Dyskusja
Mimowolne omdlenie neurokardiogenne jest łagodnym stanem związanym ze znaczną zachorowalnością, w tym urazem spowodowanym upadkiem lub wypadkiem samochodowym. Ma korzystne długoterminowe rokowanie, gdy jest odpowiednio zdiagnozowany i leczenie zostało ustalone. Ma tendencję rodzinną, ale nie uważa się, że jest dziedziczona genetycznie. Cechą charakterystyczną omdleń neurokardiogennych jest ciężkie niedociśnienie z paradoksalną bradykardią po okresie pobudzenia współczulnego, co ostatecznie prowadzi do omdlenia. Stymulacja włókien C serca jest związana z omdleniami neurokardiogennymi.
W obecności hipowolemii i innych warunków prowadzących do zmniejszenia obciążenia wstępnego, ton współczulny jest zwiększony, co powoduje hiperkurczliwość zubożonej objętościowo komory. Następująca po tym stymulacja włókien C serca powoduje połączenie nadaktywności układu przywspółczulnego (bradykardia) i obniżonego napięcia współczulnego (hipotensja), a w konsekwencji omdlenia.
Although it has been assumed that vagal activation as a result of stimulation of ventricular mechanoreceptors is essential to the production of these episodes, several critical observations are presented that suggest that other mechanisms may also be operative in some patient subsets . Zaproponowano szereg alternatywnych agonistów neurohumoralnych, które mogą odgrywać rolę w patogenezie omdleń neurokardiogennych. W grę wchodzą endogenne peptydy opioidowe, wazopresyna, serotonina, endotelina i tlenek azotu. Wzrost stężenia wazopresyny w omdleniach neurokardiogennych sugeruje, że hormon ten może uwrażliwiać sercowe aferenty wagalne i zwiększać aktywację baroreceptorów. Obserwacje wzrostu stężenia beta-endorfiny przed wystąpieniem omdlenia wzbudziły zainteresowanie, ale wstępne leczenie naloksonem nie zapobiega omdleniom. Chociaż zwiększone stężenie serotoniny, endoteliny i produkcja tlenku azotu mogą przyczyniać się do hipotensji obserwowanej w omdleniach neurokardiogennych, rola wszystkich tych mediatorów pozostaje niepewna.
Zachorowalność i śmiertelność bezpośrednio związane ze znieczuleniem do porodu cesarskiego zmniejszyły się w ostatnich dziesięcioleciach do 1,7 na milion. Wyższe ryzyko powikłań położniczych związanych ze znieczuleniem ogólnym w porównaniu ze znieczuleniem przewodowym doprowadziło do częstszego stosowania znieczulenia podpajęczynówkowego i zewnątrzoponowego zarówno w planowanym, jak i nagłym porodzie cesarskim. Niemniej jednak częstym działaniem niepożądanym blokady podpajęczynówkowej u tych pacjentek jest hipotensja. Jak dotąd żadna strategia profilaktyczna zapobiegania hipotensji, podawania dożylnie płynów czy wazopresorów, nie okazała się w pełni satysfakcjonująca i możliwa do zastosowania u wszystkich chorych. U znacznej liczby kobiet dochodzi do rozwoju hipotensji pomimo stosowania środków profilaktycznych, podczas gdy u innych pacjentek istnieje ryzyko wystąpienia działań niepożądanych związanych z nadmiernym nawodnieniem lub infuzją wazopresorów. Hipotensja podczas centralnej blokady neuraksjalnej jest głównie wynikiem zmniejszenia systemowego oporu naczyniowego po zablokowaniu przedwłośniczkowych włókien współczulnych. U kobiet w ciąży obserwuje się zwiększoną aktywność współczulną. Różnice w regulacji autonomicznego układu nerwowego u ciężarnych mogą tłumaczyć różnice hemodynamiczne w odpowiedzi na blokadę podpajęczynówkową.
Połączenie zarówno hipotensji matczynej po znieczuleniu rdzeniowym, jak i omdleń neurokardiogennych spowoduje przesadną odpowiedź. Znaczenie szczególnego spadku ciśnienia tętniczego dla pojedynczej matki i jej dziecka przy cięciu cesarskim jest niejasne. Nieleczona ciężka hipotensja może stanowić poważne zagrożenie dla matki, w tym utratę przytomności, aspirację płucną, bezdech, a nawet zatrzymanie akcji serca prowadzące do upośledzenia perfuzji łożyska, a tym samym niedotlenienia płodu, kwasicy i uszkodzenia neurologicznego.
