Zróżnicowane definicjeEdit
To, co stanowi „zdrowienie” lub model zdrowienia, jest przedmiotem ciągłej debaty zarówno w teorii, jak i w praktyce. Ogólnie rzecz biorąc, profesjonalne modele kliniczne skupiają się na poprawie poszczególnych objawów i funkcji oraz na roli leczenia, podczas gdy modele konsumenckie/osób, które przeżyły, kładą większy nacisk na wsparcie rówieśników, upodmiotowienie i osobiste doświadczenia w świecie rzeczywistym. „Wyzdrowienie z”, podejście medyczne, jest definiowane przez zmniejszanie się objawów, podczas gdy „wyzdrowienie w”, podejście rówieśnicze, może nadal wiązać się z objawami, ale osoba czuje, że zyskuje większą kontrolę nad swoim życiem. Podobnie, powrót do zdrowia może być postrzegany w kategoriach społecznego modelu niepełnosprawności, a nie medycznego modelu niepełnosprawności, a także mogą istnieć różnice w akceptacji „etykiet” diagnostycznych i sposobów leczenia.
Przegląd badań sugeruje, że autorzy piszący o powrocie do zdrowia rzadko jasno określają, którą z różnych koncepcji stosują. Recenzenci sklasyfikowali podejścia, które znaleźli, na szeroko pojętą perspektywę „rehabilitacyjną”, którą zdefiniowali jako skupioną na życiu i znaczeniu w kontekście trwałej niepełnosprawności, oraz perspektywę „kliniczną”, która skupiała się na obserwowalnej remisji objawów i przywróceniu funkcjonowania. Z perspektywy rehabilitacji psychiatrycznej zasugerowano szereg dodatkowych cech procesu zdrowienia, w tym to, że: może nastąpić bez profesjonalnej interwencji, ale wymaga ludzi, którzy wierzą w osobę w wyzdrowieniu i stoją przy niej; nie zależy od wiary w pewne teorie na temat przyczyn stanów; można powiedzieć, że następuje nawet jeśli objawy później ponownie się pojawią, ale zmienia częstotliwość i czas trwania objawów; wymaga wyzdrowienia z konsekwencji stanu psychiatrycznego, jak również z samego stanu; nie jest liniowy, ale ma tendencję do odbywania się jako seria małych kroków; nie oznacza, że osoba nigdy nie była naprawdę upośledzona psychiatrycznie; koncentruje się na dobrostanie, a nie na chorobie, oraz na wyborze konsumenta.
Oświadczenie konsensusu w sprawie powrotu do zdrowia psychicznego, wydane przez agencje amerykańskie, które obejmowało pewien wkład konsumentów, zdefiniowało powrót do zdrowia jako podróż do uzdrowienia i transformacji umożliwiającej osobie z problemem zdrowia psychicznego prowadzenie znaczącego życia w wybranej przez nią społeczności, przy jednoczesnym dążeniu do osiągnięcia jej pełnego potencjału. Wyjaśniono dziesięć podstawowych elementów, z których wszystkie zakładają, że dana osoba nadal jest „konsumentem” lub jest „niepełnosprawna umysłowo”. Odbyły się konferencje na temat znaczenia „nieuchwytnej” koncepcji z perspektywy konsumentów i psychiatrów.
Jedno z podejść do zdrowienia, znane jako model pływowy, koncentruje się na ciągłym procesie zmian właściwym wszystkim ludziom, przekazując znaczenie doświadczeń za pomocą metafor wodnych. Kryzys jest postrzegany jako szansa, kreatywność jest doceniana, a różne domeny są badane, takie jak poczucie bezpieczeństwa, narracja osobista i relacje. Początkowo opracowany przez pielęgniarki zajmujące się zdrowiem psychicznym wraz z użytkownikami usług, Tidal jest szczególnym modelem, który został poddany szczegółowym badaniom. Opierając się na odrębnym zestawie wartości (Dziesięć Zobowiązań), podkreśla on znaczenie własnego głosu, zaradności i mądrości każdej osoby. Od 1999 roku projekty oparte na modelu Tidal powstały w kilku krajach.
