Poziom świadomości (LOC) jest miarą pobudzenia i reakcji na bodźce zewnętrzne. Zmieniony (w stosunku do indywidualnego poziomu wyjściowego) LOC może być spowodowany niedostatecznym utlenowaniem, urazem lub zmianami w środowisku chemicznym mózgu. Standardowa skala do oceny LOC jest ważna z trzech powodów: (1) komunikacji między pracownikami służby zdrowia; (2) wskazówek dotyczących postępowania diagnostycznego i interwencji terapeutycznej; oraz (3) potencjalnie ukierunkowania rokowania. W 1974 r. dr Graham Teasdale i Bryan J. Jennett opublikowali Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale, znaną również jako Glasgow Coma Scale (GCS). GCS określa ilościowo LOC i składa się z trzech obiektywnych testów: reakcji wzrokowych, werbalnych i motorycznych. Najniższa możliwa całkowita wartość GCS wynosi 3, natomiast najwyższa 15.
GCS została początkowo opracowana do „wielokrotnej oceny przy łóżku chorego” na oddziale neurochirurgicznym w celu wykrycia „zmieniających się stanów” świadomości i pomiaru „czasu trwania śpiączki”. Od tego czasu stał się szeroko stosowanym narzędziem oceny stanu psychicznego, włączonym do medycyny ostrej opieki i nauczanym jako podstawowy element kursów urazowych i podtrzymywania życia. Celem GCS jest przewidywanie istotnych klinicznie wyników w przypadku zmienionej LOC, istotnego uszkodzenia mózgu oraz jako sposób na podejmowanie decyzji medycznych. Jednak twórcy GCS stwierdzili w 1978 roku: „Nigdy nie zalecaliśmy stosowania samego GCS, ani jako środka monitorowania śpiączki, ani do oceny ciężkości uszkodzenia mózgu, ani do przewidywania wyników” (Teasdale & Jennett).
Od tego czasu opublikowano kilka badań, które poddały w wątpliwość przydatność GCS, a także jego wiarygodność w praktyce klinicznej. Na przykład dr Steven M. Green napisał artykuł redakcyjny dla Annals of Emergency Medicine w 2011 roku, w którym zdecydowanie opowiedział się przeciwko stosowaniu GCS, stwierdzając, że w porównaniu z całkowitą punktacją w GCS prosta, nieustrukturyzowana ocena kliniczna może być równie dokładna, a sama GCS ma niską wiarygodność. Na przykład, Gill i wsp. (2005) zbadali wiarygodność GCS na oddziale ratunkowym (ED). Stwierdzili, że odsetek zgodności między 19 lekarzami prowadzącymi w ED dla dokładnej GCS wynosił 32%, a dla GCS-motorycznej (GCS-m) 72% (n=116). Trzynaście możliwych wartości GCS ograniczono do 120 kombinacji jego składowych – wynik GCS wynoszący 4 przewidywał śmiertelność na poziomie 48%, jeśli był obliczany dla E1V1M2, 27%, jeśli dla E1V2M1 i 19% dla E2V1M1 (Healey i wsp.). Riechers II i wsp. oceniali wiedzę lekarzy na temat GCS za pomocą anonimowej, dobrowolnej ankiety i stwierdzili, że słaba znajomość elementów GCS wśród ankietowanych lekarzy wynikała z braku rutynowego stosowania skali i złożoności samej skali.
Jak więc naprawić GCS? Reichers i wsp. zaproponowali albo poprawę strategii szkolenia, albo wdrożenie prostszej skali. Gill i wsp. (2006) zaobserwowali, że tylko 3 z 6 punktów skali GCS-m w znaczący sposób określają całkowity wynik GCS. Zmniejszając skalę motoryczną tylko do tych pozycji, stworzyła Uproszczoną Skalę Motoryczną (Wykonuje Polecenia, Lokalizuje Ból, Wycofuje się lub Mniej Reaguje). Ten uproszczony test został niezależnie zwalidowany w warunkach ED.
Najnowsze badanie Kupasa i wsp. również sugeruje uproszczenie całkowitego wyniku GCS do binarnego punktu decyzyjnego w postaci wyniku GCS-m mniejszego niż 6 (tzn. pacjent „nie wykonuje poleceń”) dla decyzji związanych z urazem, takich jak kiedy intubować. Zespół przeprowadził retrospektywną analizę rejestru Pennsylvania Trauma System Foundation, który obejmuje pacjentów urazowych przyjętych do stanowych centrów urazowych I, II, III i IV poziomu (n=393,877). Wyniki wykazały, że różnice między całkowitą punktacją w skali GCS mniejszą lub równą 13 i punktacją w skali GCS-m mniejszą niż 6 (pacjent „nie wykonuje poleceń”) były mniejsze niż wstępnie określony próg 5% dla znaczenia klinicznego – . Badanie miało dwa godne uwagi ograniczenia: (1) próba populacyjna pochodziła z jednego stanu i może nie być reprezentatywna w innych miejscach, chociaż PA obejmuje duże obszary miejskie, podmiejskie i wiejskie, oraz (2) około połowa pierwszych zgłoszonych wyników w skali GCS została określona przez personel ED, a nie przez dostawców usług przedszpitalnych – co utrudnia ustalenie, czy wyniki różniłyby się, gdyby jeden lub drugi rutynowo dostarczał wyniki w skali GCS. Barazian i wsp. wykazali, że ocena GCS dokonana przez personel przedszpitalny była ogólnie o dwa punkty niższa niż ocena wewnątrzszpitalna, ale występowała między nimi silna korelacja, niezależna od czasu między kolejnymi oznaczeniami punktów.
Czy pacjent wykonuje polecenia: Yes/No
Jako że ocena LOC jest istotną praktyką w opiece nad pacjentem, konieczne są standaryzowane narzędzia, które uwzględniają zakres praktyki i presje środowiskowe (tj. ergonomię poznawczą). Całkowita GCS może mieć swoje miejsce w opiece długoterminowej (np. na oddziale neurochirurgicznym) do oceny zmian w LOC. W ostrej opiece nie błąd w konstrukcji skali Glasgow Coma, ale sposób jej użycia jest głównym czynnikiem przyczyniającym się do braku jej użyteczności. Rozwiązaniem jest prostsza i łatwiejsza w użyciu skala. Prosta, oparta na dowodach naukowych binarna ocena dokonana przez dr Kupasa i jego zespół jest bardzo praktyczna i atrakcyjna, jeśli weźmie się pod uwagę łatwość jej użycia przez świadczeniodawców na wszystkich poziomach edukacji. Patrząc w przyszłość, powinniśmy skupić się na tym, aby wszystkie oceny i wymiana informacji były bardziej efektywne poprzez usunięcie złożoności, gdy jest to możliwe.
Ameer Khalek jest kandydatem na MPH w GWU Milken Institute School of Public Health
.