Choice of Fluid
LR jest najczęściej stosowanym roztworem krystaloidów do resuscytacji we wstrząsie oparzeniowym. W przeszłości stosowano sól fizjologiczną (NS), ale była ona krytykowana głównie dlatego, że (1) może zmniejszać nerkowy przepływ krwi i szybkość filtracji kłębuszkowej, zwiększając w ten sposób ryzyko ostrego uszkodzenia nerek; oraz (2) w dużych objętościach może powodować hiperchloremiczną kwasicę metaboliczną. Badania kliniczne NS w porównaniu ze zbilansowanymi roztworami krystaloidów, takimi jak LR lub Plasma-Lyte u pacjentów bez oparzeń są sprzeczne,37 a brak jest badań u pacjentów z oparzeniami. Ponieważ LR jest lekko hipotoniczny, może zwiększać zawartość wody w mózgu i ciśnienie wewnątrzczaszkowe (ICP).38 Może to częściowo tłumaczyć niepokojące wyniki zwiększonego ICP w niektórych badaniach dotyczących oparzeń (patrz dalsza część dyskusji). LR zawiera racemiczną mieszaninę izomerów D- i L-mleczanu. Ayuste i współautorzy donieśli, że resuscytacja z użyciem standardowego (tj. racemicznego) LR była związana z apoptozą płuc i wątroby, której zapobiegało usunięcie izomeru D-mleczanu z LR.39 Plazma-Lyte ma skład elektrolitów i osmolalność zbliżoną do osocza, a zamiast mleczanu zawiera glukonian i octan.37 Nie ma jednak badań porównujących osocze-Lyte z LR u chorych z oparzeniami.
Chociaż krystaloidy są podstawą resuscytacji we wstrząsie oparzeniowym, nadal trwa debata dotycząca tego, czy, kiedy i ile koloidów jest potrzebnych. Istnieje kilka systematycznych podejść do stosowania koloidów, w tym (1) natychmiastowe (stosować koloidy przez wszystkie godziny resuscytacji po oparzeniu), (2) wczesne/ratunkowe (stosować koloidy, gdy resuscytacja staje się nadmierna, zwykle zaczynając od 8-12 godziny po urazie) oraz (3) późne (nie stosować żadnych koloidów do resuscytacji w ciągu pierwszych 24 godzin).28,40 Coraz częściej w wielu ośrodkach zajmujących się leczeniem oparzeń stosuje się racjonalne podejście do identyfikacji pacjentów, którzy mogą odnieść korzyści z wczesnego zastosowania koloidów.
Demling i współpracownicy opracowali model owcy z przewlekłymi przetokami limfatycznymi i opisali dynamikę powstawania obrzęku w tkankach oparzonych i nieoparzonych. Pomiar szybkości przepływu limfy (QL) i stosunku limfy do białek osocza (CL/CP) ujawnił, że zdolność mikrokrążenia do zatrzymywania białek osocza zaczęła się odzyskiwać między 8 a 12 godziną po oparzeniu w tkankach nieoparzonych, ale nie w oparzonych.41 Dostarcza to dowodów na to, że roztwór zawierający koloidy może być bardziej skuteczny niż roztwór krystaloidów począwszy od około 8-12 godzin po oparzeniu.
W prospektywnym randomizowanym badaniu O’Mara i współpracownicy porównali resuscytację świeżo mrożonym osoczem (FFP) i resuscytację krystaloidami.42 W tym badaniu grupa FFP otrzymała mieszaninę 75 mL/kg FFP (miareczkowaną w celu utrzymania UO na poziomie 0,5-1,0 mL/kg na godzinę) plus 2000 mL LR (83 mL/h), podczas gdy grupa krystaloidów otrzymała LR zgodnie z formułą Parkland (miareczkowaną w celu utrzymania UO na poziomie 0,5-1,0 mL/kg na godzinę). Grupa krystaloidów wymagała istotnie więcej płynów niż grupa FFP (260 vs. 140 mL/kg). Resuscytacja FFP wiązała się z niższym szczytowym ciśnieniem wewnątrzbrzusznym (16 vs. 32 mm Hg). Ponadto w grupie otrzymującej krystaloidy stwierdzono podwyższone stężenie kreatyniny, azotu mocznikowego we krwi (BUN) i szczytowe ciśnienie w drogach oddechowych, podczas gdy w grupie FFP wystąpiło jedynie podwyższone szczytowe ciśnienie w drogach oddechowych.
To i podobne badania sugerują, że szczególnie u pacjentów, u których istnieje ryzyko wystąpienia powikłań, takich jak zespół przedziału brzusznego (ACS) – np. u pacjentów z dużymi oparzeniami, u których wczesne godziny resuscytacji charakteryzują się szybką eskalacją szybkości wlewu – rozsądne jest wczesne zastosowanie koloidów. Zgodnie z tą ideą podejście przyjęte w ośrodku leczenia oparzeń Uniwersytetu w Utah polega na stosowaniu „ratunkowego podawania albumin”, gdy stosunek płynów wlewanych do UO wzrasta powyżej oczekiwanego poziomu.40,43
Pięcioprocentowa albumina w NS jest obecnie najczęściej stosowanym koloidem w resuscytacji oparzeń. W poprzedniej epoce, w której albuminy nie były szeroko dostępne, a badania przesiewowe dawców były rudymentarne, infuzja osocza wiązała się z dużym ryzykiem przeniesienia zapalenia wątroby. Dzisiejsza dostępność bezpiecznego FFP powinna skłonić nas do postawienia pytania, czy FFP ma przewagę nad albuminą lub LR. Pati i wsp. stwierdzili, że FFP lub Kcentra (koncentrat czynnika) mogą mieć przewagę nad albuminami w ochronie przed wzrostem przepuszczalności śródbłonka indukowanym przez czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego-A (VEGF-A) lub przez uraz/krwotok.44 Również w modelach wstrząsu krwotocznego Peng i wsp. zaobserwowali, że FFP w porównaniu z LR zmniejsza płucne wydalanie syndekanu-1 ze śródbłonka, zmniejsza przepuszczalność śródbłonka i zmniejsza naciek neutrofilów.45. Te wyniki we wstrząsie krwotocznym wskazują, że potrzebne są dalsze prace nad mikronaczyniowymi skutkami FFP podczas resuscytacji po oparzeniach.
