Surgical Considerations
Obszar pachwinowy jest godny uwagi ze względu na spektrum chorób występujących w tej lokalizacji anatomicznej. Implikacje chirurgiczne wiążą się z wieloma różnymi podejściami do tych jednostek klinicznych.
Orchiektomia radykalna
Rak jądra staje się jedną z najbardziej uleczalnych postaci nowotworów, częściowo dzięki postępom w chemioterapii i technikach chirurgicznych. Pacjenci z rakiem jądra muszą mieć usunięte jądro w celu ostatecznego wyleczenia. Jądro jest usuwane w procedurze znanej jako radykalna orchiektomia pachwinowa z wysokim podwiązaniem powrózka nasiennego.
W tej procedurze, jądro jest usuwane przez nacięcie wykonane nadrzędnie i równolegle do kanału pachwinowego. Po wykonaniu tego nacięcia i pogłębieniu go przez powięź Campera i Scarpy, aponeurosis external oblique jest nacinany ostro w kierunku dośrodkowym przez pierścień zewnętrzny. Widoczne jest, że nerw ilioinguinalny leży nad powrózkiem nasiennym. Nerw ten zostaje delikatnie odciągnięty, a powrózek nasienny jest następnie rozcinany wokół i całkowicie uwalniany. Dren Penrose’a jest używany jako opaska uciskowa, aby zapobiec ewentualnemu rozprzestrzenianiu się raka poprzez ucisk naczyń i węzłów chłonnych. Jądro jest następnie dostarczane przez kanał pachwinowy i uwalniane od jego gubernacularnych mocowań. Powrózek nasienny jest dzielony przez podwójne zaciskanie, a następnie wiązany szwami, podwiązywany i wycinany. Akson mięśnia skośnego zewnętrznego jest następnie zamykany szwami, aby zapobiec powstaniu przepukliny.
Do radykalnej orchiektomii nie zaleca się podejścia mosznowego ze względu na wyraźny drenaż limfowaskularny jądra oraz ściany i warstw moszny, co pozwala uniknąć rozsiewu nowotworu.
Twory okolicy pachwinowej
Twory rdzenia nasiennego lub okolicy pachwinowej są dość rzadkie. Kliniczne rozróżnienie przepuklin pachwinowych, które są bardzo częste w tej okolicy, od guzów, które są rzadką jednostką, jest jeszcze trudniejsze, gdy opiera się na wywiadzie i badaniu fizykalnym.
Nowotwory powrózka nasiennego są zwykle łagodne (70-80%), a większość z nich to proste tłuszczaki, które towarzyszą również większości przepuklin pachwinowych. Wśród nowotworów złośliwych powrózka nasiennego najczęstszym typem są mięsaki. Mięsaki typu Rhabdomyosarcomas są najbardziej agresywne i dominują u dzieci. Pozostałe typy histologiczne mięsaków, tj. liposarcoma, leiomyosarcoma i fibrosarcoma, są najczęściej spotykane w populacji dorosłych. Spośród wszystkich liposarcomas w organizmie, tylko 12% znajduje się w okolicy pachwinowej, a dokładniej w rdzeniu nasiennym, co czyni je stosunkowo rzadkimi w warunkach klinicznych.
Leczeniem jest zwykle orchiektomia z dużym wycięciem miejscowym w celu zapewnienia ujemnych marginesów resekcji, ponieważ guzy te mogą nawracać.
Wnętrostwo
Wnętrostwo odnosi się do jądra, które nie zstąpiło całkowicie i jako takie nie znajduje się w mosznie. Przed urodzeniem, jądra znajdują się w jamie brzusznej płodu. Następnie jądro zaczyna migrować w kierunku pierścienia pachwinowego wewnętrznego. Pomiędzy 28 a 40 tygodniem ciąży, jądra rozpoczynają migrację transinguinalną, która ostatecznie prowadzi do umieszczenia ich w mosznie. U pacjentów z wnętrostwem zaleca się umieszczenie jądra w mosznie, jeśli nie migrowało ono samoistnie w ciągu 6 miesięcy.
Niedojrzałe jądro znajduje się najczęściej wzdłuż kanału pachwinowego i jest określane jako wnętrostwo. Dzięki chirurgicznej eksploracji i orchiopeksji jądra w mosznie, pacjent ma większe szanse na płodność i może wykonywać samobadanie jąder w celu sprawdzenia, czy nie ma nowotworu. Ważne jest, aby pacjent potrafił sam się zbadać, ponieważ pacjenci z wnętrostwem mają znacznie zwiększone ryzyko zachorowania na raka jądra.
