DISCUSSION
Nasze badanie odniosło się do wielu problemów związanych z długoterminową obserwacją nieczęstej choroby.
Badane dzieci są częścią kohorty leczonej w wąskim przedziale czasowym, a ich liczba jest wystarczająca do wyciągnięcia statystycznie ważnych wniosków. Zastosowaliśmy standardowe narzędzia oceny oparte na populacji jako całości. Badanie przeprowadzono w wieku, w którym można było uzyskać współpracę od dzieci, a tym samym wiarygodne wyniki uzyskane z poszczególnych zastosowanych testów. Zastosowanie kontroli wyeliminowało wiele czynników zakłócających, szczególnie związanych z wcześniactwem. Ograniczyliśmy śledzenie do powszechniejszych organizmów zakaźnych, aby uniknąć możliwych efektów mylących rzadszych infekcji na ogólny obraz.
Od czasu ostrej choroby w naszych przypadkach, śmiertelność poprawiła się, ale nie zachorowalność.15,16 Nie jest zatem nierozsądne założenie, że charakter wszelkich utrzymujących się problemów będzie niezmieniony, nawet jeśli liczba dzieci dotkniętych chorobą uległa zmianie.
Rozważaliśmy wyniki w poszczególnych obszarach umiejętności testowanych, jak również ogólny wynik złożony. Ogólne wyniki naszych przypadków były znacznie gorsze niż w grupie kontrolnej. Wyniki są podobne do kilku serii zgłoszonych między 1965 a 1991.2,3,7,8 Poważne wyniki odnotowano u 9-15% osób, które przeżyły, z umiarkowanymi, ale znaczącymi następstwami u około kolejnych 10%. W tym okresie nie zaobserwowano wyraźnej tendencji czasowej w kierunku poprawy wyników. W nowszym badaniu dotyczącym niemowląt o masie urodzeniowej poniżej 1500 g u 41% wystąpiły poważne następstwa neurologiczne.9 Nasze własne dane potwierdzają, że mniejsze niemowlęta stanowią znacznie bardziej wrażliwą grupę. Znajduje to odzwierciedlenie raczej w ogólnych wynikach niż w testach motorycznych i psychometrycznych, ponieważ ciężej dotknięte niemowlęta nie były w stanie wykonać tych testów. Zapalenie opon mózgowych mimo wszystko wydaje się dodawać do następstw zgłoszonych dla bardzo niskiej masy urodzeniowej niemowląt, którzy nie mieli zapalenie opon mózgowych.17-20
Wykazaliśmy zdecydowane upośledzenie funkcji poznawczych. Ze względu na ich małą liczbę, poprzednie badania nie wykazały tego samego stopnia istotności w upośledzeniu IQ, co nasza seria. Niektóre badania pokazują wymierny stopień upośledzenia intelektualnego występujący u około jednej trzeciej osób, które przeżyły, 3-5,8 ale inne nie.7 Upośledzone dzieci, które przeglądaliśmy, w przeważającej części, były w kategorii łagodnej/normalnej ogólnego wyniku, ale z powodu upośledzenia funkcji poznawczych, pozostają one na ryzyko trudności edukacyjnych. Badanie niemowląt o bardzo niskiej masie urodzeniowej z zapaleniem opon mózgowych wykazało wyraźniejszy stopień upośledzenia funkcji poznawczych.9 Widzieliśmy zbyt mało przypadków w tej kategorii, aby przeprowadzić podobną analizę.
Wykazaliśmy znaczące kwantyfikowalne upośledzenie funkcji motorycznych, które istniało nawet w niektórych łagodnie dotkniętych przypadkach. Funkcja motoryki brutto była nieco bardziej dotknięta niż funkcja motoryki precyzyjnej w podtestach mABC. Nie było to w pełni oceniane w innych seriach. W jednym z badań stwierdzono upośledzenie integracji wzrokowo-ruchowej u osób z ciężkimi następstwami, przy czym inne testy funkcji motoryki precyzyjnej były prawidłowe. W tym badaniu nie oceniano funkcji motorycznych brutto.7 Inne badania nie oceniały funkcji motorycznych w żadnym stopniu u dzieci, które są klinicznie normalne.2,3,5,8 Upośledzenie wykazano u niemowląt z bardzo niską masą urodzeniową z zapaleniem opon mózgowych,9 i istnieje tendencja do gorszego wyniku motorycznego u naszych niemowląt z bardzo niską masą urodzeniową (tabela 6). Jednak tendencja ta jest również obecna, w podobnym stopniu, w dopasowanych kontrolach.
W naszym badaniu przeprowadziliśmy standardowe kliniczne badanie neurologiczne. Zidentyfikowało ono dzieci z określonym deficytem neurologicznym, takim jak niedowład połowiczy, ale nie zidentyfikowało funkcjonalnego upośledzenia ruchowego. Brak różnicy między przypadkami a kontrolami w skali Zurich może wynikać z faktu, że ruchy te były badane indywidualnie, podczas gdy w mABC wymagana była większa integracja złożonych ruchów. Te obserwacje podkreślają potrzebę sformalizowanej oceny zintegrowanej funkcji motorycznej, przy użyciu odpowiednich narzędzi, jeśli deficyty mają być zidentyfikowane.