Dla wielu osób wyzdrowienie ma implikacje polityczne i osobiste – gdzie wyzdrowienie oznacza: odnalezienie znaczenia; zakwestionowanie uprzedzeń (w tym „etykiet” diagnostycznych w niektórych przypadkach); być może bycie „złym”, niezgodnym z zasadami pacjentem i odmowę przyjęcia indoktrynacji systemu; odzyskanie wybranego życia i miejsca w społeczeństwie; oraz potwierdzenie własnej wartości. Powrót do zdrowia może być zatem postrzegany jako jeden z przejawów upodmiotowienia. Taki model empowermentu może podkreślać, że stan niekoniecznie jest trwały; że inni ludzie wyzdrowieli i mogą być wzorem do naśladowania i dzielić się doświadczeniami; oraz że „objawy” można rozumieć jako przejawy niepokoju związanego z emocjami i innymi ludźmi. Jeden z takich modeli, opracowany w amerykańskim National Empowerment Center, proponuje szereg zasad dotyczących powrotu do zdrowia i stara się określić cechy charakterystyczne osób zdrowiejących.
Ogólnie rzecz biorąc, powrót do zdrowia może być postrzegany bardziej jako filozofia lub postawa niż konkretny model, wymagający przede wszystkim tego, aby „odzyskać osobistą siłę i cenione miejsce w naszych społecznościach. Czasami potrzebujemy usług wspierających nas w osiągnięciu tego celu”.
Wyzdrowienie z uzależnienia od substancjiEdit
Szczególne rodzaje modeli wyzdrowienia zostały przyjęte w usługach odwykowych. Podczas gdy interwencje w tym obszarze zwykle koncentrowały się na redukcji szkód, zwłaszcza poprzez przepisywanie środków zastępczych (lub alternatywnie wymaganie całkowitej abstynencji), w podejściach do zdrowienia podkreślano potrzebę jednoczesnego zajęcia się całością życia ludzi oraz zachęcania do aspiracji przy jednoczesnym promowaniu równego dostępu i możliwości w społeczeństwie. Z perspektywy służb, praca może obejmować pomoc ludziom w „rozwijaniu umiejętności zapobiegających nawrotowi do dalszego nielegalnego zażywania narkotyków, odbudowywaniu zerwanych związków lub nawiązywaniu nowych, aktywnym angażowaniu się w znaczące działania oraz podejmowaniu kroków w celu zbudowania domu i zapewnienia utrzymania sobie i swoim rodzinom”. Kamienie milowe mogą być tak proste, jak przybranie na wadze, ponowne nawiązanie relacji z przyjaciółmi lub budowanie poczucia własnej wartości. Kluczowe jest to, że powrót do zdrowia jest trwały”. Kluczem do filozofii ruchu zdrowienia jest dążenie do równych relacji pomiędzy „Ekspertami z zawodu” i „Ekspertami z doświadczenia”.
Trauma-Informed RecoveryEdit
Trauma-Informed care to filozofia zdrowienia, która łączy warunki i potrzeby osób zdrowiejących z chorób psychicznych i/lub nadużywania substancji w jedną ramę. Ramy te łączą wszystkie elementy podejścia do zdrowienia i dodają świadomość traumy. Zwolennicy opieki opartej na traumie twierdzą, że zasady i strategie powinny być stosowane wobec osób doświadczających choroby psychicznej, uzależnienia od substancji i traumy, ponieważ te trzy czynniki często występują jednocześnie lub są wynikiem siebie nawzajem. Paradygmaty dotyczące opieki opartej na traumie zaczęły się zmieniać w 1998 i 1999 roku. W 1998 r. Center for Mental Health Services, Center for Substance Abuse Treatment i Center for Substance Abuse Prevention współpracowały w celu sfinansowania 14 placówek, które miały rozwijać zintegrowane usługi w celu zajęcia się wzajemnie powiązanymi skutkami przemocy, zdrowia psychicznego i nadużywania substancji. W 1999 roku Krajowe Stowarzyszenie Dyrektorów Państwowych Programów Zdrowia Psychicznego przyjęło rezolucję uznającą wpływ przemocy i traumy oraz opracowało zestaw narzędzi do wdrażania usług związanych z traumą w państwowych agencjach zdrowia psychicznego. Opieka zorientowana na traumę zyskała poparcie również w środowisku akademickim. Naukowcy twierdzą, że pomijanie roli traumy w historii danej osoby może przeszkadzać w powrocie do zdrowia w postaci