Badanie przeprowadzone przez Thomson i wsp. potwierdziło hipotezę, że wrażliwość baroreceptorów krążeniowo-oddechowych jest zmniejszona u pacjentów z omdleniami neurokardiogennymi. Zmniejszona wrażliwość baroreceptorów sercowo-płucnych u pacjentów z omdleniami neurokardiogennymi może być wynikiem wewnętrznej nieprawidłowości łuku odruchowego baroreceptorów. Miejsce nieprawidłowości w łuku odruchowym z baroreceptorów u pacjentów z omdleniami neurokardiogennymi jest niepewne, ale dane z powyższego badania sugerują, że jest to prawdopodobnie w obrębie aferentnej kończyny łuku odruchowego.
Różnice w regulacji autonomicznego układu nerwowego u pacjentek położniczych mogą tłumaczyć różnice hemodynamiczne w odpowiedzi na znieczulenie rdzeniowe. Przedoperacyjne określenie regulacji autonomicznego układu nerwowego może pozwolić na wykrycie pacjentek zagrożonych istotnym pogorszeniem hemodynamicznym i ukierunkować terapię profilaktyczną z zastosowaniem prehydratacji objętościowej lub wlewu wazopresorów, a także istotnie zmniejszyć ryzyko wystąpienia hipotensji rdzeniowej i działań niepożądanych tych środków. Nieinwazyjną metodą pomiaru aktywności autonomicznego układu nerwowego jest analiza zmienności rytmu serca (HRV). Hipotensja towarzysząca znieczuleniu rdzeniowemu może wynikać z hipowolemii lub niestabilności autonomicznego układu nerwowego, czego wyrazem jest obniżona HRV. Analiza HRV opiera się na pomiarze zmienności rytmu zatokowego pomiędzy kolejnymi uderzeniami serca. Na zmienność tę wpływa wiele czynników, takich jak stan objętościowy, oddychanie, ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej i odruchy z baroreceptorów.
Pomiar HRV jest klinicznie prosty, chociaż tło matematyczne jest nieco złożone. Pomiary są oparte na normalnych zapisach EKG, a komercyjne narzędzia oferują komputerową interpretację. Artefakty mogą być łatwo i wiarygodnie wyeliminowane w oparciu o komputerową detekcję artefaktów. Technika ta może być łatwo wdrożona do rutynowego monitorowania klinicznego, a lekarze mogą być przeszkoleni w zakresie interpretacji w rozsądnym czasie. Pomiary HRV mogą zawierać ważne informacje prognostyczne dotyczące indywidualnej reakcji hemodynamicznej po znieczuleniu rdzeniowym.
Dawno temu dwa badania wykazały wartość analizy HRV, zwłaszcza stosunku niskiej do wysokiej częstotliwości (LF/HF) w przewidywaniu niedociśnienia rdzeniowego u pacjentek w ciąży. Interpretacja HRV jest przedmiotem ciągłej dyskusji. Istnieją mocne dowody na to, że stosunek LF/HF reprezentuje równowagę części współczulnej i przywspółczulnej autonomicznego układu nerwowego, podczas gdy LF odzwierciedla wpływy współczulne i przywspółczulne, a HF reprezentuje aktywność nerwu błędnego.
Inne badanie przeprowadzone przez Frölich i Caton potwierdza wzrost częstości akcji serca i ciśnienia krwi w odpowiedzi na wyzwanie ortostatyczne u prehydratowanej ciężarnej pacjentki. Podstawowa częstość akcji serca przed nawodnieniem, a nie ortostatyczna zmiana ciśnienia krwi, może być przydatna do przewidywania hipotensji po znieczuleniu rdzeniowym u pacjentek położniczych. Wyższa wyjściowa częstość akcji serca u kobiet ciężarnych planowanych do planowego cięcia cesarskiego z zastosowaniem znieczulenia rdzeniowego wiązała się z większą hipotensją i mniejszą stabilnością hemodynamiczną.
