Lumbar Spine Anatomy

Bones

Kręgi lędźwiowe, oznaczone numerami L1-L5, mają wysokość pionową mniejszą niż ich średnica pozioma. Składają się one z następujących 3 części funkcjonalnych:

• Trzonek kręgowy, przeznaczony do przenoszenia ciężaru

• Łuk kręgowy (nerwowy), przeznaczony do ochrony elementów nerwowych

• Wyrostki kostne (kolczysty i poprzeczny), których funkcją jest zwiększenie efektywności działania mięśni

Trzony kręgów lędźwiowych różnią się od trzonów piersiowych brakiem żeber. Trzony kręgów lędźwiowych (kręgi) są najcięższymi elementami, połączonymi ze sobą krążkami międzykręgowymi. Wielkość trzonów kręgów wzrasta od L1 do L5, co świadczy o wzrastających obciążeniach, jakie przejmuje każdy niższy kręg lędźwiowy. Na uwagę zasługuje fakt, że kręg L5 ma najcięższy trzon, najmniejszy wyrostek kolczysty i najgrubszy wyrostek poprzeczny.

Powierzchnia międzykręgowa krążka dorosłego kręgu zawiera pierścień kości korowej na obwodzie określany jako pierścień epifizjologiczny. Pierścień ten działa jako strefa wzrostu u młodych osób, podczas gdy u dorosłych kotwiczy mocowanie włókien pierścieniowych. W obrębie pierścienia epifizjologicznego znajduje się hialinowa płytka chrzęstna.

Każdy łuk kręgowy składa się z 2 trzonów, 2 blaszek i 7 różnych wyrostków kostnych (1 kolczysty, 4 stawowe, 2 poprzeczne) (patrz poniższy rysunek), połączonych stawami czołowymi i więzadłami.

Kręgi lędźwiowe charakteryzują się masywnymi trzonami i mocnymi wyrostkami kolczystymi i poprzecznymi. Ich powierzchnie stawowe są zorientowane nieco parasagitalnie, co, jak się uważa, przyczynia się do dużego zakresu zgięcia przednio-tylnego możliwego pomiędzy kręgami lędźwiowymi. Na trzonach kręgów lędźwiowych znajdują się również małe wyrostki sutkowe i dodatkowe. Te kostne wypukłości są miejscami przyczepu głębokich mięśni lędźwiowo-krzyżowych.

Szpikulec, silny i skierowany ku tyłowi, łączy łuk z tylno-boczną częścią ciała. Jest ona zakotwiczona w dogłowowej części ciała i pełni funkcję ochronną dla zawartości cauda equina. Wklęsłości na powierzchni dogłowowej i ogonowej trzonu są nazywane wcięciami kręgowymi.

Pod każdym kręgiem lędźwiowym można znaleźć parę otworów międzykręgowych (nerwowych) o tych samych oznaczeniach liczbowych, tak że otwory nerwowe L1 znajdują się tuż pod kręgiem L1. Każdy otwór jest ograniczony od góry i od dołu przez trzon, od przodu przez krążek międzykręgowy i trzon kręgu, a od tyłu przez stawy twarzowe. Przez każdy otwór przechodzi korzeń nerwowy rdzeniowy o tej samej numeracji, nerwy oponowe nawrotne oraz promieniste naczynia krwionośne. Pięć korzeni nerwowych lędźwiowych znajduje się po każdej stronie.

Szerokie i mocne blaszki są płytami, które rozciągają się po stronie tylnej od trzonu. Wyrostki kolczyste o podłużnym kształcie są skierowane ku tyłowi od połączenia blaszek.

Dwa wyrostki stawowe górne (skierowane ku tyłowi) i dolne (skierowane ku przodowi), oznaczone odpowiednio jako SAP i IAP, rozciągają się doczaszkowo i ogonowo od miejsca, w którym łączą się szypuły i blaszki. Stawy twarzowe lub zygapofyzalne znajdują się w płaszczyźnie strzałkowej. W projekcji ukośnej zarys stawów twarzowych i stawu międzykostnego przypomina szyję psa rasy Scottie (patrz zdjęcie poniżej).

Rysunek 2 segmentów lędźwiowych widziany pod kątem ukośnym. Zarys faset i pars interarticularis ma wygląd „szyi” psa rasy Scottie.

