| Dyskusja |   |
|---|
Internal impingement was discussed by Walch et al. in 1992 and applied to the throwing shoulder by Jobe and others shortly thereafter. Przy ekstremalnej rotacji zewnętrznej w abdukcji, dochodzi do kontaktu pomiędzy guzkiem większym a tylno-przednią krawędzią kości ramiennej. Przy powtarzającym się kontakcie dochodzi do uszkodzenia przylegających struktur mankietu rotatorów i błony maziowej tylnej. Do wewnętrznego impingementu dochodzi w późnej fazie koguciej ruchu rzutowego. Jednostkę kliniczną zaostrza przednia wiotkość, utrata prawidłowej tylnej translacji w stawie ramienno-łopatkowym oraz zmniejszona retrowersja kości ramiennej.
Sto procent (6 z 6) naszych pacjentów, wszyscy z klinicznie i chirurgicznie potwierdzonym impingementem wewnętrznym, w porównaniu z 27% (4 z 15) pacjentów z grupy kontrolnej, wykazało nieprawidłowości na spodniej powierzchni mankietu rotatorów, takie jak nieprawidłowy sygnał, łzy lub oba te elementy w wyniku impingementu na przedoperacyjnych badaniach MRI w skośnych obrazach koronalnych i strzałkowych. Davidson i wsp. stwierdzili, że do wewnętrznego impingementu dochodzi, gdy ramię znajduje się w pozycji wyprostowanej z 90° abdukcją i pełną rotacją zewnętrzną. Jednak kontakt między mankietem rotatorów a tylną powierzchnią panewki może być normalnym zjawiskiem fizjologicznym; wewnętrzne impingement rozpoznaje się, gdy w wyniku nadmiernego kontaktu dochodzi do patologii w obrębie mankietu rotatorów i błony maziowej.
 View larger version (56K) |
Ryc. 6A -20-letni mężczyzna. MRI wykazuje istotną poprawę zmian torbielowatych głowy kości ramiennej po operacji korekcyjnej z powodu impingementu wewnętrznego. Osiowy szybki spin-echo T2-ważony przedoperacyjny obraz MR pokazuje wybitne zmiany torbielowate w głowie kości ramiennej w pobliżu miejsc przyczepu ścięgien nadgrzebieniowego i podłopatkowego (strzałka).
|
 View larger version (54K) |
Ryc. 6B -20-letni mężczyzna. MRI wykazuje istotną poprawę zmian torbielowatych głowy kości ramiennej po operacji korekcyjnej z powodu wewnętrznego impingementu. Axial fast spin-echo T2-weighted postoperative MR image shows nearly complete resolution of humeral head cystic changes (arrow).
|
Clinically, patients present with posterosuperior shoulder pain that is sometimes associated with anterior instability. Jednostka ta występuje najczęściej u sportowców, którzy konsekwentnie ustawiają bark w pozycji abdukcji i rotacji zewnętrznej, takich jak baseballiści, tenisiści, pływacy i oszczepnicy. Ból i niestabilność są najbardziej wyraźne przy ramieniu w pozycji maksymalnego przywiedzenia i rotacji zewnętrznej na początku fazy przyspieszenia ruchu ramienia do przodu.
W naszym badaniu, czterech z sześciu pacjentów wykazywało oznaki nadmiernej wiotkości torebki stawu ramiennego z niestabilnością przednią i przednią translokacją głowy kości ramiennej. Podczas wykonywania ruchów rzutnych nad głową, mankiet rotatorów i torebka stawu ramiennego pełnią funkcję pozycjonującą i stabilizującą głowę kości ramiennej w obrębie panewki. Luźność jest normalnym fizjologicznym zjawiskiem w barkach. U graczy w baseball występuje rutynowo luźność kości ramiennej. Patologia występuje w przypadku nadmiernej wiotkości, która prowadzi do przedniej niestabilności i translokacji kości ramiennej. W dotychczasowej literaturze sugerowano, że nadmierna wiotkość stawu ramienno-łopatkowego z przednią translokacją kości ramiennej może prowadzić do wewnętrznego impingement z urazem mankietu rotatorów, błony maziowej i głowy kości ramiennej.
Wysoka wiotkość stawu ramiennego była dawniej leczona przez zaciśnięcie torebki stawowej za pomocą termicznej kapsulorrfafii, ale obecnie leczenie polega zwykle na plastyce torebki. Leczenie nieprawidłowego mankietu rotatorów i błony maziowej bez korekcji nadmiernej wiotkości barku dawało znikome wyniki chirurgiczne, co powodowało opóźnienia w powrocie sportowców do rywalizacji. Payne i wsp. stwierdzili, że odsetek powracających do rywalizacji sportowców rzucających (np. baseballistów) z nadmierną wiotkością barku i związaną z tym przednią translokacją kości ramiennej wynosi jedynie 40%. Jobe i Pink również stwierdzili słabe wyniki w tej populacji pacjentów, gdy nadmierna wiotkość barku nie została skorygowana podczas operacji.
Sto procent naszych pacjentów w porównaniu z 13% pacjentów kontrolnych wykazało nieprawidłowy sygnał lub morfologię, taką jak strzępienie lub łzy (lub oba) tylnej części błony maziowej. Walch et al. donosił o 71% częstości występowania zmian w tylnej części błony maziowej u sportowców rzucających, a Paley et al. donosił o 88% częstości występowania. Rzucający mogą nabawić się tylno-dolnej ciasnoty torebkowej, która przesuwa głowę kości ramiennej do tyłu w obrębie panewki podczas przywodzenia i rotacji zewnętrznej. Te zwiększone siły ścinające w tylnej części błony maziowej mogą prowadzić do zwiększonej częstości występowania zmian zwyrodnieniowych w tylnej części głowy kości ramiennej u tych sportowców .
