Guidelines for the Prevention and Control of Congenital Syphilis

SUGESTED CITATION

Centers for Disease Control. Guidelines for the Prevention and Control ofCongenital Syphilis. MMWR 1988;37(suppl no. S-1):{włączając numery stron}.

1. Wprowadzenie

Kiła wrodzona powoduje zgon płodu lub okołoporodowy u 40% dotkniętych nią niemowląt. Stan ten został dobrze opisany w XV wieku i od dawna był uznawany za odrębny zespół chorobowy, w którym źródłem jest zakażony dorosły. Wysunięto kilka teorii wyjaśniających sposób przenoszenia zakażenia, w tym przeniesienie zakażenia od ojca zakażonego kiłą oraz przeniesienie zakażenia od niemowlęcia karmionego przez zakażoną mokrą pielęgniarkę. Transmisja przezłożyskowa od bezobjawowej zakażonej matki została po raz pierwszy opisana w 1906 roku.

Dostępność leczenia penicyliną kiły w ciąży nie wyeliminowała kiły wrodzonej. Od 1970 r. częstość występowania kiły wrodzonej ściśle odzwierciedlała częstość występowania kiły pierwotnej i wtórnej u kobiet. W 1986 roku, więcej przypadków kiły wrodzonej (365) zostało zgłoszonych do Wydziału Chorób Przenoszonych Drogą Płciową, Centrum Usług Prewencyjnych, CDC, niż w którymkolwiek z poprzednich 15 lat. W tym roku prawie jedno z każdych 10 000 żywo urodzonych niemowląt w Stanach Zjednoczonych miało kiłę wrodzoną. Odsetek martwych urodzeń spowodowanych przez kiłę jest nieznany.

W lipcu 1987 roku CDC zaprosiło 10 konsultantów * w celu omówienia problemu kiły wrodzonej i określenia możliwych sposobów rozwiązania problemu.Ten dodatek do Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) przedstawia wytyczne, które zostały opracowane na podstawie dyskusji z konsultantami. Podjęto wysiłki, aby zrównoważyć ideał z wykonalnością, promując skoncentrowane i skoordynowane źródło wytycznych dla pracowników służby zdrowia. Mimo że niektóre aspekty wytycznych opierają się na ograniczonych danych, przedstawione tu informacje stanowią najlepszy osąd ekspertów.

2. Nadzór

Nadzór nad kiłą wrodzoną powinien być prowadzony na poziomie lokalnym, stanowym i krajowym. Lekarze, kliniki i szpitale powinny zgłaszać wszystkie przypadki, które spełniają tymczasową definicję do lokalnych władz zdrowia publicznego.Laboratoria powinny zgłaszać indykatywne wyniki do tych samych władz. Wszystkie obszary, które mają pięć lub więcej kobiet z wczesną kiłą zakaźną (zakażenie

Wszystkie przypadki, które są sklasyfikowane jako „potwierdzone” lub „zgodne” lub które wymagają dodatkowych informacji do sklasyfikowania powinny być zgłaszane do państwowych władz zdrowia publicznego (patrz definicje klasyfikacji przypadków poniżej). Te wstępne raporty identyfikują obszary problematyczne i zapewniają odpowiednie działania następcze na poziomie państwowym. Później należy wypełnić formularz kontrolny kiły wrodzonej, CDC 73.126, i przekazać go za pośrednictwem lokalnych i stanowych organów zdrowia publicznego do Wydziału Chorób Przenoszonych Drogą Płciową, CDC, dla wszystkich niemowląt (w tym noworodków martwych), które nie zostały sklasyfikowane jako „mało prawdopodobne”. Przypadki, które nie mogą być sklasyfikowane z wystarczającą pewnością (np. utracone w wyniku obserwacji) powinny być również opisane jako w pełni prawdopodobne na formularzu CDC 73.126. Informacje dotyczące nadzoru udokumentowane w formularzu są wykorzystywane do ustalenia, dlaczego dany przypadek wystąpił i do zidentyfikowania trendów. Wypełnienie tych formularzy umożliwia badaczom pomiar występowania kiły wrodzonej.

Diagnostyczne klasyfikacje kiły wrodzonej

Potwierdzony przypadek

1. identyfikacja T. pallidum za pomocą mikroskopii ciemnego pola, przeciwciała fluorescencyjnego lub innych specyficznych barwników w próbkach pochodzących ze zmian chorobowych, materiału autopsyjnego, łożyska lub pępowiny

Zgodny (dawniej, „prawdopodobny” lub „możliwy”) przypadek

1. reaktywny STS u martwo urodzonego

LUB

1. reaktywny STS u niemowlęcia, którego matka miała kiłę w czasie ciąży i nie była odpowiednio leczona, niezależnie od objawów u niemowlęcia

OR

1. reaktywny test VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) z płynu mózgowo-rdzeniowego

OR

1. reaktywny STS u niemowlęcia z którymkolwiek z następujących objawów: tabakiera, kłykciny kończyste, zapalenie kości, zapalenie okostnej lub osteochondritis, wodobrzusze, zmiany na skórze i błonach śluzowych, zapalenie wątroby, hepatomegalia, splenomegalia, nefroza, zapalenie nerek, lub niedokrwistość hemolityczna

OR

1. czterokrotny lub większy wzrost miana ** lub testy niereponemowe (VDRL lub szybka reagina w osoczu {RPR} i potwierdzona absorpcja fluorescencyjnych przeciwciał treponemalnych (FTA-ABS) lub test mikrohemaglutynacji dla przeciwciał przeciwko T. pallidum (MHA-TP) w ciągu 3miesięcy

LUB

1. reaktywny test treponemalny lub test niereponemalny, który nie powrócił do stanu niereaktywnego w ciągu 6 miesięcy

Mało prawdopodobny przypadek

1. .

