Krupa jest częstą, głównie dziecięcą wirusową chorobą dróg oddechowych. Jak wskazują jej alternatywne nazwy, ostre zapalenie krtani i tchawicy oraz ostre zapalenie krtani i tchawicy, krup zasadniczo dotyczy krtani i tchawicy, chociaż choroba ta może również objąć oskrzela. Ta choroba układu oddechowego, rozpoznawana przez lekarzy od wieków, wywodzi swoją nazwę od anglosaskiego słowa kropan lub od starego szkockiego słowa roup, oznaczającego wołanie zachrypniętym głosem.
Krupa jest najczęstszą przyczyną chrypki, kaszlu i początku ostrego stridor u gorączkujących dzieci. Objawy krupu mogą być nieobecne, łagodne lub wyraźne. Zdecydowana większość dzieci z krupem zdrowieje bez następstw i konsekwencji, jednak u małych niemowląt może on stanowić zagrożenie życia. (Patrz Etiologia, Epidemiologia, Rokowanie, Klinika i Leczenie.)
Krupa objawia się chrypką, szczekającym kaszlem podobnym do foczego, stridorem wdechowym i zmiennym stopniem niewydolności oddechowej. Zachorowalność jest jednak wtórna do zwężenia krtani i tchawicy poniżej poziomu głośni (okolica podgłośniowa), powodującego charakterystyczny słyszalny stridor wdechowy (patrz rysunek poniżej).
Dziecko z krupem. Należy zwrócić uwagę na stromy lub ołówkowy objaw proksymalnej tchawicy widoczny na tym filmie przednio-tylnym. Dzięki uprzejmości dr Kelly Marshall, CHOA w Scottish Rite. (Patrz: rokowanie, dane kliniczne i badania.)
Stridor
Stridor jest częstym objawem u pacjentów z krupem. Ostre pojawienie się tego nietypowego dźwięku u dziecka alarmuje rodziców i opiekunów na tyle, że może skłonić do pilnej wizyty u lekarza lub w oddziale ratunkowym (ED). Stridor to słyszalny szorstki, wysoki, muzyczny dźwięk przy wdechu, powstający w wyniku turbulentnego przepływu powietrza przez częściowo niedrożne górne drogi oddechowe. Ta częściowa niedrożność dróg oddechowych może występować na poziomie nagłośni, głośni, podgłośni i/lub tchawicy. Podczas wdechu obszary dróg oddechowych, które łatwo ulegają zapadaniu się (np. okolica nadgłośniowa) są zasysane i zamykane z powodu ujemnego ciśnienia śródściennego wytwarzanego podczas wdechu. Te same obszary są otwierane podczas wydechu.
Zależnie od czasu trwania cyklu oddechowego stridor może być słyszalny podczas wdechu, wydechu lub w obu tych momentach (dwufazowy; wdechowy i wydechowy). Stridor wdechowy sugeruje niedrożność krtani, podczas gdy stridor wydechowy sugeruje niedrożność tchawiczo-oskrzelową. Stridor dwufazowy wskazuje na anomalię podgłośniową lub głośniową. Ostry początek wyraźnego stridoru wdechowego jest cechą charakterystyczną krupu; jednak jednocześnie może występować mniej słyszalny stridor wydechowy. (
Młode niemowlęta, u których występuje stridor, wymagają dokładnej oceny w celu ustalenia etiologii i, co najważniejsze, wykluczenia rzadkich, zagrażających życiu przyczyn. Chociaż krup jest zwykle łagodną, samoograniczającą się chorobą, niedrożność górnych dróg oddechowych może powodować zaburzenia oddychania i stwarzać ryzyko zgonu. (
Edukacja pacjenta
W celu uzyskania informacji na temat edukacji pacjenta, patrz Centrum Chorób Płuc i Zdrowia Układu Oddechowego, jak również Krup.
Etiologia
Wirusy wywołujące ostry krup zakaźny rozprzestrzeniają się przez bezpośrednie wdychanie z kaszlem i/lub kichaniem, lub przez zanieczyszczenie rąk w wyniku kontaktu z materiałami żrącymi z następowym dotknięciem błony śluzowej oczu, nosa i/lub ust. Najczęstszą etiologią wirusową są wirusy parainfluenzy. Typ wirusa parainfluenzy (1, 2, i 3) wywołującego epidemię krupu zmienia się każdego roku.
Pierwotnym miejscem wniknięcia wirusa jest nos i nosogardło. Zakażenie rozprzestrzenia się i ostatecznie obejmuje krtań i tchawicę. Może również dojść do zakażenia dolnych dróg oddechowych, jak w przypadku ostrego zapalenia krtani i tchawicy. Niektórzy lekarze uważają, że w przypadku zajęcia dolnych dróg oddechowych uzasadniona jest dalsza diagnostyka w celu wykluczenia wtórnego zakażenia bakteryjnego.