Pomiędzy wyrostkami stawowymi górnym i dolnym, 2 wyrostki poprzeczne są rzutowane bocznie, które są długie, smukłe i mocne. Posiadają one górną bulwę w miejscu połączenia z górnym wyrostkiem stawowym (wyrostek sutkowy) oraz bulwę dolną u podstawy wyrostka (wyrostek dodatkowy). Te kostne wypukłości są miejscami przyczepu mięśni głębokich grzbietu.

Kręgosłup lędźwiowy ma kolumnę przednią, środkową i tylną, która jest istotna w przypadku złamań kręgosłupa lędźwiowego (patrz poniższe zdjęcia).

Dolny odcinek kręgosłupa, widok z przodu.

Kręgi lędźwiowe charakteryzują się masywnymi trzonami oraz mocnymi wyrostkami kolczystymi i poprzecznymi. Ich powierzchnie stawowe są zorientowane nieco parasagitalnie, co, jak się uważa, przyczynia się do dużego zakresu zgięcia przednio-tylnego możliwego między kręgami lędźwiowymi. Na trzonach kręgów lędźwiowych znajdują się również małe wyrostki sutkowe i dodatkowe. Te kostne wypukłości są miejscami przyczepu głębokich mięśni lędźwiowo-krzyżowych.

Stawy kręgów lędźwiowych

Mobilność kręgosłupa zapewniają stawy symphysealne między trzonami kręgów, utworzone przez warstwę chrząstki hialinowej na każdym trzonie kręgu i krążek międzykręgowy między tymi warstwami.

Stawy maziówkowe pomiędzy górnymi i dolnymi wyrostkami stawowymi na sąsiadujących kręgach określane są mianem stawów twarzowych (zwanych również stawami zygapofizjologicznymi lub stawami Z). Umożliwiają one wykonywanie prostych ruchów ślizgowych. Ruch kręgosłupa lędźwiowego jest w dużej mierze ograniczony do zgięcia i wyprostu z niewielkim stopniem rotacji (patrz rysunek poniżej). Obszar pomiędzy wyrostkiem stawowym górnym a blaszką stawową to pars interarticularis. Jeśli nie dojdzie do skostnienia wyrostka międzykręgowego, dochodzi do spondylolizy.

Kompleks 3 stawów jest utworzony pomiędzy 2 kręgami lędźwiowymi. Staw 1: krążek między 2 trzonami kręgów; Staw 2: lewy staw twarzowy (zygapofyzalny); Staw 3: prawy staw twarzowy (zygapofyzalny).

Lędźwiowe krążki międzykręgowe

Krążki tworzą główne połączenie między kręgami. Przenoszą one obciążenia podczas kompresji osiowej i umożliwiają ruch pomiędzy kręgami. Ich wielkość zmienia się w zależności od wielkości sąsiadujących kręgów i obejmuje około jednej czwartej długości kręgosłupa.

Każdy dysk składa się z jądra miażdżystego, centralnej, ale nieco tylnej substancji śluzowatej osadzonej z włóknami siateczkowymi i kolagenowymi, otoczonej przez pierścień włóknisty (annulus fibrosus), włóknistą blaszkę. Włókno pierścieniowe (annulus fibrosus) można podzielić na najbardziej zewnętrzne, środkowe i wewnętrzne. Włókna przednie są wzmocnione przez mocne więzadło podłużne przednie (ALL). Więzadło podłużne tylne (PLL) zapewnia jedynie słabe wzmocnienie linii środkowej, szczególnie na poziomie L4-5 i L5-S1, ponieważ jest wąską strukturą połączoną z pierścieniem. Włókna przednie i środkowe pierścienia są najliczniejsze w kierunku przednim i bocznym, ale niewystarczające w kierunku tylnym, gdzie większość włókien jest połączona z płytką chrząstki. (Patrz poniższy obrazek.)

Rysunek boczny 3 kolumn kręgosłupa w odcinku piersiowo-lędźwiowym. Kolumna przednia (czarna przerywana linia) obejmuje więzadło przednie kręgosłupa, przedni pierścień włóknisty (AF), krążek międzykręgowy i przednie dwie trzecie trzonów kręgów. Kolumna środkowa (czerwona przerywana linia) obejmuje tylny aspekt trzonów kręgów, tylny pierścień włóknisty (annulus fibrosus) i tylne więzadło podłużne (PLL). Kolumna tylna (gruba niebieska przerywana linia) obejmuje cały kręgosłup od tyłu do więzadła podłużnego (gruba niebieska przerywana linia). ALL = więzadło podłużne przednie; ISL = więzadło międzykolcowe; LF = ligamentum flavum; NP = jądro miażdżyste; SSL = więzadło nadkolcowe.

