July 2016 Issue
Digestive Wellness: Get Things Moving – A Dietitian’s Guide to Relieving Constipation
By Kate Scarlata, RDN
Today’s Dietitian
Vol. 18 No. 7 P. 10
Gdy ludzka wewnętrzna hydraulika zwalnia, zaparcia objawiają się rzadkim oddawaniem stolca; twardym, suchym stolcem; i/lub poczuciem niepełnego opróżnienia. Przewlekłe zaparcia są ogromnym problemem klinicznym, występującym u około jednej na pięć osób na świecie i stanowią przyczynę co najmniej 8 milionów rocznych wizyt u amerykańskich lekarzy.1
Przewlekłe idiopatyczne zaparcia (CIC) i podtyp zespołu jelita drażliwego z przewagą zaparć (IBS-C) to dwie podstawowe formy przewlekłych zaparć. IBS jest wyniszczającym, bolesnym zaburzeniem żołądkowo-jelitowym (GI), występującym u 10% do 15% mieszkańców Ameryki Północnej. IBS-C stanowi około 5% osób cierpiących na to schorzenie.2
Pomimo, że typowo klasyfikowane jako różne choroby, objawy IBS-C i CIC (gazy, wzdęcia, wysiłek związany z eliminacją i twarde stolce) często nakładają się na siebie i zaburzają jakość życia. Głównym czynnikiem różnicującym jest to, że ból jest często obecny w IBS-C. „Zaparcia często pozostają niezauważone, jeśli chodzi o ich wpływ na pacjentów. Z pewnością nie jest to temat, o którym ludzie chcą rozmawiać. Jednak zaparcia mogą mieć głęboki wpływ na samopoczucie pacjenta i jego zdolność do funkcjonowania”, mówi William Chey, MD, profesor gastroenterologii na Uniwersytecie Michigan. „Ludzie często myślą, że biegunka ma większy wpływ na pacjentów niż zaparcia. W rzeczywistości, ja bym twierdził, że jest odwrotnie. Biegunka jest ogromnym problemem, kiedy powoduje, że dana osoba odczuwa potrzebę poruszania jelitami i kiedy oddaje biegunkę. Z drugiej strony, zaparcia sprawiają, że ludzie czują się źle przez cały czas – dolegliwości takie jak ból brzucha, wzdęcia, gazy, uczucie, że musisz iść, ale nie możesz, są obecne przez cały dzień i całą noc.”
Przyczynki do zaparć
Zaparcia mogą wystąpić jako wtórny efekt ogólnoustrojowy poprzez zaburzenia motoryki w cukrzycy i niedoczynności tarczycy oraz efekty neurologiczne w chorobie Parkinsona, zaburzeniach rdzenia kręgowego i udarze. Różne leki, w tym antagoniści wapnia na wysokie ciśnienie krwi i opioidy na przewlekły ból, są związane z zaparciami skutki uboczne.3
Alteracje w mikrobiocie jelitowej również odgrywają rolę. Gaz produkowany jako produkty końcowe fermentacji mikrobiologicznej może zmieniać rytm wypróżnień. Podwyższenie stężenia metanu i wodoru wiąże się odpowiednio z wolnym lub szybkim tranzytem jelit.4 „Metan jest gazem produkowanym przez określone bakterie w jelitach, a sam gaz metanowy może spowolnić ruchy jelit” – mówi Mark Pimentel, MD, dyrektor programu i laboratorium motoryki przewodu pokarmowego w Cedars-Sinai Medical Center w Los Angeles. „Wiemy, że im więcej produkowanego metanu, tym bardziej dana osoba ma zaparcia. Teraz wiadomo, że pozbycie się metanu za pomocą antybiotyków poprawia zaparcia w IBS.”
Raczej niż wyeliminować mikroby, które produkują metan poprzez antybiotyki, nowatorskie próby leków są w trakcie oceny korzyści z po prostu ograniczania produkcji metanu poprzez fermentację mikrobiologiczną. Ponadto, zaburzenia defekacji, takie jak defekacja dyssynergiczna, która występuje, gdy mięśnie odbytu kurczą się, a nie rozluźniają podczas wypróżnienia, mogą być przyczyną niecałkowitego wypróżnienia. Leczenie zaburzeń defekacji obejmuje biofeedback i fizykoterapię.