Ale prezentacja omdleń neurokardiogennych jest podobna do prezentacji innych rodzajów omdleń, utrata przytomności u pacjentów z omdleniami neurokardiogennymi może być poprzedzona objawami, takimi jak nudności, diaforeza, światłowstręt, niewyraźne widzenie, ból głowy, kołatanie serca, parestezje i bladość, które zwykle występują w pozycji stojącej i ustępują natychmiast po przyjęciu przez pacjenta pozycji leżącej. Rozpoznanie omdleń neurokardiogennych jest jednym z kryteriów wykluczenia. Rozpoznania różnicowe obejmują nadwrażliwość zatoki szyjnej i niedociśnienie ortostatyczne. Po wykluczeniu arytmii serca, strukturalnej choroby serca i niekardiogennych przyczyn omdleń, należy wykonać test pochylenia głowy do góry (HUT). Przeciwwskazaniem do wykonania testu HUT jest niestabilna choroba sercowo-naczyniowa, ciąża i odmowa pacjenta. Test HUT jest stosowany przede wszystkim do badania objawów ortostatycznych. Chociaż test ten jest nieinwazyjny i często stanowi złoty standard w ocenie omdleń neurokardiogennych, to toczy się dyskusja na temat jego wartości diagnostycznej i metody. W ciągu ostatnich 20 lat HUT został gruntownie przebadany. Istnieje wiele różnic w technice badania, w tym kąt pochylenia, czas trwania pochylenia i stosowanie adiuwantowej prowokacji farmakologicznej. Normalnie przechylenie powoduje zmniejszenie powrotu żylnego, z następową stymulacją baroreceptorów i zwiększonym tonem alfa i beta adrenergicznym, zapobiegając omdleniom. U pacjentów ze skłonnością do omdleń dochodzi do nagłego spadku ciśnienia tętniczego, a następnie zmniejszenia częstości akcji serca, co ostatecznie prowadzi do utraty przytomności. HUT składa się z dwóch głównych faz. Rozpoczyna się od odpoczynku w pozycji leżącej przez co najmniej 30 minut. Faza ta jest bardzo ważna, ponieważ pozwala na stabilizację układu krążenia i może zwiększyć czułość badania. W drugiej fazie pacjent jest pochylany w pozycji pionowej przez 30-45 min, zwykle pod kątem 60-80°. Trzecia faza, w której test jest powtarzany ze stymulacją farmakologiczną, jest czasami stosowana w badaniu niewyjaśnionych omdleń. Najczęstszym środkiem prowokującym jest izopreterenol; stosowano również edrofonium, nitroglicerynę, trójfosforan adenozyny, epinefrynę i nitroprusydek. Podczas całej procedury ciśnienie krwi i częstość akcji serca są mierzone w sposób ciągły za pomocą ciągłego EKG i fotopletyzmograficznego monitorowania ciśnienia krwi (Finapres, Amsterdam, Holandia), podczas gdy pacjent jest pochylony. Uważa się, że HUT powinien być częściej stosowany w celu wsparcia diagnostyki omdleń neurokardiogennych i oceny skuteczności rozważanego leczenia. Jednym z czynników budzących obawy jest rodzaj pacjentów włączanych do badań, w których wynik testu pochyleniowego może wahać się od 20% do 70%. Wobec nieporozumień terminologicznych i wątpliwości co do przyczyny zapaści, prawdopodobne jest, że populacje włączone do tych badań różnią się istotnie. Dlatego pacjenci, u których wykonuje się badanie HUT, muszą być starannie wyselekcjonowani, aby zwiększyć wartość diagnostyczną. Sugerowano możliwość terapeutycznego wpływu powtarzanych testów pochyleniowych (tilt training). Obecnie trening pochyleniowy stał się opcją leczenia nawracających omdleń o podłożu neuronalnym. Badanie przeprowadzone przez Ectora i wsp. w 2005 roku wykazało, że powtarzane testy pochyleniowe mogą przywrócić prawidłową tolerancję ortostatyczną. Negatywną odpowiedź na test pochyleniowy uzyskano ostatecznie u każdego pacjenta w tym badaniu. To samo dotyczyło kontynuacji treningu w pozycji stojącej w domu. W wielu doniesieniach pojawiły się obawy dotyczące słabej powtarzalności HUT. Jednakże wiedza o tym, że powtarzane testy pochyleniowe i kontynuowany trening stania są same w sobie leczeniem, otworzyła nowe podejście terapeutyczne dla pacjentów z częstymi omdleniami. Można twierdzić, że sam fakt, że pacjent został oceniony i zdiagnozowany, ma efekt terapeutyczny, prawdopodobnie dlatego, że pacjent uczy się rozpoznawać początek objawów synkopalnych i unikać utraty przytomności. Ocena skuteczności leczenia za pomocą seryjnych badań HUT ma nadal nieudowodnioną wartość. Pomimo dużej zmienności objawów związanych z ortostazą, najlepszym wskaźnikiem niepowodzenia lub powodzenia leczenia pozostaje globalna ocena objawów odczuwanych przez pacjenta.