2. brak reaktywnych STS

LUB

1. testy treponemalne nie wracają do niereaktywnych w ciągu 6 miesięcy

LUB

1. brak objawów u żywegourodzonego niemowlęcia, którego matka, leczona na kiłę w czasie ciąży, miała czterokrotny lub większy spadek miana, a STS niemowlęcia jest również czterokrotnie lub mniejszy niż miano matki w czasie leczenia

Dwa inne aspekty nadzoru nad kiłą wrodzoną zasługują na podkreślenie. Po pierwsze, potrzebny jest wrażliwy system, przez który stanowe i lokalne programy kontroli chorób przenoszonych drogą płciową (STD) są uświadamiane o reaktywnych STS. Programy te powinny oceniać i śledzić indywidualne raporty z testów reaktywnych i powinny monitorować wzorce raportowania laboratoriów i diagnostów. Ponadto, system zapewnienia jakości jest potrzebny do potwierdzenia, że wszystkie laboratoria medyczne wykonujące testy na STD są zgodne z oficjalnymi przepisami sprawozdawczymi. Zgodność powinna być sprawdzana listownie, telefonicznie lub osobiście przynajmniej co 6 miesięcy.

Po drugie, państwowe wydziały zdrowia powinny prowadzić centralny rejestr pacjentów, którzy otrzymują leczenie kiły. Rejestr każdego pacjenta powinien zawierać specyficzne informacje o stadium choroby, rodzaju(ach) i ilości(ach) podanych leków, rodzajach i wynikach badań laboratoryjnych, a jeśli pacjentka jest w ciąży, trymestrze, w którym była leczona. Informacje te są niezbędne dla właściwego postępowania medycznego z kobietami w ciąży, ich płodami i niemowlętami. Ścisłe procedury poufności i bezpieczeństwa danych muszą być ustanowione, okresowo przeglądane i niezależnie testowane w celu zapewnienia, że informacje zawarte w rejestrze nie są wykorzystywane ani nie są w sposób niezamierzony ujawniane osobom nieupoważnionym.

3. Kontrola

Kontrola wczesnej kiły zakaźnej jest niezbędna do kontroli kiły wrodzonej. Kiedy częstość występowania kiły zakaźnej znacznie wzrasta wśród kobiet w wieku reprodukcyjnym, przypadki kiły wrodzonej z dużym prawdopodobieństwem będą następować. Zwiększona częstość występowania została zaobserwowana w kilku obszarach Stanów Zjednoczonych w ostatnich latach. Aby zapobiec przyszłym przypadkom kiły wrodzonej, w programach kontroli STD należy położyć większy nacisk na kontrolę kiły wczesnej, zwłaszcza na obszarach o dużej zapadalności.

3.1 Działania interwencyjne dotyczące wczesnej kiły zakaźnej

Tradycyjne „narzędzia” kontroli wczesnej kiły w Stanach Zjednoczonych obejmują pierwotny wywiad z pacjentem w celu uzyskania informacji o partnerach seksualnych, szybkie powiadomienie partnerów, selektywne ponowne wywiady i selektywne „grupowanie” wokół pacjenta i jego/jej badanych partnerów seksualnych w celu uzyskania informacji o innych osobach, które mogą być narażone na ryzyko zakażenia.Zalecane techniki, metody i procedury są omówione w kursach interwencji chorobowej sponsorowanych przez Wydział Chorób Przenoszonych Drogą Płciową.

3.2 Konkretne działania dla państwowych i lokalnych programów kontroli chorób przenoszonych drogą płciową w celu

zapobiegania kile wrodzonej

1. Zapewnienie, że oficjalne ustawy o zdrowiu publicznym i / lub przepisy nakazują wykonanie STS u wszystkich kobiet w ciąży w czasie pierwszej wizyty prenatalnej i na początku trzeciego trymestru.

2. Regularne monitorowanie publicznych i prywatnych laboratoriów w celu zapewnienia szybkiego i dokładnego zgłaszania reaktywnych STS.

3. Oceniać stan ciąży kobiet z rozpoznaną kiłą i kobiet, które są partnerkami seksualnymi mężczyzn z rozpoznaną kiłą.

4. Poprosić pacjentów z kiłą wcześnie zakaźną lub ich niezbadane partnerki seksualne zamieszkałe w dzielnicach o dużej zapadalności na kiłę o zidentyfikowanie kobiet w okolicy, które mogą być w ciąży. Skierować wszystkie zidentyfikowane kobiety na badania serologiczne i do opieki prenatalnej.

5. Poinformowanie każdej kobiety w wieku reprodukcyjnym, która jest widziana w klinice STD (z jakiegokolwiek powodu) o potrzebie opieki prenatalnej i STS w przyszłych ciążach.

6. Zachęcanie do wykonywania przesiewowych badań prenatalnych w kierunku kiły wszędzie tam, gdzie kobiety w ciąży są przyjmowane w celu uzyskania opieki zdrowotnej, w tym w ramach programów opieki nad kobietami, niemowlętami i dziećmi (WIC), w klinikach leczenia metadonem, aresztach śledczych i ośrodkach opieki prenatalnej; w miarę możliwości należy dokonać przeglądu istniejących protokołów klinicznych i zasugerować dyrektorowi medycznemu kliniki wprowadzenie określonych zmian.

7. Prowadzenie selektywnych serologicznych badań przesiewowych u kobiet w wieku rozrodczym w grupach o zwiększonym ryzyku zakażenia, np. u kobiet zamieszkałych w dzielnicach o szczególnie wysokiej zapadalności na kiłę.

8. Przekazywanie społeczności medycznej informacji edukacyjnych na temat badań laboratoryjnych, kryteriów diagnostycznych, leczenia i obserwacji pacjentów, u których istnieje ryzyko zakażenia i którzy mogą być w ciąży.

