Krztusiec (koklusz) jest wywoływany przez Bordetella pertussis, małe Gram-ujemne kokcydia, które zakażają błony śluzowe dróg oddechowych człowieka. Choroba przenosi się z osoby zakażonej na osobę wrażliwą za pośrednictwem kropli z dróg oddechowych. Po fazie inkubacji trwającej 7-10 dni u chorych pojawia się zapalenie nosa i gardła oraz kaszel, a w ciągu 1-2 tygodni mogą wystąpić skurcze kaszlu zakończone klasycznym „skowytem”. Zapalenie oskrzeli i płuc, powodujące stosunkowo wysoką śmiertelność, jest najważniejszym problemem związanym z krztuścem.
Krztusiec pozostaje ważną przyczyną zgonów niemowląt na całym świecie i nadal stanowi problem zdrowia publicznego, nawet w krajach o wysokim stopniu wyszczepialności. Przeciwciała matczyne nie wydają się chronić noworodków przed ciężkim krztuścem, a nawet u osób z odpornością wywołaną szczepionką, początkowa odpowiedź immunologiczna pośredniczona przez przeciwciała na B. pertussis może zminimalizować toksyczne uszkodzenie zarówno komórek nabłonka, jak i komórek odpornościowych, ale ma ograniczony wpływ na jego późniejsze krążenie wśród nieuodpornionych dzieci i osób starszych ze słabnącą odpornością.
Po wprowadzeniu szczepień przeciwko krztuścowi w latach 50-tych – 60-tych XX wieku w uprzemysłowionym świecie zaobserwowano radykalne zmniejszenie (>90%) zachorowalności i śmiertelności z powodu krztuśca. Szczepionka przeciwko krztuścowi jest więc częścią Rozszerzonego Programu Szczepień Ochronnych WHO od jego powstania w 1974 roku.
Szczepionki przeciwko krztuścowi
W użyciu są dwie formy szczepionki, szczepionka całokomórkowa (wP) i szczepionka acelularna (aP). Szczepionki całokomórkowe przeciwko krztuścowi zostały opracowane jako pierwsze i są zawiesinami całego organizmu B. pertussis, który został inaktywowany, zwykle za pomocą formaliny. Większość szczepionek wP jest dostępna w połączeniu ze szczepionkami błoniczymi (D) i tężcowymi (T), zawiera sole glinu jako adiuwant oraz tiomersal jako środek konserwujący. Immunizacja szczepionkami przeciwko tężcowi jest skuteczna i stosunkowo tania, ale często wiąże się z niewielkimi działaniami niepożądanymi, takimi jak zaczerwienienie i obrzęk w miejscu wstrzyknięcia, gorączka i pobudzenie. Reakcje miejscowe mają tendencję do nasilania się wraz z wiekiem i liczbą wstrzyknięć; dlatego szczepionki wP nie są zalecane do uodparniania młodzieży i dorosłych.
Aby zaradzić niepożądanym reakcjom obserwowanym w przypadku szczepionek całokomórkowych, opracowano szczepionki aP, które zawierają oczyszczone składniki B. pertussis, takie jak inaktywowana toksyna krztuścowa, sama lub w połączeniu z innymi składnikami B. pertussis, takimi jak hemaglutynina nitkowata, antygeny fimbrialne i pertaktyna. Podobnie jak w przypadku szczepionek całokomórkowych, istnieje duże zróżnicowanie pomiędzy stosowanymi klonami bakteryjnymi, liczbą i ilością składników, metodami oczyszczania i inaktywacji oraz formą użytkową, co utrudnia bezpośrednie porównania kliniczne pomiędzy szczepionkami.
W przypadku pierwotnej serii szczepień szczepionki aP nie mają większej częstości zdarzeń niepożądanych niż kontrolne, chociaż w kolejnych dawkach zaobserwowano większą częstość obrzęków, co doprowadziło do stosowania szczepionek o zmniejszonej zawartości antygenów u młodzieży i dorosłych. Chociaż szczepionki aP stopniowo wypierają szczepionki wP w krajach uprzemysłowionych, znacznie wyższe koszty opracowania i produkcji szczepionek aP powodują, że ich cena jest znacznie wyższa niż cena dawki szczepionki wP. Biorąc pod uwagę, że względna skuteczność ochronna najlepszych szczepionek wP i aP jest porównywalna, a działania niepożądane obu szczepionek są stosunkowo niewielkie, szczepionki wP pozostają szczepionkami z wyboru w wielu krajach rozwijających się.
Szczepionki wieloantygenowe zawierające DTP (z Hep B, Hib lub IPV) są coraz częściej stosowane w krajowych kampaniach szczepień ochronnych.