Włókna pierścieniowe są mocno przytwierdzone do trzonów kręgów i ułożone w blaszki. To pierścieniowe ułożenie pozwala na ograniczenie ruchów kręgów, wzmocnione przez więzadła inwestujące.

Wiązadła kręgów lędźwiowych

WSZYSTKO pokrywa powierzchnie brzuszne trzonów kręgów lędźwiowych i dysków. Jest ono ściśle połączone z przednimi włóknami pierścieniowymi krążka i rozszerza się w miarę schodzenia z kręgosłupa. ALL utrzymuje stabilność stawów i ogranicza wyprost.

LPL znajduje się w kanale kręgowym nad tylną powierzchnią trzonów kręgów i dysków. Funkcjonuje w celu ograniczenia zgięcia kręgosłupa, z wyjątkiem dolnego odcinka kręgosłupa L, gdzie jest wąskie i słabe.

Więzadło nadkolcowe łączy końce wyrostków kolczystych sąsiadujących kręgów od L1-L3. Więzadło międzykolcowe łączy wyrostki kolczyste, od nasady do wierzchołka sąsiednich wyrostków. Czasami opisywane razem jako kompleks więzadła międzykolcowego/nadkolcowego, słabo opierają się oddzieleniu i zgięciu kręgosłupa.

Wiązadło biodrowe (ligamentum flavum, LF) stanowi pomost międzykolcowy, łącząc się z więzadłem międzykolcowym przyśrodkowo i torebką stawową bocznie, tworząc tylną ścianę kanału kręgowego. Szeroko przylega do spodniej powierzchni blaszki górnej i przyczepia się do krawędzi prowadzącej blaszki dolnej. W normalnych warunkach więzadło jest napięte, rozciągając się przy zgięciu i kurcząc swoje włókna elastynowe w pozycji neutralnej lub rozciągniętej. Utrzymuje stałe napięcie krążka.

Więzadło międzykręgowe poprzeczne łączy wyrostki poprzeczne sąsiednich kręgów i stawia opór bocznemu zginaniu tułowia.

Więzadło biodrowo-lędźwiowe powstaje z wierzchołka wyrostka poprzecznego L5 i łączy się z tylną częścią wewnętrznej wargi grzebienia biodrowego. Pomaga ono więzadłu bocznemu lędźwiowo-krzyżowemu oraz więzadłom wymienionym powyżej stabilizować staw lędźwiowo-krzyżowy (patrz poniższe zdjęcia).

Widok przednio-boczny kręgosłupa lędźwiowego ukazujący liczne więzadła kręgosłupa lędźwiowego. Więzadła te obejmują następujące elementy: więzadło flavum (LF), więzadło podłużne przednie (ALL), więzadło podłużne tylne (PLL), więzadło poprzeczne, więzadło międzykolcowe, więzadło międzykolcowe, więzadło nadkolcowe i więzadło torebki stawowej.

Więzadła kręgosłupa lędźwiowego, widok boczny.

Mięsień kręgosłupa lędźwiowego

Cztery funkcjonalne grupy mięśni rządzą kręgosłupem lędźwiowym i można je podzielić na prostowniki, zginacze, zginacze boczne i rotatory. Synergistyczne działanie mięśni z obu grup mięśniowych, lewej i prawej strony, występuje podczas zgięcia i wyprostu odcinka L kręgosłupa. (Patrz obrazek poniżej.)

Mięśnie kręgosłupa lędźwiowego.