Nasze badanie nie wykazało różnicy w motorycznym, intelektualnym lub ogólnym wyniku pomiędzy przypadkami GBS i Gram-ujemnymi. W serii opisanej przez Franco i wsp,3 przypadki GBS były gorsze pod względem poznawczym niż przypadki Gram ujemne, chociaż zbadano tylko 19 przypadków i nie było różnicy w ogólnym wyniku. W innym badaniu przypadki Gram ujemne wypadły gorzej.4
Inne miary wyników, takie jak odbiorczy ubytek słuchu, padaczka i wodogłowie, były również zasadniczo zgodne z innymi badaniami. Na szczęście wydają się one występować w bardzo małej liczbie przypadków, ale muszą być brane pod uwagę u wszystkich osób, które przeżyły. Ponieważ nie byliśmy w stanie formalnie przetestować słuchu każdego dziecka, kilkoro dzieci z lekkim ubytkiem słuchu mogło nie zostać zidentyfikowanych, ale jest mało prawdopodobne, że umiarkowane lub ciężkie upośledzenie zostało przeoczone. Upośledzenie wzroku było podobne do tego u niemowląt z kontroli szpitalnej. Może być wpływ wcześniactwa, chociaż było zbyt mało dzieci, aby w pełni przeanalizować.
Nasze badania nie obejmowały oceny behawioralnej lub psychologicznej, ani też rzeczywiste wyniki edukacyjne dzieci nie zostały zarejestrowane. Nasze oszacowanie jednej trzeciej przypadków wymagających dodatkowego wsparcia edukacyjnego, jeśli zostanie dodane razem z udokumentowanymi problemami motorycznymi, może zatem niedoszacować problemów.
W naszym badaniu istnieją potencjalne problemy metodologiczne, które byłyby obecne w wielu dużych badaniach.
Nie rekrutowaliśmy wielu kontroli GP w stosunku do liczby przypadków i liczby kontroli szpitalnych. Były jednak wystarczające do analizy statystycznej. Podobieństwo kontroli szpitalnych do kontroli GP w ich wynikach wzmacnia hipotezę, że nasze przypadki były upośledzone głównie z powodu ich zapalenia opon mózgowych, a nie tylko z powodu ich wcześniactwa.
Potrzeba rekrutacji niektórych kontroli szpitalnych od niemowląt urodzonych w Queen Charlotte’s Hospital, a nie w szpitalu przypadku indeksu, wprowadziła możliwą stronniczość. Możliwa stronniczość w klasie zawodowej została skontrolowana w ramach analizy statystycznej. Inne wyniki nie były zniekształcone przez te kontrole – na przykład średnia IQ dla kontroli szpitalnych spadła do 98,6 z 99,4, gdy nie zostały one uwzględnione. Ta zmiana nie miała wpływu na ogólną analizę.
Pewna liczba dzieci została utracona w obserwacji. Ostre dane, które posiadaliśmy na temat tych dzieci, nie pozwoliły nam na oszacowanie ich wyników, aby mieć pojęcie, czy zmieniłyby one nasze wnioski. Uznaliśmy jednak, że wskaźnik kontynuacji 78% tych z danymi kontaktowymi to dobra liczba w kontekście krajowej kohorty.
Mimo zaobserwowanych różnic między przypadkami i kontrolami, zdecydowana większość dzieci była uważana za normalną przez ich rodziny. Ich zdolności funkcjonalne zwykle pozostawały w normalnych zakresach, chociaż skłaniały się ku dolnej granicy. 89% dzieci, które nie znalazły się w kategorii ciężkiej, miało dobrą jakość życia. Należy o tym pamiętać, udzielając porad rodzicom w ostrej sytuacji. Pozostaje jednak obawa, że problemy funkcjonalne mogą stać się społecznie bardziej znaczące, gdy dzieci stają się starsze.
Nie byliśmy w stanie włączyć informacji do naszych wyników, aby oszacować rokowanie od ostrej choroby, ponieważ nasze dane nie były wystarczająco szczegółowe. Inne badania były w stanie uwzględnić takie dane, a wskaźniki ryzyka dla wyniku zostały opracowane na podstawie wyników historycznych.10 Przydatne byłyby dalsze badania prospektywne.
Możemy zatem stwierdzić, że około 10% pacjentów z noworodkowym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, którzy przeżyli, będzie wymagało znaczącej wielodyscyplinarnej opieki medycznej, społecznej i rozwojowej oraz leczenia w wyniku ich ciężkiego wyniku. Dalsze 10-20% będzie wymagało mniej znaczącego, ale ważnego wkładu dla łagodnych i umiarkowanych problemów. Wszyscy, którzy przeżyli, potrzebują wstępnych badań przesiewowych pod kątem uleczalnych schorzeń, takich jak wodogłowie czy głuchota. Kompleksowa ocena rozwoju jest potrzebna przed rozpoczęciem nauki w szkole, w celu zidentyfikowania mniej widocznych, ale ważnych następstw. Czysto medyczna obserwacja nie jest odpowiednią metodą kontynuacji opieki nad osobami, które przeżyły noworodkowe zapalenie opon mózgowych.
.