Węzły chłonne
Węzły chłonne w okolicy pachwinowej otrzymują drenaż z prącia, moszny i sromu. Pacjenci z nowotworami lub chorobami wenerycznymi mogą nabyć powiększenie węzłów chłonnych w tym regionie.
Rak prącia
Rak prącia jest rzadką, ale poważną chorobą występującą w niektórych częściach Afryki i Ameryki Południowej. Jest to jeden z typów nowotworów, w którym przerzuty pierwotne występują poprzez układ limfatyczny. Pierwszym miejscem rozprzestrzeniania się raka prącia są powierzchowne pachwinowe węzły chłonne. Bardzo ważne jest, aby zidentyfikować te węzły, ponieważ są one istotne w staging i leczeniu pacjentów z rakiem prącia. Rozsekcja pachwinowych węzłów chłonnych są wykonywane przez urologów bez oznak rozprzestrzeniania się węzłów lub przerzutów w celu umożliwienia bardziej dokładnego staging. Pomaga to w prowadzeniu dalszego leczenia w celu osiągnięcia wyleczenia u niektórych pacjentów.
Rak jądra
Pacjenci z rakiem jądra nie mają przede wszystkim powiększenia węzłów chłonnych pachwinowych. Rak jądra zazwyczaj rozprzestrzenia się do węzłów chłonnych lędźwiowych, a konkretnie do węzłów przedaortalnych i bocznych aorty. Rak jądra może jednak dawać przerzuty do węzłów pachwinowych powierzchownych w przypadku nadmiernego zajęcia przestrzeni zaotrzewnowej, inwazji moszny lub w przypadku wykonania orchiektomii mosznowej.
Następujący obraz przedstawia szablon dysekcji powierzchownych węzłów pachwinowych u pacjenta z rakiem prącia.
Szablon dysekcji pachwinowych węzłów chłonnych u pacjenta z rakiem prącia. Inguinal Hernia Repair: Laparoscopic Versus Open Repair
Symptomatyczne przepukliny pachwinowe wymagają naprawy chirurgicznej. Głównym wskazaniem do naprawy jest zapobieganie uwięźnięciu przepukliny. Dochodzi do tego, gdy jelito zostaje uwięzione i zduszone w ubytku przepukliny, co powoduje zatrzymanie przepływu krwi do segmentu jelita. Może to prowadzić do martwicy jelita, jeśli nie zostanie zredukowane w ciągu 6 godzin, gdy niedrożność jest całkowita.
Przepukliny mogą być naprawiane techniką otwartą lub laparoskopową. W obu procedurach celem jest usunięcie worka przepuklinowego, z naprawą kanału pachwinowego. Naprawa może być wykonana poprzez ponowne zbliżenie tkanek własnych pacjenta w celu zminimalizowania i zamknięcia ubytku. Jeśli ubytek jest wystarczająco duży lub ściana mięśni brzucha jest bardzo słaba, do wzmocnienia stosuje się materiał heterogenny, taki jak siatka polipropylenowa.
Przy naprawie laparoskopowej stosuje się 2 techniki: naprawę całkowicie pozaotrzewnową i przezbrzuszną łatę przedotrzewnową.
Wiele badań porównywało użycie siatki, która jest zdecydowanie zalecana w laparoskopowej naprawie przepukliny pachwinowej; inne badania porównywały użycie kleju i innych alternatyw, takich jak zszywki lub szwy do mocowania siatki. Ból pooperacyjny jest lepszy w przypadku kleju, a wyniki są podobne. Wśród dyskusji na temat wzrostu kosztów zabiegów naprawczych przepukliny pachwinowej, nowo wprowadzona metoda robotyczna przyczynia się do zwiększenia kosztów coraz droższych operacji.
Zalety procedur otwartych w porównaniu z laparoskopowymi były przedmiotem dyskusji. Zaletą zabiegów laparoskopowych jest mniejsza inwazyjność, mniejsza zachorowalność, mniejszy ból i szybszy powrót do zdrowia. Jednakże, w porównaniu z procedurami otwartymi, naprawa laparoskopowa wiąże się również z innymi potencjalnymi zagrożeniami, w tym niedrożnością jelit, uszkodzeniem pęcherza moczowego i potencjalnym uszkodzeniem nerwowo-naczyniowym.