Inne badania, które znalazły zastosowanie w diagnostyce omdleń neurokardiogennych, obejmują badania elektrofizjologiczne . Chociaż badania neurologiczne, takie jak MRI/CT mózgu, badania szyjne i elektroencefalogramy są często wykonywane u pacjentów z omdleniami, wydajność tych badań jest bardzo niska u pacjentów, którzy nie mają ogniskowych deficytów neurologicznych lub świadków aktywności drgawkowej.
Leczenie omdleń neurokardiogennych jest kontrowersyjne i proponowano różne podejścia. Dlatego też dostępnych jest wiele opcji terapeutycznych. Pacjenci z rzadkimi epizodami związanymi z określonym czynnikiem wyzwalającym (np. fobia igłowa) na ogół nie wymagają specyficznej terapii. U wielu z nich wystarczające mogą być środki niefarmakologiczne. Zapewnienie pacjenta o łagodnym charakterze schorzenia wraz z opanowaniem lęku jest pomocne. Podstawą leczenia pozostaje edukacja pacjenta, aby unikał warunków predysponujących, takich jak odwodnienie, stres, nadmierne spożycie alkoholu, ekstremalnie ciepłe środowisko i ciasna odzież. Ładowanie płynów i sodu wraz z użyciem pończoch uciskowych w celu zmniejszenia poolingu żylnego pomaga w uniknięciu ataków synkopalnych. Terapia lekowa może obejmować beta-blokery, alfa agonistów, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, fludrokortyzon, midodrynę, teofilinę, dizopiramid, skopolaminę i hioscyaminę.
Leki blokujące receptory beta-adrenergiczne były jednymi z pierwszych zastosowanych środków i nadal są szeroko stosowane w zapobieganiu omdleniom neurokardiogennym. Skuteczność beta-blokerów w długotrwałym leczeniu omdleń neurokardiogennych pozostaje nieco kontrowersyjna z powodu sprzecznych danych z różnych badań. Leki te wywierają swoje działanie poprzez wiele mechanizmów. Niektóre z nich pośredniczą na drodze obwodowej, podczas gdy inne na drodze ośrodkowego układu nerwowego, na przykład propranolol i metoprolol. Wybór beta-blokerów do leczenia wydaje się być logiczny, ponieważ zarówno omdlenia samoistne, jak i wywołane przechyleniem poprzedzone są podwyższonym poziomem katecholamin. Niektóre badania sugerują, że beta-blokery wywierają swoje działanie poprzez zapobieganie odruchowi neurokardiogennemu, co może być osiągnięte tylko przy całkowitej blokadzie jego kończyny dośrodkowej i wymaga pełnej blokady adrenergicznej przez kilka dni konsekwentnego podawania leku. Jeśli zapobieganie temu odruchowi nie nastąpi, efekt farmakologiczny może spowodować, że nadaktywność błędnika będzie znacznie bardziej kardiowstrząsowa. Oznacza to, że aby osiągnąć najwyższy wskaźnik terapeutyczny, leki te powinny być przepisywane w najwyższej tolerowanej dawce, ponieważ zapewnia to optymalną skuteczność przy takim samym ryzyku, jak w przypadku niższych dawek. Metoprolol był przedmiotem badań, a jego właściwości lipofilne mogą mieć zasadnicze znaczenie w porównaniu z atenololem, jeśli chodzi o ośrodkowe działanie beta-adrenolityczne, ponieważ w patogenezie omdleń neurokardiogennych biorą udział zarówno mechanizmy ośrodkowe, jak i obwodowe. W rzeczywistości istnieje coraz więcej dowodów, że beta-blokery mają centralne właściwości blokujące serotoninę.
Badanie przeprowadzone przez Flevari i wsp. wykazało, że propranolol, nodalol i placebo są równie skutecznymi lekami w omdleniach neurokardiogennych, o czym świadczy zmniejszenie częstości nawrotów omdleń i omdleń wstępnych, a także poprawa samopoczucia pacjentów. Wartość placebo w tym badaniu miała na celu ocenę udziału kory mózgowej w patogenezie omdleń neurokardiogennych.
Beta-blokery pozostają szeroko stosowane ze względu na ich profil farmakologiczny o stosunkowo niskim ryzyku. Czas trwania terapii farmakologicznej powinien być ustalany indywidualnie.