9. Opracowanie i rozpowszechnianie publicznych komunikatów edukacyjnych skierowanych do kobiet, które mają cechy demograficzne wspólne z kobietami, u których najczęściej rozpoznaje się kiłę wczesną. W wielu rejonach Stanów Zjednoczonych kobiety te są młode, samotne, należą do mniejszości i są mieszkankami dzielnic w centrum miasta. Szczególnie skuteczne mogą być krótkie, dobrze ukierunkowane komunikaty radiowe w języku i w mowie odbiorców.

3.3 Priorytety programu STD

Chociaż w żadnych opublikowanych badaniach nie oceniono stosunku korzyści do kosztów w kontrolowaniu wczesnej kiły przy użyciu metody tradycyjnej (patrz rozdział 3.1) w porównaniu z metodami mniej pracochłonnymi i czasochłonnymi, ta pierwsza była podstawą większości programów kontroli STD w Stanach Zjednoczonych przez wiele lat. Tradycyjny proces interwencji kiłowej wymaga czasu, zaangażowania i zasobów ludzkich, i — podobnie jak inne strategie zdrowia publicznego

• powinien być okresowo oceniany przez stanowe i lokalne programy STD pod kątem korzyści i kosztów. W dobie rosnących wymagań dotyczących zasobów zdrowia publicznego względna skuteczność tradycyjnego procesu powinna być porównywana ze skutecznością mniej energicznych metod na obszarach o zarówno wysokiej, jak i niskiej zapadalności na kiłę.

Dokładny wywiad wstępny, obejmujący uzyskanie informacji o partnerach seksualnych pacjenta (nazwiska i adresy), trwa zwykle co najmniej 45 minut. W rejonach o zwiększonej zachorowalności na kiłę może być konieczna restrukturyzacja procedur i schematów przepływu w klinice, aby uwzględnić ten istotny wymóg czasowy.

3.4 Inne rozważania

W obszarach o wysokiej częstości występowania kiły należy zbadać wzajemne powiązania kiły i zakażenia ludzkim wirusem niedoboru odporności(HIV). Zakażenie HIV może wpływać na manifestację kiły lub jej odpowiedź na leczenie. Rola, jeśli w ogóle, owrzodzeń narządów płciowych w kile w zwiększaniu ryzyka transmisji HIV również wymaga zbadania w grupach populacyjnych USA. Stanowe i lokalne programy STD muszą koordynować środki kontroli zarówno kiły, jak i HIV, oferować STS wszystkim kobietom żądającym testów na HIV i wykonywać okresowe testy na kiłę u wszystkich osób, o których wiadomo, że są HIV-antyprzeciwciałami.

4. Opieka prenatalna

Kompleksowa opieka prenatalna rozpoczęta we wczesnym okresie ciąży jest niezbędna w zapobieganiu kile wrodzonej. Niestety, wiele przeszkód utrudnia kobietom, szczególnie biednym i należącym do mniejszości, uzyskanie potrzebnej opieki. Przeszkody te obejmują bariery finansowe, ograniczoną dostępność dostawców usług medycznych, którzy są chętni do obsługi tych populacji, trudności w porozumiewaniu się z pacjentami, którzy są ubodzy lub pochodzą z różnych środowisk etnicznych, ustalenia organizacyjne, które minimalizują dostępność i akceptowalność leczenia, słabą koordynację usług i niedostateczne zrozumienie przez pacjentów potrzeby opieki. Wszelkie modyfikacje obecnego systemu, które zmniejszyłyby te przeszkody, poprawiłyby również możliwości uzyskania opieki przez kobiety chore na kiłę.

Dodatkowe specyficzne strategie są potrzebne, aby zachęcić do korzystania z opieki prenatalnej przez kobiety, które mogą być w grupie zwiększonego ryzyka przeniesienia kiły na ich płód, aby zapewnić, że te kobiety są odpowiednio przebadane, i aby utrzymać kontrolę. Strategie te obejmują ukierunkowane działania zewnętrzne, koordynację działań wśród dostawców usług oraz specjalne elementy opieki przedporodowej.

4.1 Programy kontroli chorób przenoszonych drogą płciową

Programy kontroli chorób przenoszonych drogą płciową powinny ustanowić specjalne programy pomocy przedporodowej dla pacjentów, którzy są zagrożeni kiłą. Wszystkie kobiety w wieku rozrodczym, które przychodzą do klinik STD powinny być pytane o datę ostatniej miesiączki. Jeśli nie miały okresu w ciągu ostatnich 6 tygodni i jeśli ich miesiączki są zazwyczaj regularne, powinny jak najszybciej poddać się testom ciążowym, najlepiej na miejscu. Jeśli test ciążowy na miejscu nie jest dostępny, personel kliniki STD powinien umówić pacjentkę na wizytę w placówce, która może wykonać test z minimalnym opóźnieniem.Test z kartą RPR powinien być wykonywany rutynowo u wszystkich pacjentów w klinikach STD; formularze laboratoryjne pacjentek w ciąży powinny być „oznaczone” jako priorytetowe. Wszystkie ciężarne pacjentki, niezależnie od wyników RPR, powinny być kierowane do opieki prenatalnej. Jeśli test RPR jest reaktywny, jednakże, należy natychmiast podjąć kroki w celu rozpoczęcia odpowiedniego leczenia, skierowania partnera seksualnego i opieki prenatalnej. State and local STDprograms should arrange with prenatal care providers to treat women withreactive syphilis tests as medical emergencies. Kobiety takie powinny mieć najwyższy priorytet w opiece przedporodowej, szczególnie w klinikach z listami oczekujących. Jeśli kobieta zgłasza normalne miesiączki lub test ciążowy jest negatywny, powinna zostać poinformowana o dostępności usług planowania rodziny oraz o potencjalnych zagrożeniach dla płodu spowodowanych przez STD, palenie papierosów, alkohol i narkotyki.