Mięśnie prostowniki

Mięśnie prostowniki ułożone są w 3 warstwy. Największą grupą mięśni wewnętrznych grzbietu i głównym prostownikiem jest erector spinae (lub sacrospinalis). W dolnej części kręgosłupa lędźwiowego erector spinae występuje jako pojedynczy mięsień. W górnej części odcinka lędźwiowego rozdziela się na 3 pionowe kolumny mięśni (iliocostalis, longissimus, spinalis). Położone tylno-bocznie w stosunku do kręgosłupa, mają wspólne pochodzenie od grubego ścięgna, które przyczepia się do kości krzyżowej, wyrostków kolczystych lędźwiowych i grzebienia biodrowego. Mięsień biodrowo-lędźwiowy (iliocostalis) jest najbardziej boczny, a mięsień kręgowy (najmniejszy) jest najbardziej przyśrodkowy. Longissimus (największy mięsień) przyczepia się do podstawy czaszki, podczas gdy iliocostalis przyczepia się do kątów żeber i wyrostków poprzecznych dolnych kręgów szyjnych. W miarę jak mięśnie te wznoszą się ku górze kręgosłupa, dzielą się regionalnie w zależności od tego, gdzie mięsień przyczepia się nadrzędnie.

Trójwarstwowy mięsień powięziowy, grupa mięśni poprzeczno-kolcowych, leży głęboko w stosunku do erector spinae i rozpoczyna się na wyrostkach sutkowych w kręgosłupie lędźwiowym. W kości krzyżowej rozpoczyna się w obszarze laminarnym tuż przyśrodkowo od tylnych otworów krzyżowych, od ścięgnistych początków na wyrostkach kolczystych oraz na przyśrodkowej powierzchni tylnej górnej części kręgosłupa biodrowego (PSIS). Każda powięź jest skierowana nadbrzusznie w kierunku dolnego i przyśrodkowego brzegu blaszki i przyległego wyrostka kolczystego. Warstwa powierzchowna przyczepia się 3-4 poziomy wyżej, warstwa pośrednia – 2 poziomy wyżej, a warstwa głęboka – 1 poziom wyżej. Grupa mięśni poprzecznie prążkowanych działa zarówno jako prostownik kręgosłupa L, jak i rotator.

Wielość małych, segmentarnych mięśni stanowi najgłębszą warstwę prostowników lędźwiowych. Można je podzielić na 2 grupy, obie unerwione przez grzbietowe ramiona nerwów rdzeniowych. Levatores costarum nie są typowo obecne w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Druga grupa obejmuje levatores interspinales i intertransversarii. Międzykolcowy składa się z krótkich powięzi przyczepionych pomiędzy wyrostkami kolczystymi sąsiadujących kręgów. Intertransversarii składa się z 2-3 ścięgien mięśni, które przechodzą pomiędzy sąsiadującymi wyrostkami poprzecznymi. Są one stabilizatorami postawy i zwiększają efektywność działania większych grup mięśniowych.

Zginacze przednie

Zginacze odcinka L kręgosłupa dzielą się na grupę biodrowo-piersiową (zewnątrzpochodną) i udowo-piersiową (wewnątrzpochodną). Grupę biodrowo-piersiową tworzą mięśnie ściany brzucha: prosty brzucha (rectus abdominis), skośny zewnętrzny brzucha (exterior abdominus), skośny wewnętrzny brzucha (internal abdominus) oraz poprzeczny brzucha (transversus abdominis). Grupę udowo-podkolanową tworzą mięśnie psoas major i iliacus. Psoas major wywodzi się z wielu miejsc: z przedniej powierzchni i dolnej granicy wyrostków poprzecznych L1-L5, z trzonów i krążków T12-L5. Jest unerwiony przez bezpośrednie włókna splotu lędźwiowego (L1-L3) i przyczepia się do trocznika mniejszego kości udowej. Jego podstawowym działaniem jest zgięcie biodra i tułowia.

Zginacze boczne

Prawdziwe zgięcie boczne jest zwykle połączeniem zgięcia bocznego i rotacji. Zwykle zgięcie boczne jest wywoływane przez ipsilateralny skurcz mięśni skośnych i poprzecznych brzucha oraz quadratus lumborum. Spośród tych mięśni jedynie jednostronny skurcz mięśnia czworobocznego lędźwi może wywołać czyste zgięcie boczne i uniesienie kości biodrowej, podczas gdy skurcz dwustronny powoduje pewne wydłużenie odcinka lędźwiowego. Mięsień czworoboczny lędźwi (quadratus lumborum) jest przyczepiony poniżej do więzadła biodrowo-lędźwiowego oraz do przylegającej części grzebienia biodrowego powyżej dolnej przedniej powierzchni dwunastego żebra oraz do wierzchołków wyrostków poprzecznych L1-4.