Przybornik zaparć
Strategie dietetyczne mające na celu pomoc pacjentom z zaparciami obejmują zwiększenie selektywnych źródeł błonnika i spożycia płynów; spożywanie trzech posiłków dziennie; próbę diety o niskiej zawartości FODMAP (fermentowalne oligo-di-monosacharydy i poliole), która jest zmniejszona w niektórych fermentowalnych krótkołańcuchowych węglowodanach; i/lub próbę probiotyków. Regularna aktywność fizyczna również może wspomóc motorykę jelit. Dieta low-FODMAP jest opartym na dowodach naukowych podejściem żywieniowym do zarządzania objawami IBS, który obejmuje podtyp zaparć. Jest to trzyczęściowa dieta eliminacyjna; w początkowej fazie, pokarmy o wysokiej zawartości FODMAP są usuwane z diety w celu złagodzenia objawów żołądkowo-jelitowych. Druga faza polega na metodycznym ponownym wprowadzeniu FODMAP z powrotem do diety, aby pomóc zidentyfikować, które FODMAP wywołują objawy. Trzecia faza to mniej zmodyfikowana dieta low-FODMAP. Celem tej długoterminowej fazy jest opanowanie objawów przy jednoczesnej liberalizacji diety na tyle, na ile jest to możliwe bez nasilania zaburzeń żołądkowo-jelitowych. Wykazano, że dieta ta pozwala opanować objawy u 70% do 75% osób cierpiących na IBS.5
Następujące wskazówki dietetycy mogą zasugerować pacjentom cierpiącym na zaparcia:
– Nawadniaj się. Spożywanie odpowiedniej ilości płynów jest modyfikowalnym czynnikiem, który może poprawić stan zaparć.6 Zachęcaj do picia płynów podczas każdego posiłku oraz w drodze do i z pracy, szkoły lub innych zajęć.
– Jedz regularnie. Jedzenie wywołuje refluks żołądkowo-jelitowy, stymulując ruchy jelit, które mogą złagodzić zaparcia.
– Zwiększ ilość błonnika. Zwiększenie spożycia różnych rodzajów błonnika oferuje korzyści zdrowotne, takie jak spęcznianie stolca, przyspieszenie czasu tranzytu i odżywianie zdrowych probiotycznych bakterii jelitowych. Łupiny psyllium jako suplement błonnika mają jedne z najlepszych dowodów na poparcie ich stosowania.7 Częściowo hydrolizowana guma guar (PHGG), rozpuszczalny w wodzie błonnik o działaniu prebiotycznym, również ma jedne z najlepszych badań wspierających jej stosowanie w celu złagodzenia zaparć, ponieważ poprawia czas tranzytu i konsystencję stolca oraz stymuluje wzrost korzystnych mikrobów jelitowych, takich jak Bifidobacteria i flora produkująca maślan.8,9
– Dodaj ćwiczenia. Spacery i inne rodzaje ćwiczeń fizycznych, które powodują ruchy przenoszące ciężar ciała i wywołujące wstrząsy, mogą stymulować motorykę.
– Słuchaj swojego ciała. Pacjenci powinni być zachęcani do słuchania swojego ciała, kiedy pojawia się potrzeba wypróżnienia, a nie czekać do później. Woda jest ponownie wchłaniana w okrężnicy, a im dłużej stolec pozostaje, tym bardziej jest suchy lub trudniejszy do oddania.
– Zrób posiew. Probiotyki mogą minimalizować zaparcia, choć dokładny mechanizm nie jest znany. Probiotyki, których skuteczność w zwalczaniu zaparć jest najlepiej udokumentowana, to Bifidobacterium infantis 35624, VSL#3 i B animalis.10,11 Ponieważ nauka o probiotykach jest złożona i wciąż w powijakach, potrzebne są bardziej przekonujące badania wykazujące skuteczność szczepów probiotycznych, dawkowania i czasu trwania terapii.
– Zmniejszenie ilości węglowodanów ulegających fermentacji. Wypróbowanie diety o niskiej zawartości FODMAP może pomóc pacjentom z IBS-C, zmniejszając ból, produkcję gazów, wzdęcia i być może poprawiając konsystencję stolca.5
Prymer o błonniku
Błonnik ogólnie jest definiowany jako węglowodan, który nie jest hydrolizowany lub wchłaniany w górnej części przewodu pokarmowego. Błonnik występuje w wielu kształtach i formach, różniących się rozpuszczalnością w wodzie, podatnością na fermentację i stopniem polimeryzacji. Jeśli chodzi o korzyści dla układu pokarmowego, błonnik rozpuszczalny – występujący w owsie, nasionach chia i fasoli – zmiękcza stolec, tworząc żelową konsystencję i działając jak substancja wypełniająca. Różne źródła błonnika rozpuszczalnego mogą wpływać na produkcję gazów w jelicie grubym i – w zależności od długości łańcucha błonnika – przyczyniać się do powstawania objawów żołądkowo-jelitowych w postaci wzdęć i nadmiernych gazów. Błonnik nierozpuszczalny, taki jak ten znajdujący się w skórkach owoców i warzyw, jest słabo fermentowany (mniejsza produkcja gazów) i przyspiesza czas tranzytu. Jednakże, przeprowadzono niewiele badań na pacjentach z IBS, które wykazałyby jego wpływ na zaparcia.