Pacjentki z wczesną kiłą zakaźną powinny być poddane wywiadowi w celu zidentyfikowania ich ostatnich partnerów seksualnych. Kobiety, które zostały w ten sposób zidentyfikowane, powinny otrzymać najwyższy priorytet przy kierowaniu na leczenie, a jeśli są w ciąży, przy zapisywaniu się do skutecznej opieki prenatalnej. Pacjenci z wczesną kiłą zakaźną, którzy mieszkają w dzielnicach o wysokiej częstości występowania powinni być również poproszeni o wskazanie przyjaciół, współpracowników i członków rodziny, którzy mogą być w ciąży (patrz rozdział 3.2). Pracownicy socjalni powinni skontaktować się z tymi kobietami, wyjaśnić im, że kiła jest potencjalnym problemem w ich społeczności, zaproponować im wykonanie testu na kiłę i pomóc w zapisaniu się do ośrodka opieki prenatalnej.Kobiety w ciąży z reaktywnym STS powinny otrzymać najwyższy priorytet leczenia i opieki prenatalnej. Menedżerowie programów STD muszą opracować systemy zarządzania, które śledzą i mierzą działania zewnętrzne skoncentrowane na ciężarnych pacjentkach i ich opiece prenatalnej.

4.2 Programy uzależnień od narkotyków

Wszystkie kobiety w wieku rozrodczym, które przychodzą do klinik uzależnień od narkotyków, powinny być również zapytane o datę ostatniej miesiączki, a same procedury powinny być przestrzegane jak te opisane dla klinik STD, w tym testy ciążowe na miejscu. Jeśli test jest pozytywny, należy wykonać RPR na miejscu i skierować pacjentkę do opieki prenatalnej. Pacjenci powinni być również poinformowani o dostępności usług planowania rodziny i potencjalnych uszkodzeniach płodu spowodowanych przez STD, palenie papierosów, alkohol i narkotyki.

4.3 Miejsca przeprowadzania testów ciążowych

Wszystkie miejsca, które przeprowadzają testy ciążowe powinny być ostrzeżone o odpowiedzialności za zapobieganie kile wrodzonej. Jeśli kobieta ma pozytywny wynik testu ciążowego, należy natychmiast wykonać test RPR na miejscu. Jeśli RPR jest reaktywny, należy postępować zgodnie z tymi samymi procedurami, które opisano dla klinik STD. Szczególną uwagę należy zwrócić na uzyskanie dokładnych adresów do wykorzystania przez lokalnego specjalistę ds. interwencji STD. Wszystkie miejsca, w których przeprowadza się testy ciążowe powinny przestrzegać tych procedur, w tym kliniki planowania rodziny, kliniki szkolne, kliniki zdrowia nastolatków, szpitalne izby przyjęć i kliniki ambulatoryjne oraz ośrodki zatrzymań.

4.4 Miejsca opieki prenatalnej

Kobiety często muszą czekać kilka tygodni na swoją pierwszą wizytę prenatalną z powodu przepełnionych terminarzy i opóźnień w określaniu uprawnień do pomocy medycznej. Ponieważ opóźnienie może zmniejszyć prawdopodobieństwo skutecznego leczenia w przypadku rozpoznania kiły, należy podjąć wysiłki w celu przebadania kobiet na wczesnym etapie ciąży, ewentualnie podczas wizyty w celu wykonania badań laboratoryjnych. Jeśli kiła zostanie rozpoznana, leczenie i poradnictwo powinno być rozpoczęte przed regularną wizytą u lekarza prenatalnego.

4.5 Zakres opieki

Przedszkolanki są odpowiedzialne za zapewnienie, że ich ciężarne pacjentki są badane w kierunku kiły i za koordynację ich działań z działaniami lokalnego programu STD, tak aby zakażone kobiety szybko otrzymały leczenie. Zalecane działania dla osób świadczących opiekę prenatalną obejmują:

1. Pobranie krwi matki do badań serologicznych podczas pierwszej wizyty, chyba że dostępne są wyniki poprzedniego badania w czasie obecnej ciąży. Drugi STS powinien być wykonany na początku trzeciego trymestru (28 tygodni).

2. Zapewnienie każdej pacjentce karty określającej, jakie badanie zostało wykonane, datę jego wykonania, wynik, jakie leczenie (jeśli było) zostało zastosowane oraz nazwę kliniki i numer telefonu.

3. Prowadzenie listy, ułożonej według daty badania i nazwiska pacjenta, wyników STS. Wpisy powinny być przechowywane przez 1 rok po rozwiązaniu ciąży. Osoby świadczące opiekę prenatalną są odpowiedzialne za określenie statusu serologicznego swoich pacjentów. Świadczeniodawcy powinni albo uzyskać próbkę albo udokumentować, że niereaktywny test został uzyskany wcześniej w czasie ciąży. W tej dokumentacji pomocny będzie prowadzony przez pacjenta rejestr STS i reaktywnych wyników.

4. Identyfikacja próbek od kobiet w ciąży poprzez wyraźne oznaczenie kart laboratoryjnych jako „prenatalne”. Testy reaktywne powinny być śledzone przez program STD jako część bieżącej działalności nadzorczej (patrz sekcja 2).

5. „Oznaczanie flagą” kart pacjentów, których testy serologiczne są reaktywne. Karty powinny pozostać oflagowane do czasu powrotu pacjenta do kliniki. Jeśli pacjent nie wróci lub nie odpowie na rutynowe powiadomienie, należy poinformować lokalny wydział zdrowia i poprosić o skierowanie.

6. Instruowanie pacjentek w ciąży, które nie są w monogamicznych związkach, aby nalegały na swoich partnerów seksualnych, aby używali prezerwatyw przez cały okres ciąży.