Rotatory

Rotacja kręgosłupa lędźwiowego jest wywoływana przez jednostronny skurcz mięśni, które podążają za skośnym kierunkiem pociągania; im bardziej skośny przebieg, tym ważniejszy efekt rotacyjny. Większość mięśni prostowników i zginaczy bocznych ma przebieg skośny i wywołuje rotację, gdy ich składowa pierwotna jest neutralizowana przez grupy mięśni antagonistów.

Grupa mięśni poprzeczno-kolcowych, unerwiona przez grzbietowe ramiona nerwów rdzeniowych, znajduje się głęboko w stosunku do mięśnia erector spinae i przebiega skośnie (nadobojczykowo) od wyrostków poprzecznych do wyrostków kolczystych. Jako grupa działają one w celu wydłużenia kręgosłupa. Przy jednostronnym skurczu powodują jednak rotację tułowia w kierunku przeciwnym. Dzielą się na 3 grupy: mięśnie semispinalis, multifidus i rotatores lumborum. Rotatores lumborum są małymi, nieregularnymi i zmiennymi mięśniami łączącymi nadstawną część wyrostka poprzecznego kręgu poniżej z dolno-boczną granicą blaszki kręgu powyżej.

Krążenie lędźwiowe

Tętnicze

Kręgi lędźwiowe stykają się przednio-bocznie ze sparowanymi tętnicami lędźwiowymi, które powstają z aorty, naprzeciwko trzonów L1-L4. Each pair passes anterolaterally around the side of the vertebral body to a position immediately lateral to the intervertebral canal and leads to various branches. Gałęzie okostnowe i równikowe zaopatrują trzony kręgów. Gałęzie kręgowe tętnic lędźwiowych wchodzą do otworu międzykręgowego na każdym poziomie. Dzielą się one na mniejsze gałęzie przednie i tylne, które przechodzą odpowiednio do trzonów kręgów i połączenia łuku kręgowego, opon mózgowych i rdzenia kręgowego.

Tętnice te dają początek gałęziom wstępującym i zstępującym, które zespalają się z gałęziami rdzeniowymi sąsiednich poziomów. Tętnice odżywcze z kanału kręgowego przedniego przemieszczają się ku przodowi i zaopatrują większość szpiku czerwonego trzonu kręgu środkowego. Większe gałęzie gałęzi rdzeniowych biegną dalej jako tętnice promieniste lub segmentalne tętnice środkowe, rozprowadzane odpowiednio do korzeni nerwowych i do rdzenia kręgowego.

Do 8 roku życia krążki międzykręgowe są dobrze ukrwione. Od tego czasu ich odżywianie zależy od dyfuzji płynów tkankowych dwiema drogami: (1) dwukierunkowego przepływu z trzonu kręgu do krążka i odwrotnie oraz (2) dyfuzji przez pierścień z naczyń krwionośnych znajdujących się na jego powierzchni. W wieku dorosłym dyski są na ogół strukturami beznaczyniowymi, z wyjątkiem ich obrzeży.

Drenaż żylny

Drenaż żylny jest równoległy do zaopatrzenia tętniczego. Sploty żylne są utworzone przez żyły wzdłuż kręgosłupa zarówno wewnątrz jak i na zewnątrz kanału kręgowego (wewnętrzne/nadtwardówkowe i zewnętrzne splotu żylne kręgowe). Oba sploty są skąpe bocznie, ale gęste przednio i tylnie. Duże żyły podstawne tworzą się w trzonach kręgów, wychodzą z otworów na tylnych powierzchniach trzonów kręgów i spływają do splotów żylnych kręgów wewnętrznych, które mogą tworzyć duże podłużne zatoki. The intervertebral veins anastomose with veins from the cord and venous plexuses as they accompany the spinal nerves through the foramen to drain into the lumbar segmental veins.

Vertebral Canal

The tubular vertebral canal contains the spinal cord, its meninges, spinal nerve roots, and blood vessels supplying the cord, meninges, vertebrae, joints, muscles, and ligaments. Pomiędzy rdzeniem kręgowym, oponami mózgowymi i kostno-więzadłowymi ścianami kanału występują przestrzenie potencjalne i rzeczywiste. Kanał jest zamknięty w swojej kolumnie i utworzony przez zestawienie otworów kręgowych, ustawionych szeregowo jeden przy drugim. Ścianę przednią stanowią trzony kręgów i krążki międzykręgowe (z nasuniętym na nie PLL), natomiast od tyłu kanał ograniczają blaszki i więzadło flavum. Bocznie nerwy rdzeniowe i naczynia przechodzą przez otwór międzykręgowy.