Z uwagi na charakter flory jelitowej i wrażliwość jelit na zmiany w świetle jelita – jako produkt końcowy produkcji gazów – tolerancja na błonnik zależy od danej osoby. Wiele osób może tolerować mieszankę błonnika, aby zmaksymalizować jego liczne korzyści zdrowotne, w tym normalny poziom cholesterolu i cukru we krwi oraz utrzymanie zdrowej wagi. Pacjenci z IBS mogą być bardziej wrażliwi na rozciąganie jelit, które występuje w przypadku wytwarzania dużej ilości gazów w wyniku fermentacji mikrobiologicznej błonnika. Jednakże, wybór włókien związanych z mniejszą produkcją gazu może być lepiej tolerowany.
Psyllium i włókna owsiane, rozpuszczalne włókna, które mogą przyczynić się do umiarkowanej produkcji gazu, mają dobry efekt przeczyszczający i przyspieszyć czas tranzytu. I mogą być uważane za jedną z najlepszych opcji, aby złagodzić zaparcia, szczególnie u osób z IBS-C.7 PHGG jest regulującym rozpuszczalnym włóknem, które ma bardzo powolne tempo fermentacji, dlatego powoduje znacznie mniej gazów i wzdęć związanych z niektórymi rozpuszczalnymi włóknami.12,13 Podobnie jak psyllium, błonnika owsianego i inuliny, PHGG pomaga złagodzić zaparcia, ale w przeciwieństwie do większości włókien rozpuszczalnych, PHGG nie prowadzi do biegunki, ale będzie powrót zawartości stolca do normalnego stanu z biegunką.14 Ponadto, PHGG znaleziono do normalizacji nawyków jelitowych nie tylko zaparcia, ale także u pacjentów z IBS-C i biegunka-predominantant IBS.14
Insoluble, nongas-producing suplementów błonnika, które wydają się dobrze tolerowane obejmują celulozy i metylocelulozy. Osoby cierpiące na zaparcia są rutynowo zachęcane do zwiększenia spożycia błonnika, aby przyspieszyć czas tranzytu.
Dieta o niskiej zawartości FODMAP a zaparcia
Fermentowalne oligosacharydy są włóknami o krótkim łańcuchu, znanymi również jako podtypy FODMAP – fruktany (występujące w pszenicy, cebuli i czosnku) oraz galaktooligosacharydy (występujące w roślinach strączkowych). Ich mały rozmiar i rozpuszczalność oznacza, że fruktany i włókna galaktooligosacharydów są szybko fermentowane w końcowym odcinku jelita krętego, co powoduje produkcję dużej ilości gazu.
Zgodnie z badaniem z 2014 roku w Gastroenterology, redukcja diety FODMAPs, która ogranicza niektóre krótkołańcuchowe cukry i włókna, poprawia objawy u pacjentów z IBS, w tym zarówno podtypy dominujące zaparcia i biegunki.5. Główny badacz, dr Emma Halmos, pracownik naukowy ds. żywienia z tytułem doktora w Walter and Eliza Hall Institute of Medical Research, najstarszym instytucie badawczym w Australii, mówi: „Moje badanie nie miało na celu przeanalizowania poszczególnych podgrup IBS, ale interesujące było to, że osoby z IBS ze wszystkich czterech podgrup zauważyły korzyści z diety o niskiej zawartości FODMAP, w tym samoocenę „zadowolenia z konsystencji stolca”. Ponieważ FODMAP są zarówno gazotwórcze, jak i osmotycznie aktywne, oczekuje się, że u pacjentów z bólem brzucha i biegunką nastąpi poprawa. U pacjentów z zaparciami również nastąpiła poprawa. Można to przypisać zmniejszeniu ilości gazu w okrężnicy, rozciągnięciu światła i być może późniejszej poprawie motoryki poza wadą zmniejszenia naturalnego efektu przeczyszczającego.”