7. Wykonywanie comiesięcznych ilościowych testów serologicznych z użyciem nontreponemalu przez pozostałą część obecnej ciąży u kobiet, które były leczone z powodu kiły wczesnej. Kobiety, które wykazują czterokrotny wzrost miana powinny być ponownie leczone. Leczone kobiety, które NIE wykazują czterokrotnego spadku miana w ciągu 3 miesięcy, powinny być ponownie leczone. Po porodzie należy prowadzić obserwację zgodnie z zaleceniami dla pacjentek nie będących w ciąży.

8. Badanie wszystkich pacjentek w kierunku kiły (RPR lub VDRL) 1 miesiąc po zakończeniu leczenia jakiejkolwiek innej choroby wenerycznej rozpoznanej w czasie ciąży.

4.6 Monitorowanie wyników

Odpowiedzialność za monitorowanie systemu usług w zakresie zapobiegania kile wrodzonej powinna spoczywać na stanowym lub lokalnym programie kontroli STD. Ponieważ personel i priorytety wielu programów zaangażowanych w zapobieganie kile wrodzonej będą się zmieniać w czasie, należy ustanowić i utrzymywać system monitorowania wyników i zmian w świadczeniu usług.

5. Przydatność badań laboratoryjnych w diagnostyce kiły zależy od wyboru odpowiednich testów standardowych, wymienionych poniżej. Jakość takich badań zależy od stosowania wysokiej jakości odczynników przez dobrze wyszkolony personel. Laboratoria i personel wykonujący badania laboratoryjne powinny podlegać ścisłym procedurom kontroli jakości i powinny regularnie uczestniczyć w programach oceny wyników i zapewnienia jakości.

Badania laboratoryjne w kierunku kiły

Badania standardowe

1. Testy przesiewowe na obecność przeciwciał (niereponemalne)

• Szybka odczynnikowa plazma (RPR)

• Laboratorium Badań nad Chorobami Wenerycznymi (Venereal Disease Research Laboratory) (VDRL)

• Odczynnik z surowicy niepodgrzewanej (USR)

• Test przesiewowy na odczynniki (RST)

Testy potwierdzające na obecność przeciwciał (treponemalne)

• Fluorescencyjna absorpcja przeciwciał treponemalnych (FTA-ABS)

• Podwójne barwienie fluorescencyjną absorpcją przeciwciał treponemalnych (FTA-ABS DS)

• Test mikrohemaglutynacji dla przeciwciał przeciwko T. pallidum (MHA-TP)

• Hemaglutynacyjny test treponemalny na kiłę (HATTS)

• Test Bio-enzaBead Test (ELISA)

Bezpośrednie badanie zmiany lub tkanki

• Mikroskopia Darkfield

• Bezpośredni test fluorescencyjny na obecność przeciwciał dla T. pallidum (DFA-TP)

• Barwienia srebrem (zmodyfikowane Steiner)

• Barwienia hematoksyliną i eozyną (H & E)

Testy doświadczalne

FTA-.ABS immunoglobulina (IgM)

FTA-ABS 19S IgM

wychwyt IgM ELISA

6. Syphilis in Pregnancy

6.1 Serologie matczyne

StS powinien być wykonany na początku opieki prenatalnej i po porodzie. Badanie pośrednie na początku trzeciego trymestru (28 tygodni) powinno być również rutynowe w populacjach wysokiego ryzyka. Kobiety seroreaktywne muszą być niezwłocznie poddane ocenie. Ocena ta powinna obejmować wywiad i badanie fizykalne, ilościowy test niereponemalny oraz test potwierdzenia.

Jeżeli pacjent ma reaktywny test niereponemowy (np. VDRL), niereaktywny test treponemowy (np. test mikrohemaglutynacji dla przeciwciał przeciwko T. pallidum {MHA-TP}) i nie ma klinicznych lub epidemiologicznych dowodów na kiłę, leczenie nie jest konieczne. Zarówno ilościowy test bezreponemowy, jak i test potwierdzający powinny być powtórzone w ciągu 4 tygodni. Jeśli zostaną znalezione kliniczne lub serologiczne dowody kiły, lub jeśli rozpoznanie kiły nie może być wykluczone z rozsądną pewnością, pacjent powinien być leczony jak opisano poniżej (punkt 6.2.3). W czasie ciąży, miana testów innych niż kiłowe mają tendencję do niespecyficznego wzrostu. Tendencja ta powoduje trudności w rozróżnieniu przeciwciał spowodowanych ponownym zakażeniem i przeciwciał pozostałych po wcześniej leczonym zakażeniu.

Pacjenci, którzy byli w przeszłości odpowiednio leczeni z powodu kiły i którzy mają dokumentację leczenia, nie muszą być ponownie leczeni, chyba że istnieją kliniczne, serologiczne lub epidemiologiczne dowody ponownego zakażenia, np. zmiany ciemne pole-dodatnie, utrzymujący się (przez okres większy lub równy 2 tygodni) czterokrotny wzrost miana w ilościowym teście niereponemalnym lub historia niedawnej ekspozycji seksualnej na osobę z wczesną kiłą zakaźną.

6.2 Leczenie w ciąży

6.2.1 Ograniczenia danych

W ciągu ostatnich 20 lat nie przeprowadzono żadnych większych badań klinicznych dotyczących aktualnie zalecanego leczenia kiły u pacjentek w ciąży. Dlatego też personel zdrowia publicznego nie jest w stanie określić, czy w przypadku tych schematów leczenia nastąpiło zmniejszenie skuteczności terapii. Jednakże odnotowano indywidualne niepowodzenia w leczeniu (tj. wystąpienie kiły wrodzonej u niemowlęcia, którego matka była leczona). Chociaż do obliczenia wskaźników niepowodzeń niezbędne byłyby dane nominalne, doniesienia te sugerują jednak potrzebę modyfikacji strategii leczenia kobiet ciężarnych, które chorują na kiłę. Na przykład, dostępne dane sugerują, że leczenie obecnie zalecanym schematem z erytromycyną jest związane z niedopuszczalnie wysokim odsetkiem niepowodzeń.