błędnej diagnozy, niedokładnego leczenia lub retraumatyzacji. Niektóre zasady opieki zorientowanej na traumę obejmują walidację doświadczeń ocalałych i ich odporności, dążenie do zwiększenia kontroli ocalałego nad jego/jej powrotem do zdrowia, tworzenie atmosfery sprzyjającej powrotowi do zdrowia, która ucieleśnia spójność i poufność, minimalizowanie możliwości wywołania traumy z przeszłości oraz włączanie ocalałych/odzyskujących zdrowie do ewaluacji usług. W praktyce okazało się, że opieka świadczona w oparciu o traumę jest najbardziej skuteczna, gdy każdy uczestnik kontekstu świadczenia usług jest zaangażowany w przestrzeganie tych zasad. Ponadto, zasady te mogą odnosić się do wszystkich etapów procesu zdrowienia w kontekście świadczenia usług, w tym docierania i angażowania, badań przesiewowych, rzecznictwa, interwencji kryzysowej i koordynacji zasobów. Ogólnym celem opieki skoncentrowanej na traumie jest ułatwianie zdrowienia i wzmacnianie pozycji społecznej przy użyciu praktyk opartych na mocnych stronach oraz wszechstronnego wachlarza usług, które integrują współwystępujące zaburzenia i wiele potrzeb, jakie może mieć osoba powracająca do zdrowia, takich jak leczenie odwykowe, mieszkalnictwo, budowanie związków i wsparcie rodzicielskie.
Podejścia te są sprzeczne z tradycyjnymi systemami opieki. Zwolennicy opieki opartej na traumie krytykują tradycyjne systemy świadczenia usług, takie jak standardowe szpitale, za niezrozumienie roli traumy w życiu pacjenta. Tradycyjne systemy świadczenia usług są również krytykowane za izolowanie warunków osoby zdrowiejącej i nie zajmowanie się takimi warunkami jak nadużywanie substancji i choroba psychiczna jednocześnie, jako częścią jednego źródła. Określone praktyki w tradycyjnych systemach świadczenia usług, takie jak niepotrzebne procedury, rozbieranie się do badań, przymusowe hospitalizacje, zatłoczone izby przyjęć i ograniczony czas na spotkania z pacjentami, zostały skrytykowane jako nieczułe dla osób powracających do zdrowia po traumie i wynikającej z niej chorobie psychicznej lub nadużywaniu substancji. Ograniczone zasoby i czas w systemie opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych mogą utrudniać wdrażanie opieki zorientowanej na traumę.
Oprócz ograniczeń w systemie opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych istnieją inne wyzwania dla opieki zorientowanej na traumę, które mogą sprawić, że opieka zorientowana na traumę będzie nieskuteczna w leczeniu osób powracających do zdrowia po chorobie psychicznej lub uzależnieniu od substancji. Zwolennicy opieki zorientowanej na traumę twierdzą, że jej wdrożenie wymaga silnego zaangażowania ze strony kierownictwa agencji w szkolenie pracowników, aby byli świadomi traumy, ale takie szkolenie może być kosztowne i czasochłonne. „Opieka zorientowana na traumę” i „trauma” mają również sporne definicje i mogą być trudne do zmierzenia w realnym świecie usług. Kolejną barierą dla opieki opartej na traumie jest konieczność przeprowadzania badań przesiewowych pod kątem historii traumatycznych. Chociaż agencje muszą badać historie traumy, aby zapewnić najlepszą opiekę, może pojawić się poczucie wstydu i strach przed byciem unieważnionym, które mogą powstrzymać osobę zdrowiejącą przed ujawnieniem swoich osobistych doświadczeń.
ObawyEdit
Podniesiono pewne obawy dotyczące podejścia opartego na zdrowieniu w teorii i w praktyce. Obejmują one sugestie, że: jest to stara koncepcja; zdarza się tylko bardzo niewielu osobom; stanowi nieodpowiedzialną modę; zdarza się tylko w wyniku aktywnego leczenia; sugeruje wyleczenie; może być wdrożona tylko z nowymi zasobami; zwiększa obciążenie już napiętych świadczeniodawców; nie jest ani refundowana, ani oparta na dowodach; dewaluuje rolę profesjonalnej interwencji; zwiększa narażenie świadczeniodawców na ryzyko i odpowiedzialność.