Standaryzacja szczepionki przeciwko krztuścowi
Standardy
Ponieważ szczepionki przeciwko krztuścowi są powszechnie składnikiem wielowartościowej szczepionki skojarzonej DTP, zalecenia WHO dotyczące produkcji i kontroli jakości szczepionek przeciwko krztuścowi znajdują się w zaleceniach dotyczących szczepionki DTP. Pierwotne zalecenia WHO dotyczące toksoidu krztuścowego sformułowano w 1963 roku, a w 1978 roku zmieniono i włączono do zaleceń dotyczących DTP. W 1990 roku zmieniono zalecenia dotyczące szczepionki skojarzonej, aby odzwierciedlić zmiany w pomiarach oczyszczania i siły działania. Najnowsze poprawione zalecenia WHO dotyczące szczepionek przeciwko krztuścowi zostały przyjęte przez ECBS w 2005 roku i opublikowane w TRS 941, 2007.
Całokomórkowa szczepionka przeciwko krztuścowi
Zalecenia WHO dotyczące całokomórkowej szczepionki przeciwko krztuścowi zostały po raz pierwszy sformułowane w 1963 roku, a następnie poprawione i włączone do zaleceń dotyczących DTP w 1978 roku. W 1989 roku zalecenia dotyczące szczepionki skojarzonej zostały zrewidowane w celu odzwierciedlenia zmian w pomiarach oczyszczania i siły działania. W 2003 r. wprowadzono poprawkę do tych zaleceń, aby uprościć oznaczenia mocy dla składników błonicy i tężca, ale nie wprowadzono żadnych zmian w wymaganiach dotyczących krztuśca. Najnowsze poprawione zalecenia dotyczące całokomórkowych szczepionek przeciwko krztuścowi zostały przyjęte przez ECBS w 2005 roku. Należy rozważyć tę zmianę jako część rewizji ogólnych wymagań dotyczących DTP.
- Recommendations for Whole Cell Pertussis Vaccine, Technical Report Series 941, 2007, Annex 6
pdf, 370kb - Recommendations for Diphtheria, Tetanus, Pertussis and Combined Vaccines, Amendment 2003, WHO Technical Report Series 927, 2005, Annex 5
pdf, 135kb - WHO Manual for Quality Control of Diphtheria, Tetanus and Pertussis Vaccines
- Recommendations to assure the quality, safety and efficacy of DT-based combined vaccines, WHO Technical Report Series 980, Annex 6
pdf, 337kb
Zastąpienie Aneksu 2 z WHO Technical Report Series, No. 800
Acellular pertussis vaccine
Wytyczne dotyczące produkcji i kontroli acelularnego składnika krztuśca w szczepionkach monowalentnych i skojarzonych zostały przyjęte w 1996 roku.
- Recommendations to assure the quality, safety and efficacy of Acellular Pertussis Vaccines, Annex 4, Technical Report Series 979
pdf, 939kb
Zastąpienie Aneksu 2 WHO TRS 878
Materiały referencyjne
Materiały referencyjne WHO, w tym surowice do typowania krztuśca serotypu 2 i 3 (anty-Bordetella pertussis fimbriae), surowica anty-krztuścowa (monoklonalna mysia), płynna oczyszczona toksyna krztuścowa, liofilizowana szczepionka krztuścowa, acelularna szczepionka krztuścowa do oznaczania siły działania za pomocą zmodyfikowanego testu Kendricka, oraz zmętnienie są dostępne dla wykwalifikowanych wnioskodawców:
- Międzynarodowy Katalog Preparatów Referencyjnych
Raporty ze spotkań
- WHO Information Consultation on Acellular Pertussis, DTwP, Hepatitis B and Combination Vaccines – meeting report on acellular pertussis vaccine sessions, 9-13 November 2009, WHO, Geneva, Szwajcaria
pdf, 145kb - Spotkania Grupy Roboczej WHO w sprawie rewizji Podręcznika metod laboratoryjnych do testowania szczepionek DTP, Genewa, Szwajcaria, 20-21 lipca 2006 i 28-30 marca 2007
pdf, 223kb - Spotkanie Grupy Roboczej WHO w sprawie standaryzacji szczepionek acelularnych przeciwko krztuścowi: Potency assay, Beijing, China, 7-9 November 2007
pdf, 278kb - WHO Working Group on standardization and control of acellular pertussis vaccines, St. Albans, Wielka Brytania, 16-17 marca 2006
pdf, 144kb
Zakwalifikowane szczepionki przeciwko krztuścowi
Szczepionki zawierające całokomórkowy krztusiec (składnik wP w DTP) są wstępnie zakwalifikowane do zamówienia przez organizacje ONZ. Szczepionki DTwP w połączeniu z Hib i/lub wirusowym zapaleniem wątroby typu B są również wstępnie zakwalifikowane do zamawiania przez organizacje ONZ.
.