Skuteczność leczenia jakimkolwiek schematem różni się w zależności od stadium zakażenia matki oraz od stadium ciąży. Dostępne dane wskazują, że odsetek niepowodzeń leczenia może być znacząco wyższy wśród kobiet z kiłą wtórną i wśród kobiet leczonych w ostatnim trymestrze ciąży. Zmienne fizjologiczne związane z ciążą lub mechanizmami przenoszenia przez łożysko mogą być ilościowo ważniejsze w ostatnim trymestrze ciąży, a obciążenie organizmu może być większe w tym drugim stadium kiły.

6.2.2 Leczenie z wyboru w przypadku kiły w ciąży

Bez względu na zaawansowanie ciąży, pacjentki, które nie są uczulone na penicylinę, powinny być leczone penicyliną zgodnie ze schematem dawkowania odpowiednim dla danego stadium kiły, jak zalecono dla pacjentek niebędących w ciąży.Podejrzenie niepowodzenia leczenia penicyliną powinno być w pełni ocenione i zgłoszone.

6.2.3 Pacjentki uczulone na penicylinę

Penicylina może być podawana kobietom ciężarnym z kiłą, nawet jeśli w wywiadzie stwierdzono u nich uczulenie na penicylinę, pod warunkiem, że 1) ich reakcje na testy skórne na główne i mniejsze determinanty penicyliny są ujemne lub 2) ich testy skórne są dodatnie, ale są one następnie odczulane na penicylinę.

Odczulanie na penicylinę może być osiągnięte przez podawanie pacjentowi stopniowo wzrastających doustnych *** lub dożylnych dawek penicyliny przez okres 3-4 godzin, aż do wystąpienia pełnej tolerancji. Dożylne odczulanie ma tę zaletę, że penicylina może być natychmiast zatrzymany, jeśli reakcja alergiczna rozwija; reakcje, jednak występują częściej podczas dożylnego odczulania. Odczulanie powinno być wykonywane w porozumieniu z ekspertem i tylko w ośrodkach, w których dostępne są procedury ratunkowe, takich jak szpital.

Tetracyklina nie jest zalecana dla kobiet w ciąży z powodu potencjalnego działania niepożądanego na płód. Leczenie kiły erytromycyną w czasie ciąży jest generalnie odradzane. Powinno być ono rozważane tylko u pacjentów, którzy mają udokumentowane dowody alergii na penicyliny (testy skórne lub anafilaksja w wywiadzie) i którzy nie są kandydatami do odczulania na penicyliny. Na lekarzach decydujących się na leczenie erytromycyną spoczywa duża odpowiedzialność za ścisłą obserwację kliniczną zarówno matki, jak i płodu w celu oceny możliwości niepowodzenia leczenia.

6.2.4 Kontynuacja leczenia u matki

1. Kobiety ciężarne, które były leczone z powodu kiły wczesnej powinny mieć wykonywane comiesięczne ilościowe badania serologiczne w kierunku kiły nie-treponemalnej przez pozostały okres ciąży.

2. Kobiety, które wykazują czterokrotny wzrost miana, powinny być ponownie leczone.

3. Leczone kobiety, które nie wykazują czterokrotnego zmniejszenia miana w ciągu 3 miesięcy, powinny być ponownie leczone.

4. Po porodzie obserwacja jest taka sama jak u pacjentek nie będących w ciąży.

6.2.5 Potrzeba badań

Zdecydowanie potrzebne są dobrze zaprojektowane badania dotyczące leczenia kobiet w ciąży chorych na kiłę. Do najpilniejszych tematów należą:

1. farmakokinetykę przezłożyskową penicyliny i innych antybiotyków;

2. skuteczność leczenia i ciągłą analizę przypadków niepowodzenia leczenia przy obecnie zalecanych schematach;

3. skuteczność schematu leczenia składającego się z penicyliny benzatynowej G, a następnie amoksycyliny/ampicyliny i probenecydu lub amoksycyliny/ampicyliny w dużych dawkach i probenecydu w przypadku kiły w czasie ciąży, szczególnie w przypadku kiły wtórnej występującej w ostatnim trymestrze;

4. probenecyd jako dodatek do obecnych schematów leczenia penicyliną w celu zwiększenia ich skuteczności, szczególnie w przypadku kiły wtórnej występującej w późnym okresie ciąży; oraz

5. rola zakażenia wirusem HIV w przypadkach niepowodzenia leczenia kiły prenatalnej. Kiła u płodu i noworodka

7. Kiła u płodu i noworodka

7.1 Ocena diagnostyczna

7.1.1 Testy serologiczne dla noworodków w kierunku kiły

Surowica od noworodka jest preferowana zarówno do testów niereponemalnych jak i potwierdzających, ponieważ krew pępowinowa może dawać wyniki fałszywie dodatnie. Po porodzie i/lub leczeniu, próbki seryjne są używane do śledzenia skuteczności leczenia lub degradacji przeciwciał matczynych nabytych przez łożysko.

Gdy metody laboratoryjne staną się ogólnie dostępne dla płodowych/neonatalnych specyficznych oznaczeń treponemalnych globuliny immunologicznej (IgM), surowica będzie materiałem z wyboru. Konieczne będzie przeprowadzenie starannie kontrolowanych badań terenowych, aby zapewnić wytyczne dotyczące ich stosowania w praktyce klinicznej.

