowych przez lekarza.

C. Recepta na metimazol, 40 mg na dobę.

D. Badanie ultrasonograficzne tarczycy.

E. Skierowanie na operację tarczycy.

SYSKUSJA PRZYPADKU:

Jest to młoda kobieta, u której stwierdzono wole i to, co wyglądało na bardzo łagodne, stopniową, zamierzoną utratę masy ciała, prawidłowe BMI i stłumione TSH z wątpliwego źródła. Nadczynność tarczycy musi być pierwszą diagnozą, która przychodzi na myśl.

Sonografia wola może wykazać powiększenie naczyń krwionośnych, ale nie musi to oznaczać nadprodukcji lub niedostatecznej produkcji hormonów tarczycy i nie definiuje patologii leżącej u podstaw choroby (opcja D). Podobnie, zanim pacjentka zostanie poddana leczeniu metimazolem (opcja C) lub skierowana na operację tarczycy (opcja E), co jest częstą metodą leczenia choroby Gravesa-Basedowa w Europie, należy wyjaśnić jej rzeczywistą przyczynę – błędem byłoby leczenie jej, gdyby miała eutyreozę, lub operowanie jej, gdyby miała zapalenie tarczycy.

Z drugiej strony, samo uspokojenie chorej i ponowna ocena za kilka miesięcy (opcja A) może zbagatelizować rzeczywistą ciężkość stanu tej pacjentki. Najważniejszym zadaniem jest zapobieganie „złu”, w tym przypadku powikłaniom sercowo-naczyniowym wynikającym z potencjalnej nadczynności tarczycy. Wydało mi się dziwne, że ta pacjentka miała mieć tętno w granicach 60. Zmierzyłem ponownie (w spoczynku, przy spokojnym pacjencie) i było to 116 uderzeń na minutę. Ponownie dokonałem pomiaru (tym razem po tym, jak pacjentka zeszła ze stołu), i wyniósł on 132 bpm. Przez resztę wywiadu częstość akcji serca pacjenta nigdy nie spadła poniżej 100 uderzeń na minutę. Dlatego moim pierwszym działaniem, jeszcze przed wykonaniem badań czynności tarczycy, było przepisanie beta-blokera i poinstruowanie pacjentki, jak ma sama mierzyć tętno.

Morał jest taki, że należy sprawdzać parametry życiowe, zwłaszcza w stanach, w których odgrywają one krytyczną rolę (odpowiedź B). Co ciekawe, miała poziomy dla wolnego T4, całkowitego T3 i przeciwciał przeciwko receptorowi TSH, które były „poza wykresami”, tj. większe niż zgłoszony zakres dla naszego laboratorium i pobór tarczycy 70%. Obecnie radzi sobie znacznie lepiej na metimazolu i atenololu. Jeśli chodzi o jej kolegę pracującego na czarno, to wrócił on do nocnych badań poziomu PSA.

Ronald Tamler, MD, PhD, MBA, jest adiunktem w Wydziale Endokrynologii w Mount Sinai School of Medicine, N.Y.

.