Dieta o niskiej zawartości FODMAP jest najlepiej prowadzona przez dietetyka posiadającego odpowiednią wiedzę.2
Poprawa strategii wyjścia
Jeśli interwencje dietetyczne oferują tylko częściową poprawę u pacjentów z zaparciami, dalsza ocena z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej pacjenta lub gastroenterologiem może być uzasadniona. Przyczyniające się problemy obejmują zaburzenia defekacji (które mogą korzystać z fizykoterapii i biofeedback), przerost bakterii w jelicie cienkim – szczególnie z podwyższonym stężeniem metanu (co może uzasadniać leczenie antybiotykami) – oraz skutki uboczne leków (co może uzasadniać dalszą ocenę i modyfikację).
W niektórych przypadkach, środki przeczyszczające zawierające stymulanty chemiczne w celu poprawy motoryki mogą być konieczne. W cięższych przypadkach, leki na receptę, takie jak linaclotide i lubiprostone, które mają zarówno osmotyczne i prokinetyczne efekty w okrężnicy, mogą być zainicjowane.
– Kate Scarlata, RDN, jest dietetykiem z Massachusetts i ekspertem zdrowia trawiennego. Ona ma związek konsultacyjny z Nestlé Nutrition Health Science w Florham Park, New Jersey.
1. Wald A. Zaparcia: postępy w diagnostyce i leczeniu. JAMA. 2016;315(2):185-191.
2. Rao SS, Yu S, Fedewa A. Systematic review: dietary fibre and FODMAP-restricted diet in the management of constipation and irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41(12):1256-1270.
3. Enck P, Leinert J, Smid M, Köhler T, Schwille-Kiuntke J. Functional constipation and constipation-predominant irritable bowel syndrome in the general population: data from the GECCO study. Gastroenterol Res Pract. 2016;2016:3186016.
4. Lee KM, Paik CN, Chung WC, Yang JM, Choi MG. Breath methane positivity is more common and higher in patients with objectively proven delayed transit constipation. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2013;25(6):726-732.
5. Halmos, EP, Power VA, Shepherd SJ, Gibson PR, Muir JG. A diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome. Gastroenterology. 2014;146(1):67-75.
6. Markland AD, Palsson O, Goode PS, Burgio KL, Busby-Whitehead J, Whitehead WE. Association of low dietary intake of fiber and liquids with constipation: evidence from the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Am J Gastroenterol. 2013;108(5):796-803.
7. Eswaran S, Muir J, Chey WD. Fiber and functional gastrointestinal disorders. Am J Gastroenterol. 2013;108(5):718-727.
8. Polymeros D, Beintaris I, Gaglia A, et al. Partially hydrolyzed guar gum accelerates colonic transit time and improves symptoms in adults with chronic constipation. Dig Dis Sci. 2014;59(9):2207-2214.
9. Ohashi Y, Sumitani K, Tokunaga M, Ishihara N, Okubo T, Fujisawa T. Consumption of partially hydrolysed guar gum stimulates Bifidobacteria and butyrate-producing bacteria in the human large intestine. Benef Microbes. 2015;6(4):451-455.
10. Kim SE, Choi SC, Park KS, et al. Change in fecal flora and effectiveness of the short-term VSL#3 probiotic treatment in patients with functional constipation. J Neurogastroenterol Motil. 2015;21(1):111-120.
11. Aragon G, Graham DB, Borum M, Doman DB. Probiotykoterapia w zespole jelita drażliwego. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2010;6(1):39-44.
12. Ohashi Y, Harada K, Tokunaga M, et al. Faecal fermentation of partially hydrolyzed guar gum. J Funct Foods. 2012;4(1):398-402.
13. Niv E, Halak A, Tiommy E, et al. Randomized clinical study: partially hydrolyzed guar gum (PHGG) versus placebo in the treatment of patients with irritable bowel syndrome. Nutr Metab. 2016;13:10. doi: 10.1186/s12986-016-0070-5.
14. Quartarone G. Role of PHGG as a dietary fiber: a review article. Minerva Gastroenterol Dietol. 2013;59(4):329-340.
Disclosures
William Chey, MD, ma relacje konsultacyjne z Ardelyx we Freemont, Kalifornia; AstraZeneca w Londynie, Wielka Brytania; Allergan w Parsippany, New Jersey; Ironwood Pharmaceuticals w Cambridge, Massachusetts; Sucampo Pharmaceuticals w Rockland, Maryland; i Takeda w Osace, Japonia.
Mark Pimentel, MD, ma relacje konsultacyjne z Commonwealth Labs w Salem, Massachusetts, i Synthetic Biologics w Rockville, Maryland, jako część programów rozwoju dla uzyskania diagnostyki i leczenia do pacjentów.