7.1.2 Ocena mikroskopowa

Łożysko i pępowina mogą służyć jako doskonałe miejsca do pobierania próbek, które mogą być badane za pomocą mikroskopii ciemnego pola, immunofluorescencji, barwienia H E lub barwienia srebrem. Próbki z łożyska i pępowiny powinny być badane mikroskopowo u noworodków urodzonych przez matki z reaktywnymi wynikami serologicznymi, gdy brak jest danych z wywiadu lub gdy łożysko jest wodniste. Dodatkowo, wszystkie zmiany u noworodków powinny być badane na obecność treponemów.

Treponemy widoczne w materiale ze zmian chorobowych lub w sekcjach autopsyjnych lub biopsyjnych przy użyciu srebra lub ciemnego pola, chociaż uważane za ostateczne, mogą być mylone w obszarach endemicznych z Borrelia z Lyme. DO ODRÓŻNIENIA BORELIOZY OD KIŁY MOŻE BYĆ UŻYTA MATCZYNA NIEREPONEMALNA SEROLOGIA. VDRL jest jednolicie niereaktywny w chorobie z Lyme.

Należy podjąć wysiłek w celu rozpoznania kiły wrodzonej u martwego dziecka, jeżeli wyniki badań klinicznych lub wywiad dotyczący matki sugerują możliwość nieleczonej kiły. W rozpoznaniu pośmiertnym pomocne są bezpośrednie i histologiczne badania mikroskopowe łożyska, narządów i pępowiny, jak również badania radiologiczne kości długich. Test MHA-TP może być użyty do badania krwi martwo urodzonych; krew może być uzyskana przez bezpośrednie nakłucie serca.

7.1.3 Radiografia

Wszystkie niemowlęta urodzone przez kobiety z reaktywnym STS, które nie były leczone przed zajściem w ciążę lub przed 20 tygodniem ciąży, powinny być poddane pełnej ocenie.Ocena powinna obejmować badanie kości długich w kierunku zapalenia kości i okostnej, zapalenia kości i okostnej.

7.1.4 Analiza płynu mózgowo-rdzeniowego

Niemowlęta urodzone przez kobiety z reaktywnym STS powinny mieć wykonaną ocenę płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) w każdej z następujących okoliczności:

1. niemowlę wykazuje jakiekolwiek objawy zgodne z kiłą wrodzoną

LUB

1. terapia matki była nieodpowiednia, nieznana, lub wystąpiła późno (większa lub równa 20 tygodni) w ciąży

OR

1. leczenie matki nie obejmowało penicyliny

OR

1. odpowiednia kontynuacja

nie może być zapewniona

.

Pozostałe żyjące niemowlęta z rozpoznaniem kiły wrodzonej potwierdzonej lub zgodnej (definicje posiewu w punkcie 2) powinny mieć wykonane badanie płynu mózgowo-rdzeniowego przed rozpoczęciem leczenia w celu uzyskania danych wyjściowych do badań kontrolnych. Chociaż znaczenie badania płynu mózgowo-rdzeniowego jest dyskutowane, ilościowy test VDRL może być znaczący, jeżeli jest wykonany w połączeniu z testami na podwyższone białko całkowite i liczbę limfocytów. Test z kartą RPR NIE POWINIEN być stosowany do oceny płynu mózgowo-rdzeniowego.

Niezależnie od wyników badania płynu mózgowo-rdzeniowego, jednak wszystkie dzieci z rozpoznaniem potwierdzonej lub zgodnej kiły wrodzonej powinny być leczone preparatami skutecznymi w neurosyfilisie.

7.2 Leczenie noworodków

Pomimo braku aktualnych kompleksowych i porównawczych danych dotyczących leczenia noworodków, opublikowano kilka opisów przypadków pozornego niepowodzenia leczenia u niemowląt leczonych penicyliną benzatynową.Dostępne dane jasno określają obowiązek odpowiedniej oceny noworodków w celu ustalenia, czy mają utajone aktywne zakażenie. Najbardziej odpowiednie podejście do aktywnego zakażenia wymaga zastosowania 10-dniowego schematu penicyliny krystalicznej lub prokainowej zamiast benzathinepenicyliny.

Zalecane schematy dla niemowląt z objawami lub bezobjawowych

Wodna penicylina krystaliczna G 50 000 jednostek/kg m.c. lub dożylnie codziennie w dwóch dawkach podzielonych przez co najmniej 10 dni

Wodna penicylina prokainowa G 50 000 jednostek/kg m.c. codziennie przez co najmniej 10 dni.

W przypadku bezobjawowych niemowląt, których matki były odpowiednio leczone schematem z apenicyliną w czasie ciąży, leczenie nie jest konieczne, jeśli można zapewnić obserwację.

Dla bezobjawowych niemowląt, których matki były odpowiednio leczone schematem z apenicyliną w czasie ciąży, ale u których nie można zapewnić obserwacji, wielu konsultantów zaleca leczenie penicyliną benzatynową w dawce 50 000 jednostek/kg m.c. w pojedynczej dawce. Brak jest danych na temat skuteczności tego schematu w przypadku neurozy wrodzonej, dlatego, jeśli nie można wykluczyć neurozy, zaleca się 10-dniowe schematy penicyliny wodnej krystalicznej lub prokainepenicyliny. W przypadku kiły wrodzonej noworodków zalecane są wyłącznie schematy z penicyliną.

7.3 Obserwacja noworodków

Zgodnie z wytycznymi American Academy of Pediatrics, obserwacja wszystkich noworodków powinna być włączona do rutynowej opieki nad noworodkiem w 1, 2, 4, 6 i 12 miesiącu życia. Testy serologiczne powinny być wykonywane do czasu, aż przestaną być reaktywne. Pacjenci z trwałymi, stabilnymi, niskimi mianami powinni być uważani za kandydatów do ponownego leczenia. Leczone niemowlęta powinny być podobnie obserwowane, z badaniem płynu mózgowo-rdzeniowego w odstępach 6-miesięcznych, aż do momentu, gdy badanie nie będzie reaktywne. Reaktywny VDRL w płynie mózgowo-rdzeniowym w wieku 6 miesięcy jest wskazaniem do ponownego leczenia.