Inne krytyczne uwagi dotyczące praktycznego wdrażania przez świadczeniodawców obejmują: model zdrowienia może być manipulowany przez urzędników, aby służyć różnym interesom politycznym i finansowym, w tym wycofywaniu usług i wypychaniu ludzi, zanim będą gotowi; staje się nową ortodoksją lub bandwagonem, który zaniedbuje aspekty upodmiotowienia i strukturalne problemy społeczeństw i reprezentuje przede wszystkim doświadczenie klasy średniej; ukrywa ciągłą dominację modelu medycznego; i że potencjalnie zwiększa wykluczenie społeczne i marginalizuje tych, którzy nie pasują do narracji o zdrowieniu.
W transformacji amerykańskich usług w zakresie zdrowia psychicznego, opartej na zaleceniach Komisji Nowej Wolności ds. Zdrowia Psychicznego, wystąpiły specyficzne napięcia między modelami zdrowienia a modelami „praktyki opartej na dowodach”. Nacisk Komisji na powrót do zdrowia został zinterpretowany przez niektórych krytyków jako stwierdzenie, że każdy może w pełni wyzdrowieć dzięki czystej sile woli, a zatem jako dający fałszywą nadzieję i pośrednio obwiniający tych, którzy mogą nie być w stanie wyzdrowieć. Jednak krytycy sami zostali oskarżeni o podważanie praw konsumenta i nie dostrzegają, że model ten ma na celu wspieranie osoby w jej osobistej podróży, a nie oczekiwanie określonego wyniku, i że odnosi się do społecznego i politycznego wsparcia i wzmocnienia, jak również jednostki.
Różne etapy oporu wobec podejścia do odzyskiwania zostały zidentyfikowane wśród pracowników tradycyjnych usług, począwszy od „Nasi ludzie są o wiele bardziej chorzy niż wasi. Nie będą w stanie wyzdrowieć”, a kończąc na „Nasi lekarze nigdy się na to nie zgodzą”. Zaproponowano jednak sposoby wykorzystania energii tego postrzeganego oporu i użycia jej do dalszych działań. Ponadto materiały szkoleniowe dla personelu zostały opracowane przez różne organizacje, na przykład przez National Empowerment Center.
Niektóre pozytywy i negatywy modeli zdrowienia zostały podkreślone w badaniu dotyczącym środowiskowej służby zdrowia psychicznego dla osób z rozpoznaniem schizofrenii. Stwierdzono, że chociaż podejście to może być użyteczną korektą zwykłego stylu zarządzania przypadkami – przynajmniej wtedy, gdy jest rzeczywiście wybierane i kształtowane przez każdą wyjątkową osobę na miejscu – poważne trudności społeczne, instytucjonalne i osobiste sprawiły, że konieczne było zapewnienie wystarczającego ciągłego skutecznego wsparcia w radzeniu sobie ze stresem i radzeniu sobie w życiu codziennym. Zauważono także kulturowe uprzedzenia i niejasności w „północnoamerykańskim” modelu zdrowienia w praktyce, odzwierciedlające poglądy na temat rodzajów wkładów i stylów życia, które należy uznać za wartościowe lub akceptowalne.
OcenaEdit
Opracowano wiele standardowych kwestionariuszy i ocen, aby spróbować ocenić aspekty indywidualnej podróży do zdrowia. Należą do nich: skala Milestones of Recovery (MOR), miara Recovery Enhancing Environment (REE), Recovery Measurement Tool (RMT), Recovery Oriented System Indicators (ROSI) Measure, Stages of Recovery Instrument (STORI) oraz liczne instrumenty pokrewne.
Mówi się, że systemy zbierania danych i terminologia używana przez służby i fundatorów są zazwyczaj niekompatybilne z ramami zdrowienia, dlatego opracowano metody ich adaptacji. Argumentowano również, że Diagnostyczny i Statystyczny Podręcznik Zaburzeń Psychicznych (i do pewnego stopnia każdy system kategorycznej klasyfikacji zaburzeń psychicznych) używa definicji i terminologii, które są niezgodne z modelem zdrowienia, co prowadzi do sugestii, że następna wersja, DSM-V, wymaga: większej wrażliwości na kwestie kulturowe i płeć; uznania potrzeby zmiany u innych, jak również u tych, którzy zostali wyodrębnieni do diagnozy zaburzenia; oraz przyjęcia podejścia wymiarowego do oceny, które lepiej oddaje indywidualność i nie implikuje błędnie nadmiernej psychopatologii lub chroniczności.