W porównaniu z albuminą i FFP obecnie panuje mniejszy entuzjazm dla stosowania roztworów hetastarchy, takich jak 6% hydroksyetyloskrobia (HES), w resuscytacji po wstrząsie oparzeniowym. Vlachou i wsp. w Wielkiej Brytanii resuscytowali 26 dorosłych za pomocą roztworu Hartmanna lub kombinacji dwóch trzecich roztworu Hartmanna i jednej trzeciej HES. Stwierdzili, że grupa HES otrzymała mniej płynów (263 ml vs. 307 ml/kg).46 Z drugiej strony, w szwajcarskim badaniu z udziałem 48 pacjentów porównano LR i 6% HES przez pierwsze 72 godziny po oparzeniu. Nie stwierdzono różnicy w zapotrzebowaniu na objętość, czynności nerek, zespole ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), długości pobytu ani śmiertelności.47 W przeglądzie Cochrane stwierdzono, że roztwory HES zwiększają ryzyko ostrego uszkodzenia nerek i konieczność stosowania terapii nerkozastępczej.48 W konsekwencji tych i innych badań Europejska Agencja Leków stwierdziła w 2013 roku, że HES nie należy stosować u pacjentów w stanie krytycznym, septycznym lub oparzonych.49
Innym podejściem do zmniejszenia objętości wlewu podczas resuscytacji oparzeniowej jest stosowanie hipertonicznego roztworu soli fizjologicznej. Podczas gdy Shires, Baxter i współpracownicy opowiadali się za szybką korektą pozakomórkowego deficytu sodu za pomocą dużych objętości LR według formuły Parklanda, Monafo argumentował, że hipertoniczny mleczanowy roztwór soli, podawany dożylnie i doustnie, może równie łatwo skorygować deficyt sodu, unikając jednocześnie podawania nadmiernych objętości. Jego płyn zawierał 300 mEq/L sodu, 200 mEq/L mleczanu i 100 mEq/L chlorku.50 Kilka ośrodków leczenia oparzeń rutynowo stosowało hipertoniczny roztwór soli podczas resuscytacji. Na przykład Warden w Cincinnati Shrine używał LR plus 50 mEq wodorowęglanu sodu na litr, co daje łagodnie hipertoniczny roztwór, przez pierwsze 8 godzin po oparzeniu.51
Podczas resuscytacji płynami z użyciem roztworów hipertonicznych deficyt objętości płynu pozakomórkowego jest częściowo korygowany za pomocą przepływu wody z przestrzeni wewnątrzkomórkowej do pozakomórkowej, w odpowiedzi na zwiększone pozakomórkowe stężenie sodu.32. Podczas resuscytacji hipertonicznej należy monitorować stężenie sodu w surowicy, ponieważ stężenie większe niż 160 mEq/L wiązało się z niekorzystnymi skutkami nerkowymi i mózgowymi.52
Huang i współpracownicy opisali badanie, w którym pierwsza kohorta pacjentów była leczona LR, kolejna kohorta była leczona hipertoniczną solą fizjologiczną (290 mEq/L), a trzecia kohorta była leczona LR. Chorzy leczeni hipertonicznie mieli czterokrotnie większe ryzyko niewydolności nerek i dwukrotnie większą śmiertelność.53 To doświadczenie osłabiło entuzjazm dla hipertonicznej soli fizjologicznej. Jednak Oda i wsp. przedstawili prospektywne badanie pacjentów z oparzeniami resuscytowanych albo hipertonicznym mlecznym roztworem soli (HLS) albo LR. Stężenie sodu spadało z 300 do 150 mEq/L z każdym kolejnym podanym litrem lub dwoma. U chorych, którzy otrzymali HLS, rzadziej występowało nadciśnienie śródbrzuszne i otrzymali oni mniej płynów (3,1 vs. 5,2 ml/kg na TBSA).54 Może zatem istnieć rola resuscytacji z użyciem hipertonicznego roztworu soli u tych chorych, którzy są szczególnie wrażliwi na objętość lub u których istnieje ryzyko nadmiernej resuscytacji.52
Innym podejściem do terapii hipertonicznej we wstrząsie oparzeniowym jest zastosowanie znacznie bardziej stężonego płynu, hipertonicznego dekstranu soli fizjologicznej (HSD), który składa się z 7,5% soli fizjologicznej i 6% dekstranu-70 i którego stężenie sodu wynosi 1280 mEq/L. Elgjo i współpracownicy na modelu owczym wykazali, że 4 mL/kg HSD podane 1 godzinę po oparzeniu szybko przywróciło CO i zmniejszyło wczesne, ale nie późne zapotrzebowanie na płyny.55 W kolejnym badaniu grupa ta wykazała, że oszczędzający płyny efekt HSD może być utrzymany do 48 godzin dzięki zastosowaniu drugiej dawki podanej, gdy akumulacja płynów netto osiągnie 20 mL/kg.56 Nie dysponujemy badaniami klinicznymi dotyczącymi stosowania HSD w resuscytacji we wstrząsie oparzeniowym.
.