Pomagałem ostatnio w prowadzeniu pacjenta, który zgłosił się do DKA z krytyczną kwasicą i hipokaliemią. Wiąże się to z różnymi wyzwaniami terapeutycznymi: co zrobić z insuliną, która leczy kwasicę, ale pogarsza hipokaliemię? Jak bezpiecznie uzupełniać potas tak agresywnie, jak to tylko możliwe?
W przeciwieństwie do wcześniej opublikowanych zaleceń firmy Micromedex, protokół z systemu Bon Secours w Richmond, VA przedstawia najbardziej użyteczne klinicznie podsumowanie, z jakim się zetknęliśmy.
*Jeśli potas < 3 meq/litr, a pacjent ma objawy, można podawać 40 meq/godzinę pacjentom z intensywną terapią. Aby uniknąć ciężkiej hiperkaliemii i/lub zatrzymania akcji serca, należy oznaczać potas w surowicy co godzinę. Objawy hipokaliemii obejmują: zmęczenie, złe samopoczucie, uogólnione osłabienie mięśni, niewydolność oddechową, porażenie; zmiany w EKG obejmują spłaszczenie lub inwersję załamka T, załamki U lub obniżenie odcinka ST oraz arytmię.
Zalecana dawka maksymalna nie powinna zazwyczaj przekraczać 10 meq/godzinę lub 200 meq przez okres 24 godzin, jeśli stężenie potasu w surowicy jest większe niż 2.5 meq/litr zgodnie z ulotką dołączoną do opakowania produktu
Dodatkowo, istnieje literatura † na poparcie zapewnienia dawki podstawowej 40 mEq/godzinę (przez linię centralną) z godzinną suplementacją przy użyciu „serii” do 40 mEq (przez linię centralną). Pacjenci, u których potas jest wymieniany w tak agresywny sposób, powinni być monitorowani i mieć cogodzinne kontrole elektrolitów.
Regarding the benefit/drawback of using insulin in DKA patients, the ADA strongly recommends withholding insulin when K < 3.3. Jeśli chcesz zlekceważyć to zalecenie, co ja robię (wydaje się zbyt ostrożne), pamiętaj, że możesz spowolnić wlew insuliny, a nie go zatrzymać. Kluczem jest bardzo uważne obserwowanie parametrów gazowych/chemicznych krwi.
†Murthy, K et al. Profound Hypokalemia in Diabetic Ketoacidosis: A Therapeutic Challenge. Endocrine Practice. 2005; 11:5 p 331.
„Ciężka hipokaliemia wiąże się z niepożądanymi następstwami, w tym z zaburzeniami rytmu serca, takimi jak częstoskurcz komorowy i migotanie komór wynikające ze zwiększonego automatyzmu, oraz z niewydolnością oddechową wynikającą z osłabienia nerwowo-mięśniowego. Ogólnie rzecz biorąc, zalecana szybkość dożylnego podawania potasu wynosi 10 do 20 mEq/h u pacjentów z łagodną do umiarkowanej hipokaliemią (1,2,16). U naszego pacjenta minimalny całkowity deficyt potasu w organizmie oszacowaliśmy na 10 mEq/kg lub ~680 mEq (masa ciała × maksymalny obserwowany w literaturze deficyt 10 mEq/kg). Deficyt potasu był uzupełniany w początkowym tempie ~40 mEq/h, z dodatkową suplementacją od 10 do 40 mEq co godzinę w oparciu o pomiary godzinowe. W naszej instytucji w ciągu pierwszych 5,5 godzin podawano łącznie 440 mEq potasu w postaci chlorku potasu (290 mEq) i fosforanu potasu (150 mEq), zgodnie z zaleceniami ADA (1,2). Po pierwszych 5,5 godzinach agresywnego uzupełniania potasu zmniejszyliśmy tempo do 20-30 mEq/h. Typowi pacjenci z hipokaliemią potrzebowali średnio 5 dni na powrót stężenia potasu w surowicy do normy (12,13). Nasz pacjent wymagał codziennej suplementacji potasu od 40 do 80 mEq przez 8 dni, aby utrzymać normalny poziom.
http://goo.gl/tN7T
Dziękuję Araceli Gómez Sánchez, Sarze Bingel i Erin Robey, a także Scottowi Weingartowi.
Dokument protokołu z Richmond jest dostępny tutaj.
Oto mylące zalecenia od Micromedex: * Zalecane maksymalne szybkości infuzji potasu różnią się, chociaż większość badań sugeruje, że infuzje powinny wynosić od 10 do 20 miliekwiwalentów/godzinę; do 50 miliekwiwalentów/godzinę. Częste monitorowanie biochemiczne i elektrokardiograficzne jest konieczne, gdy szybkość infuzji przekracza 10 miliekwiwalentów/godzinę, a szybsze szybkości powinny być kontynuowane tylko przez krótki czas (Lawson, 1976; Lawson & Henry, 1977; van der Linde i wsp., 1977; Porter, 1976; Beeson i wsp., 1979; Schwartz, 1976); (Dipiro i wsp., 1989). * Do stosowania przez linię obwodową większość źródeł zaleca 40 miliekwiwalentów/litr jako maksymalne stężenie potasu we wlewie dożylnym (Lawson, 1976; Lindeman, 1976; Gilman i wsp., 1985a; Lawson & Henry, 1977), choć waha się ono od 20 do 80 miliekwiwalentów/litr (van der Linde i wsp., 1977; Porter, 1976; Beeson i wsp., 1979). W przypadku linii centralnej dopuszczalne jest każde stężenie. * W przypadku umiarkowanej hipokaliemii (K>2,5): maks. 10 mEq/godz. w stężeniu do 40 mEq/litr. Maksymalna 24-godzinna dawka całkowita wynosi 200 mEq (Prod Info potassium chloride injection, 2004). * W przypadku ciężkiej hipokaliemii (K<2) ze zmianami elektrokardiograficznymi i (lub) porażeniem mięśni: maksymalna szybkość do 40 mEq/godzinę, nie przekraczając całkowitej dawki 400 mEq w ciągu 24 godzin. Zalecane jest ciągłe monitorowanie pracy serca (Prod Info potassium chloride injection, 2004). * Wlewy chlorku potasu w dawce 20 miliekwiwalentów/100 mililitrów soli fizjologicznej, podawane przez godzinę drogą żył centralnych i drogą obwodową 1351 pacjentom oddziału intensywnej terapii, były stosunkowo bezpieczne (Kruse i wsp., 1990). Ponadto podobne wyniki zaobserwowano u 48 pacjentów oddziału intensywnej terapii (Hamill i wsp., 1991). * Zalecana maksymalna szybkość infuzji potasu jest różna, chociaż większość badań sugeruje, że infuzja powinna wynosić 10 do 20 miliekwiwalentów/godzinę; do 50 miliekwiwalentów/godzinę. Częste monitorowanie biochemiczne i elektrokardiograficzne jest konieczne przy szybkości przekraczającej 10 miliekwiwalentów/godzinę, a szybsze szybkości powinny być kontynuowane tylko przez krótkie okresy czasu (Lawson, 1976; Lawson & Henry, 1977; van der Linde i wsp., 1977; Porter, 1976; Beeson i wsp., 1979; Schwartz, 1976); (Dipiro i wsp., 1989).