Otwardówki i przestrzenie pokrewne

Otwardówki składają się z 3 warstw: błony maziowej, pajęczynówki i opony twardej. Razem wzmacniają one ochronę rdzenia kręgowego i korzeni. Opona twarda jest najbardziej powierzchowną, ale sprężystą warstwą. Warstwy błony maziowej i pajęczynówki, nazywane razem leptomeninges, są delikatne. Rdzeń kręgowy, korzenie i korzonki nerwowe są ściśle otoczone przez oponę twardą. Opona twarda i pajęczynówka razem tworzą luźną osłonę (określaną jako worek oponowy) wokół tych struktur, oddzieloną od ścian kanału przestrzenią zewnątrzoponową.

Owoc twardy kręgosłupa

Owoc twardy składa się z twardych, podłużnych wiązek włókien kolagenowych, przeplatanych okrągłymi włóknami elastycznymi. Powierzchnia zewnętrzna jest szorstka i zlewa się z luźną tkanką łączną w przestrzeni zewnątrzoponowej. Powierzchnia wewnętrzna, skierowana do przestrzeni podoponowej, jest gładka i pokryta warstwą mezotelium. Poniżej, worek oponowy kończy się w kanale krzyżowym, zwykle na wysokości S2-S3 (czasami S1).

Worek oponowy kontynuuje się doogonowo jako włóknista nić zwana filum terminale externum lub więzadłem kości ogonowej, które łączy się z PLL nad kością ogonową. Worek oponowy wysyła tulejowate projekcje do otworu międzykręgowego, gdzie opona twarda łączy się z epineurium nerwów rdzeniowych. Wypustki tkanki łącznej w otworze zakotwiczają rękawy opony twardej, dzięki czemu mogą one chronić korzenie nerwów rdzeniowych przed rozciąganiem podczas ruchów kręgosłupa w odcinku lędźwiowym. Poza tymi więzadłami opona twarda jest miejscami przyczepiona do PLL.

Przestrzeń zewnątrzoponowa

Przestrzeń zewnątrzoponowa (okołooponowa/ zewnątrzoponowa) kończy się dolnie w okolicy otworu krzyżowego, gdzie jest zamknięta przez więzadła krzyżowo-guziczne tylne. Korzenie nerwowe przechodzą poprzecznie przez tę przestrzeń, wchodząc do otworu międzykręgowego. Cała przestrzeń jest zajęta przez luźną tkankę łączną ze zmienną zawartością tłuszczu, stanowiącą wyściółkę wokół worka oponowego i rdzenia kręgowego oraz działającą jako forma utrzymująca cienki wewnętrzny splot żylny kręgów w pozycji otwartej. Kręgowy splot żylny jest osadzony w nadtwardówkowej luźnej tkance łącznej, czasami przenosząc duże ilości krwi.

Leptomeninges

Pia i pajęczynówka są delikatnymi błonami składającymi się z luźnej tkanki łącznej i oddzielonymi od siebie przez przestrzeń podpajęczynówkową. Warstwa mezotelium pokrywa wszystkie powierzchnie leptomeningeal skąpane przez płyn mózgowo-rdzeniowy (CSF).

Pajęczynówka pokrywa cały worek oponowy i rozciąga się na rękawy opuszkowe. Wysyła ona również trabekulę przez przestrzeń podpajęczynówkową do opony twardej, ułatwiając mieszanie płynu mózgowo-rdzeniowego. Wzdłuż tylnej linii środkowej trabekula tworzy dobrze zdefiniowaną przegrodę podpajęczynówkową. W kierunku dolnym, linie worka duralowego w kanale krzyżowym i kończy się na zakończeniu worka na poziomie kręgu S2.

Materiał pia zapewnia wsparcie dla naczyń i nerwów w przestrzeni podpajęczynówkowej. Przylega ona ściśle do rdzenia kręgowego. Tworzy oddzielną osłonę dla każdego korzenia nerwowego i korzenia aż do otworu, łącząc się z nasadą. Doogonowo, pia kontynuuje jako cienkie filum terminale internum. Po osiągnięciu dolnego końca worka oponowego, filum zostaje zamknięte w filum terminale externum i kontynuuje do kości ogonowej.