Cystopodobne zmiany w głowie kości ramiennej są konsekwentnie występujące u pacjentów z wewnętrznym impingementem barku. Sto procent naszych pacjentów w porównaniu z 27% pacjentów z grupy kontrolnej wykazało zmiany torbielowate w obrębie tylno-bocznej głowy kości ramiennej w miejscu przyczepu ścięgna podłopatkowego i tylnych włókien ścięgna nadgrzebieniowego. Te torbielowate zmiany są zlokalizowane w bardziej tylnym położeniu głowy kości ramiennej, niż jest to typowo obserwowane w przypadku patologii mankietu rotatorów. Postulujemy, że istnieje naczyniowa przyczyna powstawania tych torbieli. Nadmierny kontakt głowy kości ramiennej z panewką może powodować proces zapalny ze zwiększonym unaczynieniem, co ostatecznie prowadzi do powstania zmian torbielowatych. Sugerujemy, że poprawa mechaniki barku po udanej operacji korekcyjnej skutkuje zmniejszeniem stanu zapalnego i ustąpieniem nadmiernego unaczynienia, a następnie wygojeniem zmian przypominających torbiele kostne, które w rzeczywistości mogą reprezentować kanały naczyniowe. Pooperacyjne obrazy MR naszych pacjentów wykazały zanik zmian torbielowatych głowy kości ramiennej w porównaniu z przedoperacyjnymi badaniami MRI, co potwierdza tę teorię (ryc. 6A i 6B).
Zmiany torbielowate głowy kości ramiennej są często odnotowywane w badaniach obrazowych barku. Te spowodowane wewnętrznym impingementem są zlokalizowane w tylnej części kości ramiennej. Przyczyna powstawania tych torbieli w mankiecie rotatorów nie jest jasna, mogą one być skutkiem uderzenia lub trakcji. Biorąc jednak pod uwagę, że zmiany w impingement wewnętrznym ustępują po operacji, teoretyzujemy, że jest to przyczyna odwracalna, taka jak przyczyna naczyniowa lub zapalna. Konstelacja zmian przypominających torbiele tylne wraz ze zmianami w obrębie mankietu i tylnej części błony maziowej powinna sugerować impingement wewnętrzny.
W poprzedniej literaturze zalecano artroskopową dekortykację mankietu rotatorów w celu leczenia częściowej grubości podpowierzchniowych rozerwań mankietu rotatorów i zmian w obrębie górnej części błony maziowej. Operacja ta byłaby niekompletna w przypadku pacjenta z impingementem wewnętrznym. Wewnętrzny impingement jest istotną jednostką diagnostyczną ze względu na implikacje chirurgiczne, które wpływają na wynik leczenia pacjenta. Dwóch z naszych sześciu pacjentów zostało prospektywnie zdiagnozowanych z wewnętrznym impingement na podstawie wyników MRI i historii klinicznej. Artrografia MR, chociaż nie jest konieczna do rozpoznania wewnętrznego impingementu, sprawia, że podpowierzchniowe naderwania ścięgna mięśnia podłopatkowego są bardziej widoczne. Zidentyfikowanie tego podpowierzchniowego rozdarcia może zwrócić uwagę radiologa na dodatkowe wyniki, które pozwolą na bardziej wiarygodne postawienie diagnozy. Ważne jest, aby powiadomić chirurga o wynikach MRI w kierunku wewnętrznego impingementu, aby podczas operacji zająć się właściwą i odpowiednią patologią. Niepomyślny wynik może skutkować skróceniem kariery sportowca i obniżeniem jakości życia osoby niebędącej sportowcem.
Budoff i wsp. doszli do wniosku, że zmiany typu kissing polegające na rozerwaniu mankietu rotatorów pod powierzchnią i uszkodzeniu tylnej części warg sromowych można prawdopodobnie wyjaśnić mechanizmami innymi niż wewnętrzne impingement, ponieważ zauważyli tę samą konstelację zmian w ogólnej populacji pacjentów. Nie zaobserwowaliśmy takich wyników w naszej populacji kontrolnej. Badacze ci argumentowali, że pacjenci uprawiający sport rekreacyjnie nie przyjmują rutynowo pozycji skrajnego przywodzenia i rotacji zewnętrznej, a zatem jest mało prawdopodobne, aby doświadczali znaczących sił wewnętrznego impingementu. Nasi pacjenci byli elitarnymi sportowcami i prezentowali objawy prawdopodobnie dlatego, że doświadczali znacznych sił wewnętrznego impingementu. Tirman i wsp. wspomnieli, że impingement mankietu rotatorów na tylno-górną błonę ślizgową jest przyczyną bólu tylnej części barku u rzucających sportowców. Stwierdzili jednak, że inne niż nieprawidłowości szpiku kostnego wyniki badania MRI nie są wiarygodne w wykrywaniu impingementu tylnej powierzchni panewki stawu ramiennego.
W podsumowaniu, mimo że nasze badanie obejmuje niewielką liczbę pacjentów, co jest jego ograniczeniem, stwierdziliśmy, że konstelacja wyników częściowych łez podpowierzchniowych w tylnym aspekcie mankietu rotatorów wraz z nieprawidłowościami tylnej powierzchni panewki stawu ramiennego i tylnymi zmianami torbielowatymi w głowie kości ramiennej jest diagnostyczna dla impingementu wewnętrznego.
.