Zapalenie i obrzęk krtani podgłośniowej i tchawicy, zwłaszcza w pobliżu chrząstki tarczowatej, są najbardziej znaczące klinicznie. Histologicznie obszar objęty chorobą jest obrzęknięty, z naciekiem komórkowym zlokalizowanym w blaszce właściwej, błonie podśluzowej i adventitii. Naciek zawiera limfocyty, histiocyty, neutrofile i komórki plazmatyczne. Wirus parainfluenzy aktywuje wydzielanie chlorków i hamuje wchłanianie sodu przez nabłonek tchawicy, przyczyniając się do obrzęku dróg oddechowych. Obszar anatomiczny, na który wywierany jest wpływ, jest najwęższą częścią dziecięcych dróg oddechowych; w związku z tym obrzęk może znacznie zmniejszyć średnicę, ograniczając przepływ powietrza. To zwężenie powoduje podobny do fok kaszel szczekający, turbulentny przepływ powietrza, stridor i retrakcje ścian klatki piersiowej. Dochodzi również do uszkodzenia śródbłonka i utraty funkcji rzęsek. Śluzowaty lub włóknisty wysięk częściowo zamyka światło tchawicy. Zmniejszona ruchomość strun głosowych spowodowana obrzękiem prowadzi do związanej z tym chrypki.
W ciężkiej postaci choroby może dojść do rozwoju wysięków włóknistych i pseudomembran, powodujących jeszcze większą niedrożność dróg oddechowych. Hipoksemia może wynikać z postępującego zwężenia światła dróg oddechowych i upośledzenia wentylacji pęcherzyków płucnych oraz niedopasowania wentylacja-perfuzja.
Krup spazmatyczny (laryngismus stridulus) jest niezakaźną odmianą choroby, z obrazem klinicznym podobnym do ostrej postaci choroby, ale zwykle bez gorączki i z mniejszą ilością krupu. Ten rodzaj krupu występuje zawsze w nocy i charakteryzuje się nawrotami u dzieci, stąd nazywany jest również „krupem nawracającym”. W krupach spazmatycznych dochodzi do obrzęku podgłośniowego bez zapalenia typowego dla ostrej choroby wirusowej. Chociaż choroby wirusowe mogą wywoływać ten wariant, reakcja może mieć raczej etiologię alergiczną niż być bezpośrednim wynikiem procesu zakaźnego.
Przyczyny
Wirusy parainfluenzy (typy 1, 2, 3) są odpowiedzialne za około 80% przypadków krupu, z typami parainfluenzy 1 i 2, stanowiącymi prawie 66% przypadków. Wirus parainfluenzy typu 3 powoduje zapalenie oskrzeli i płuc u małych niemowląt i dzieci. Typ 4 wirusa parainfluenzy, z podtypami 4A i 4B, nie jest tak dobrze poznany i zwykle wiąże się z łagodniejszą chorobą kliniczną.
Różne typy parainfluenzy odgrywają bardziej znaczącą rolę w procesie zakaźnym w zależności od wieku pacjenta. Zakażenie typem 3 występuje najczęściej u niemowląt i jest etiologią choroby dolnych dróg oddechowych; do 1 roku życia 50% niemowląt nabywa to zakażenie. Infekcje układu oddechowego u dzieci w wieku 1-5 lat są najczęściej spowodowane typem 1, rzadziej typem 2.
Inne zakaźne przyczyny chorób przypominających krup obejmują:
-
Adenowirusy
-
Wirus syncytialny układu oddechowego (RSV)
.
-
Enterowirus
-
Human bocavirus
-
.
Koronawirus
-
Rhinowirus
-
Echowirus
-
Reowirus
-
Metapneumowirus
-
Reowirus powoduje -. Wirus Measles, wirus opryszczki zwykłej, wirus ospy wietrznej
Zakażenie grypą A wiąże się z ciężką chorobą układu oddechowego, ponieważ wykryto ją u dzieci z wyraźną niewydolnością oddechową. Patogen bakteryjny, Mycoplasma pneumoniae, został również zidentyfikowany w kilku przypadkach krupu. Przed rokiem 1970, błonica, znana również jako krup błoniasty, była częstą przyczyną objawów podobnych do krupu. Szczepienia przeciwko błonicy wyeliminowały to zakażenie i od dziesięcioleci nie odnotowano żadnego przypadku w Stanach Zjednoczonych.
.