Przestrzeń podpajęczynówkowa

Przestrzeń podpajęczynówkowa kręgosłupa jest obszerna w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, a poniżej poziomu L2 jest określana jako cysterna lędźwiowa. Zawartość płynu mózgowo-rdzeniowego (20-35 mL) stanowi jedynie ułamek całkowitej objętości płynu mózgowo-rdzeniowego (120-150 mL). W dolnej trzeciej części worka pajęczynówki znajduje się tylko filum terminale internum i cauda equina, która zawiera korzenie nerwowe lędźwiowe, krzyżowe i ogonowe, które zwisając jak koński ogon tworzą dolną część rdzenia kręgowego (conus medullaris), gdy opuszczają kanał kręgowy poniżej dolnej trzeciej części worka pajęczynówki.

Rdzeń kręgowy

Other than the brain, the spinal cord is one of the 2 anatomic components of the central nervous system (CNS). Jest to główne centrum odruchowe i droga przewodzenia między mózgiem a ciałem. Jak wspomniano wcześniej, rdzeń kręgowy zwykle kończy się jako conus medullaris w lędźwiowym kanale kręgowym na dolnym brzegu kręgu L2, chociaż istnieje zmienność w zakresie jego najbardziej doogonowego przedłużenia (patrz poniższy obrazek).

Ilustracja przedstawiająca odpowiednią anatomię okolicy równika ogoniastego.

W badaniu 129 próbek cadaveric, rdzeń kręgowy kończył się na L2 w 60%, L1 w 30% i L3 w 10% próbek. Zróżnicowane tempo wzrostu rdzenia kręgowego i kanału kręgowego jest przyczyną tych dysproporcji. Do wyjątków należą również pacjenci z wrodzonymi deformacjami kręgosłupa, znanymi jako rozszczep kręgosłupa (spina bifida). U takich pacjentów conus medullaris może być przesunięty w dół do środkowej lub dolnej części kręgosłupa lędźwiowego.

Nerwy rdzeniowe i korzenie

Wszystkie korzenie nerwowe kręgosłupa lędźwiowego mają swój początek na poziomie kręgów T10 do L1, gdzie rdzeń kręgowy kończy się jako conus medullaris. Korzeń grzbietowy lub tylny (somatyczny czuciowy) z tylno-bocznego aspektu rdzenia kręgowego i korzeń brzuszny lub przedni (somatyczny ruchowy) z przednio-bocznego aspektu rdzenia łączą się w kanale kręgowym, tworząc korzeń nerwu rdzeniowego. Korzenie te biegną następnie w dół kanału kręgowego, tworząc cauda equina, aż do wyjścia w odpowiednich otworach nerwowych (międzykręgowych) jako pojedyncza para nerwów rdzeniowych. W ten sposób korzenie nerwów lędźwiowych wychodzą z kanału kręgowego na niższym poziomie niż ten, w którym powstają.

Od wczesnego etapu rozwoju, korzenie te postępują niezależnie w kierunku ich odpowiednich otworów, przemierzając przestrzeń podpajęczynówkową w worku opłucnowym/rękawach. Przebijają oponę twardą oddzielnie, zanim połączą się ze sobą w otworze. W części bocznej przemieszczają się w rękawie opuszkowym. Wokół korzeni tylnych i przednich danego nerwu rdzeniowego mogą znajdować się oddzielne rękawy opuszkowe lub oba rękawy mogą być połączone. Każdy korzeń jest opływany przez płyn mózgowo-rdzeniowy z otaczającej go oddzielnej osłonki pajęczynówki. Rękawy opuszkowe w odcinku lędźwiowym są dłuższe i po wyjściu z nich przemieszczają się w kierunku bardziej dolno-bocznym.

Ciała komórek włókien nerwów ruchowych znajdują się w rogach brzusznych lub przednich rdzenia kręgowego, natomiast ciała włókien nerwów czuciowych znajdują się w zwoju korzeni grzbietowych (zwoju rdzeniowym) na każdym poziomie lędźwiowo-krzyżowym. Zwoje korzeni grzbietowych (DRG) są zwykle zlokalizowane w obrębie otworów nerwowych, a zatem nie znajdują się ściśle rzecz biorąc w kanale lędźwiowym. Jednakże na niskich poziomach lędźwiowych (i krzyżowych), DRG mają tendencję do przebywania proksymalnie do otworów nerwowych, w obrębie kanału kręgowego, co stwierdzono w 11-38% przypadków na poziomie L5 i 71% na poziomie S1. Zwoje korzeni grzbietowych są przyczepione do krawędzi otworów międzykręgowych.

