Gęstości włókniste i mammograficzna gęstość piersi

(Ten artykuł został zaktualizowany w lipcu 2016 r.)

W ostatnim czasie w wiadomościach dużo mówi się o mammograficznej gęstości piersi, jej związku z ryzykiem zachorowania na raka piersi i wysiłkach legislacyjnych mających na celu wprowadzenie obowiązku raportowania jej pacjentom. W tym artykule omówiono powody, dla których gęstość piersi stała się tak gorącym tematem, oraz to, czego możemy oczekiwać od tego zagadnienia w przyszłości.

The Breast Density-Breast Cancer Connection

W 1976 roku John Wolfe zaproponował czteropoziomową klasyfikację mammograficznych wzorców miąższowych piersi, po tym jak zauważył silny związek między wzorcem miąższowym a ryzykiem raka piersi. Im bardziej złożony (i na ogół gęstszy) miąższ, tym większe ryzyko późniejszego zachorowania na raka piersi. Jego najwyższa kategoria miała ryzyko raka piersi, które było 31 razy wyższe niż ta z najniższej kategorii. Chociaż późniejsze analizy stwierdziły, że to cytowane ryzyko było znacznie zawyżone, eksperci nadal uważali, że związek gęstość-rak jest ważny.

Na początku lat 90. naukowcy badający gęstość piersi (a nie wzorce miąższowe) stwierdzili, że gęstość sama w sobie była predyktorem ryzyka raka piersi. Było to podstawą decyzji American College of Radiology o wprowadzeniu czterostopniowej oceny składu piersi jako części systemu BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System). Cztery obecne kategorie to:

– Prawie całkowicie tłuszczowa (mniej niż 25 procent gruczołu)

– Rozproszone zagęszczenia włóknisto-gruczołowe (około 25-50 procent gruczołu)

– Niejednorodnie gęsta (około 51-75 procent gruczołu)

– Ekstremalnie gęsta (ponad 75 procent gruczołu).

Dziesiątki badań, w których oceniano związek między gęstością piersi a rakiem piersi, wykazały cztery do sześciu razy większe prawdopodobieństwo zachorowania na raka w kategorii najbardziej gęstej niż w kategorii najmniej gęstej.

Zobacz wywiad wideo na temat gęstości piersi z NCoBC 2016

Inne problemy związane z gęstą tkanką piersi

Gęsta tkanka piersi nie tylko podnosi ryzyko zachorowania na raka piersi, ale także utrudnia jego wykrycie mammograficzne. Nowotwory, które na mammogramach są białe, stają się ukryte na tle gęstej tkanki, która również jest biała. Podczas gdy czułość mammografii w wykrywaniu raka piersi wynosi 98 procent w przypadku piersi tłustych, spada ona do zaledwie 48 procent w przypadku piersi wyjątkowo gęstych. Innymi słowy, tylko połowa wszystkich nowotworów piersi jest widoczna na mammografii, gdy piersi są gęste. Innym problemem jest to, że kobiety z gęstym miąższem są bardziej narażone na ból piersi lub dłuższe czasy ekspozycji mammograficznej, z których oba mogą prowadzić do nieostrych mammogramów w wyniku ruchu pacjenta.

Przeczytaj artykuł z 2015 roku „Making Sense of Dense Breasts”, w którym omówiono nowe technologie, które są dostępne do obrazowania gęstych piersi.

How Can We Improve Breast Cancer Detection in Dense Breasts?

W wieloośrodkowym badaniu Digital Mammographic Imaging Screening Trial (DMIST) mammografia cyfrowa była istotnie lepsza w wykazywaniu raka piersi u kobiet przed i w okresie okołomenopauzalnym młodszych niż 50 lat z gęstymi piersiami niż mammografia analogowa. Dlatego młodsze kobiety z gęstymi piersiami powinny dążyć do wykonywania mammografii na urządzeniach cyfrowych.

The American College of Radiology Imaging Network (ACRIN) przeprowadził badanie #6666 (Screening Breast Ultrasound in High-Risk Women) w wielu ośrodkach na całym świecie, w tym w centrum obrazowania autora. Wśród kobiet z podwyższonym ryzykiem zachorowania na raka piersi i gęstością piersi >50 procent, dodanie USG piersi do mammografii zwiększyło wykrywalność raka o 55 procent, ale z ponad dwukrotnie wyższym odsetkiem wyników fałszywie dodatnich. Dodanie pojedynczego badania rezonansu magnetycznego piersi (MRI) pod koniec badania podwoiło wskaźnik wykrywania raka w stosunku do mammografii plus USG, ale również z dalszym wzrostem wskaźnika fałszywie dodatniego.