U większości pacjentów z omdleniami neurokardiogennymi spadek ciśnienia krwi poprzedza bradykardię, dlatego stymulacja może być nieskuteczna. Stałe stymulatory serca okazały się skuteczne u pacjentów, u których omdlenia są oporne na leczenie i mają znaczny komponent kardio-inhibicyjny. Dwukomorowa stymulacja serca może być skuteczna w zmniejszaniu objawów w przypadku większego komponentu kardio-inhibicyjnego. Ponieważ przydatność stymulacji serca u pacjentów z nawracającymi omdleniami neurokardiogennymi pozostaje tylko częściowo zrozumiała, wydaje się rozsądne ograniczenie stosowania stymulatora do kilku wybranych, ciężko objawowych pacjentów, którzy są szczególnie predysponowani do urazów lub wypadków lub którzy mają częste nawroty.
Znieczulenie pacjentów z omdleniami neurokardiogennymi, zwłaszcza w położnictwie, może być wyzwaniem. Nie ma jednoznacznych wytycznych dotyczących postępowania anestezjologicznego u tych chorych. Na podstawie dostępnych w literaturze dowodów sformułowaliśmy plan postępowania obejmujący następujące środki zapobiegawcze. Ważna jest anksjolityka, ponieważ stres jest często przyczyną predysponującą. Ucisk żyły głównej dolnej przy przyjęciu pozycji leżącej w czasie ciąży predysponuje do omdleń, dlatego należy zawsze unikać pozycji leżącej. Należy je zachęcać do utrzymywania diety o wysokiej zawartości soli wraz z wysokim spożyciem płynów przez cały okres ciąży, aby utrzymać pełną objętość wewnątrznaczyniową. Odzież podtrzymująca, taka jak pończochy uciskowe, pomaga zapobiegać zastojowi żylnemu nawet u pacjentów ambulatoryjnych. Fludrokortyzon jest uważany za użyteczny, ponownie poprzez utrzymanie stanu nawodnienia. Codzienny trening ortostatyczny pomaga przyzwyczaić organizm do zmian w postawie. Beta-blokery są przydatne w zapobieganiu epizodowi. Wreszcie, stymulacja zapewnia uniknięcie bradykardii zatokowej i zatrzymania akcji serca.
Nie ma dowodów na to, że poród operacyjny jest bezpieczniejszy, dlatego zdecydowaliśmy się dążyć do spontanicznego porodu pochwowego. Po rozpoczęciu porodu pacjentki te powinny mieć wdrożone monitorowanie, w tym ciągłe EKG i inwazyjne pomiary ciśnienia tętniczego krwi. Nie można przecenić znaczenia przechylenia na lewą stronę w celu uniknięcia ucisku aortalno-jelitowego. Należy założyć kaniulę dożylną o szerokim przekroju i podawać płyny w celu utrzymania stanu nawodnienia i uzupełnienia niewyczuwalnej utraty płynów. Należy stosować pończochy uciskowe, aby zminimalizować zastój żylny. Pacjenci ci źle tolerują hipowolemię i/lub wazodylatację i z tego powodu stan nawodnienia musi być ściśle monitorowany. Przez cały czas należy agresywnie kontrolować hipotensję i unikać hipowolemii. Wszystkie utracone płyny i krew muszą być niezwłocznie uzupełnione. Powinno się im zaproponować wczesne znieczulenie zewnątrzoponowe w celu uzyskania analgezji podczas porodu. Znieczulenie zewnątrzoponowe zmniejsza stres związany z porodem i byłoby przydatne, gdyby pacjentka wymagała później jakiejkolwiek formy porodu operacyjnego. W trzeciej fazie porodu należy ostrożnie stosować oksytocynę, ponieważ może ona spowodować rozszerzenie naczyń krwionośnych i nagły spadek ciśnienia tętniczego. Znieczulenie rdzeniowe nie jest oczywiście dobrym rozwiązaniem, ponieważ nagłe rozszerzenie naczyń mogłoby spowodować epizod omdlenia. Znieczulenie ogólne, prowadzone w sposób stabilny kardiologicznie, byłoby jednak bezpieczne. Należy kontynuować intensywne monitorowanie, a pacjenci powinni być pielęgnowani na oddziale intensywnej terapii przez kolejne 24-48 h. Należy mieć pod ręką ampułkostrzykawki z atropiną i sprzęt do resuscytacji. Izoprenalina i sprzęt do stymulacji zewnętrznej również powinny być dostępne.
.