8. Długoterminowa obserwacja i leczenie nawrotowe

Dawki penicyliny w kile wrodzonej po okresie noworodkowym pozostają takie same, jak zalecane w kile wrodzonej noworodków. W przypadku większych dzieci, całkowita ilość podanej penicyliny nie powinna przekraczać dawki stosowanej w kile dorosłych trwającej dłużej niż 1 rok. Po okresie noworodkowym, dawkowanie tetracykliny w przypadku kiły wrodzonej u pacjentów uczulonych na penicylinę powinno być zindywidualizowane, ale dawki te nie muszą przekraczać dawek stosowanych w kile dorosłych trwającej dłużej niż 1 rok. Tetracyklina nie powinna być podawana dzieciom

W trzecim roku życia (wiek 2 lat) należy przeprowadzić dokładną ocenę rozwoju wszystkich dzieci leczonych w okresie niemowlęcym, które po urodzeniu nie miały objawów lub miały aktywne zakażenie wrodzone.

Wszystkich pacjentów z kiłą wczesną lub kiłą wrodzoną należy zachęcać do powrotu w celu powtórzenia ilościowych testów niereponemalnych co najmniej 3, 6 i 12 miesięcy po leczeniu. U tych pacjentów, miana testów ilościowych beztreponemowych spadną do niereaktywnych lub niskich miana reaktywnych w ciągu roku po skutecznym leczeniu penicyliną. Wyniki testów serologicznych obniżają się wolniej u pacjentów leczonych z powodu choroby o dłuższym czasie trwania. Pacjenci z kiłą trwającą ponad 1 rok powinni mieć powtórzone badanie serologiczne 24 miesiące po leczeniu. Dokładne kontrolne badania serologiczne są szczególnie ważne u pacjentów leczonych antybiotykami innymi niż penicylina. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego powinno być zaplanowane jako część ostatniej wizyty kontrolnej po leczeniu antybiotykami alternatywnymi.

Wszyscy pacjenci z neurosyfilisem muszą być starannie monitorowani z okresowymi badaniami serologicznymi, oceną kliniczną w odstępach 6-miesięcznych i powtarzanymi badaniami płynu mózgowo-rdzeniowego przez co najmniej 3 lata.

Możliwość reinfekcji powinna być zawsze brana pod uwagę, gdy pacjenci z wczesną kiłą są poddawani leczeniu. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego powinno być wykonane przed ponownym leczeniem, chyba że można ustalić ponowne zakażenie i rozpoznanie kiły wczesnej.

Leczenie powinno być rozważone, gdy:

1. kliniczne oznaki lub objawy kiły utrzymują się lub nawracają

LUB

1. utrzymuje się czterokrotny wzrost miana w teście niereponemalnym

LUB

1. początkowo wysokie miano testu niereponemalnego

   .

Pacjenci powinni być ponownie leczeni schematami zalecanymi w przypadku kiły trwającej dłużej niż rok.

• Konsultantami byli: PJ Wiesner, MD, Chairperson (CDC), ER Alexander, MD (CDC), B Bernard, MD (University of South Carolina School of Medicine), J Hill (Florida Department of Health and Rehabilitative Services), D Hughes, MPH (Children’s Defense Fund), LV Klerman, DrPH (Yale University School of Medicine), M Norgard, PhD (University of Texas Health Science Center at Dallas), L Olsen, MD, MPH (Delaware Department of Health and Social Services), L Taber, MD (Baylor College of Medicine), and GD Wendel, MD (University of Texas Southwestern Medical School).

** „Czterokrotny wzrost miana”, „czterokrotny spadek miana” i inne podobne

zwroty są używane w całym tym dokumencie. Odnoszą się one do zmian (w górę lub w dół) w mianie surowicy w co najmniej dwóch rozcieńczeniach (dwie „probówki”), np. z 1:2 do 1:8 (i odwrotnie), lub z 1:4 do 1:16 (i odwrotnie), lub z 1:32 do 1:8 (i odwrotnie).*** W jednym z doustnych schematów odczulania podawanych pacjentkom w ciąży stosowano

penicylinę V. Dawka początkowa wynosiła 100 jednostek i była zwiększana co 15 minut. Ostateczna dawka skumulowana wynosiła 1 296 700 jednostek podawanych w odstępie 3-4 godzin. Chorzy byli hospitalizowani, założono im linię dożylną, nie stosowano premedykacji. Plan awaryjny, który nie był potrzebny, polegał na powtórzeniu ostatniej dawki lub przerwaniu procedury, jeśli wystąpiła poważna reakcja (N Engl J Med1985;312:1229-32).

Zastrzeżenie Wszystkie dokumenty MMWR HTML opublikowane przed styczniem 1993 roku są elektronicznymi konwersjami z tekstu ASCII na HTML. Konwersja ta mogła spowodować błędy w tłumaczeniu znaków lub błędy formatu w wersji HTML. Użytkownicy nie powinni polegać na tym dokumencie HTML, lecz są odsyłani do oryginalnej papierowej wersji MMWR, gdzie znajdują się oficjalne teksty, ryciny i tabele. Oryginalną papierową kopię tego wydania można otrzymać od Superintendent of Documents, U.S. Government Printing Office (GPO), Washington, DC 20402-9371; telefon: (202) 512-1800. W celu uzyskania aktualnych cen należy skontaktować się z GPO.

**Pytania lub wiadomości dotyczące błędów w formatowaniu należy kierować na adres [email protected].

Page converted: 08/05/98