Poziomy wyjścia nerwów rdzeniowych

Nerwy rdzeniowe w odcinku lędźwiowym wychodzą z kanału kręgowego, przechodząc od wczesnego okresu rozwoju w kierunku dolnym do szypuł odpowiednich kręgów. W odcinku lędźwiowym pierwszy podział nerwu rdzeniowego odbywa się w otworze międzykręgowym, w wyniku czego powstają ramiona tylne i przednie (grzbietowe i brzuszne). Gałęzie tylne przechodzą w kierunku tylnym, omijając wyrostki stawowe na tym poziomie, natomiast gałęzie przednie przechodzą w kierunku bocznym, zaopatrując ściany ciała i kończyny dolne.

Zależności między korzeniami i nerwami rdzeniowymi

W kanale kręgów lędźwiowych korzenie tylne i przednie danego nerwu (zamknięte w swoich workach opuszkowych) przecinają krążek międzykręgowy, który znajduje się powyżej trzonu, poniżej którego nerw wychodzi. Na przykład, korzenie nerwu L2 przekraczają krążek między kręgami L1 i L2 przed dotarciem do odpowiedniego otworu, poniżej szypuły kręgu L2.

Nerwacja struktur kręgosłupa lędźwiowego

Nerwy rdzeniowe lędźwiowe wydzielają jedną lub więcej gałęzi oponowych, zwanych nerwami sinawertebralnymi. Gałęzie te wywodzą się z autonomicznego układu nerwowego, splotów okołokręgowych i mięśni leżących dystalnie od DRG. Nerwy sinowerbralne wracają do kanału kręgowego i przenoszą włókna eferentne czuciowe i współczulne. Podobnie jak gałęzie rdzeniowe tętnic lędźwiowych, każdy nerw dzieli się na gałęzie wstępujące i zstępujące, zaopatrujące okostną, PLL i zewnętrzne blaszki stawowe.

ALL jest bogato unerwiony przez włókna nerwowe z układu współczulnego. Nerwy sinuvertebral są również czuciowe do opon mózgowych i ścian kręgowych splotów żylnych. Dostarczają one włókien naczynioruchowych, które regulują przepływ krwi w tętnicach i splotach żylnych kręgowych wewnętrznych.

Nerwy rdzeniowe przedłużają się, aby komunikować się z gałęziami z poziomów promieniowych zarówno powyżej, jak i poniżej poziomu wejścia, a także po stronie kontralateralnej, co utrudnia lokalizację bólu z zajęcia tych nerwów.

Anatomicznie, brzuszne i grzbietowe (przednie i tylne) ramiona powstają z nerwu rdzeniowego, tak jak wychodzi on z otworu. Grzbietowa ramia pierwotna uczestniczy w tworzeniu splotu lędźwiowo-krzyżowego, a także dostarcza kilka zakończeń nerwowych do przylegającego powierzchownego anulus fibrosus krążków międzykręgowych. W przeciwnym razie dyski są uważane za struktury nie unerwione.

Grzbietowa ramia pierwotna dzieli się na gałęzie przyśrodkową, pośrednią i boczną tuż po tym, jak oddaje wstępującą gałąź fasetową do grzbietowego aspektu stawu bezpośrednio powyżej. Gałęzie pośrednia i boczna przebiegają bocznie na wyrostku poprzecznym i zaopatrują mięśnie erector spinae. Każda gałąź przyśrodkowa gałęzi tylnej ramienia głównego uczestniczy w unerwieniu 3 stawów twarzowych: jedna gałąź unerwia staw twarzowy powyżej poziomu, druga gałąź unerwia na tym poziomie, a trzecia gałąź zstępuje dogłowowo do poziomu poniżej. Patrz poniższy rysunek.

Unerwienie stawów twarzowych; unerwienie grzbietowej gałęzi ramiennej (gałęzie przyśrodkowa i boczna). MAL23 = więzadło sutkowo-więzadłowe łączące wyrostki sutkowate i dodatkowe L2 i L3; Z-joint = staw zygapofyzalny.