American Cancer Society obecnie zaleca przesiewowe badanie MRI piersi dla kobiet z co najmniej 20-procentowym życiowym ryzykiem zachorowania na raka piersi. Około 2 procent kobiet w Stanach Zjednoczonych spełniałoby ten próg. Ponieważ jednak różne kalkulatory ryzyka raka piersi nie uwzględniają gęstości piersi, liczba kobiet, które mogłyby się kwalifikować do przesiewowego badania MRI, byłaby wyższa, gdyby uwzględniono gęstość.

Inne możliwości oceny gęstych piersi obejmują obrazowanie gamma specyficzne dla piersi (breast-specific gamma imaging, BSGI), znane również jako molekularne obrazowanie piersi, oraz pozytonową mammografię emisyjną (positron emission mammography, PEM). Chociaż w badaniach tych wykorzystuje się promieniowanie jonizujące, mają one jedną istotną zaletę w porównaniu z USG i MRI – ich niski wskaźnik wyników fałszywie dodatnich skutkuje mniejszą liczbą niepotrzebnych biopsji.

Gęstość piersi w wiadomościach

W ostatnich latach grupy działające na rzecz walki z rakiem piersi, takie jak trafnie nazwana AreYouDense.org, rozpowszechniały informacje o problemach związanych z gęstym miąższem. Zwróciły one również uwagę na wiele kobiet, które czuły, że ich nowotwory zostałyby wykryte znacznie wcześniej, gdyby powiedziano im o gęstej tkance piersi.

Te wysiłki zostały szeroko omówione przez media głównego nurtu. W 2010 roku Los Angeles Times powiedział o gęstości piersi, „To może być największe ryzyko raka, o którym nigdy nie słyszałeś.”

Gęstość piersi ustawodawstwo

Cała ta uwaga mediów skłoniła ustawodawców do podjęcia działań. W 2009 roku Connecticut jako pierwszy stan wprowadził wymóg informowania pacjentek o gęstości mammograficznej piersi oraz objęcia polisami ubezpieczeniowymi przesiewowych badań USG piersi dla pacjentek z gęstością większą niż 50 procent. Od tego czasu Teksas i Wirginia również przyjęły ustawy o powiadamianiu o gęstości piersi. Podobne działania są podejmowane w wielu innych stanach. W Illinois od 2009 roku wymagane jest pokrycie ubezpieczeniowe, ale bez wymogu informowania pacjentów.

Na poziomie federalnym ustawa Breast Density and Mammography Reporting Act of 2011, sponsorowana przez Rep. Rosa DeLauro z Connecticut, wymagałaby pisemnego powiadamiania pacjentów o gęstości piersi i dostępności dodatkowych badań przesiewowych dla kobiet z gęstymi piersiami. Ten rachunek Izby jest obecnie w trakcie przeglądu na poziomie komitetu.

Ale zwolennicy tych przepisów twierdzą, że im więcej informacji pacjenci mają o swoim zdrowiu, tym lepiej mogą podejmować świadome decyzje, wiele grup medycznych wyraziło obawy. Wskazują one, że gęstość piersi jest subiektywne określenie, które różni się od jednego radiologa do następnego, a nawet z dnia na dzień dla tego samego radiologa. Może to prowadzić do dezorientacji, gdy pacjentki dowiadują się, że mają gęstą pierś jednego roku, ale nie rok wcześniej lub rok później. Czy ich ryzyko rzeczywiście się zmieniło, czy był to po prostu inny czytelnik?

Oponenci martwią się również, że pacjenci mogą domagać się dodatkowych, jeszcze niesprawdzonych testów, o których przeczytali w Internecie, tym samym podnosząc koszty opieki zdrowotnej w czasie, gdy nasz kraj stara się znaleźć sposoby na ograniczenie kosztów. Ponieważ wiele jeszcze nie wiadomo na temat najlepszego sposobu postępowania z gęstymi piersiami, istnieje uzasadniona obawa o niezamierzone konsekwencje. Wreszcie możliwe jest, że kobiety, którym mówi się, że mają tłuste piersi, mogą mieć fałszywe poczucie bezpieczeństwa i rzadziej lub wcale nie wykonywać przesiewowych badań mammograficznych.

Poznaj pytania, które pacjentki najczęściej zadają w związku z gęstością piersi.

Standaryzacja pomiarów gęstości piersi

Jasne jest, że aby informacje o gęstości piersi były przydatne i aby rozwiać obawy dotyczące zmienności, musi istnieć lepszy sposób pomiaru gęstości, bardziej obiektywny i powtarzalny. W starszych badaniach radiolodzy musieli albo rysować granice gęstej tkanki na przezroczystych nakładkach, albo arbitralnie wybierać na monitorze komputera próg odcienia szarości oddzielający tkankę gęstą od nie-gęstej. Z pewnością nie były one łatwo powtarzalne.

W nowszych badaniach wykorzystano zautomatyzowane algorytmy do określenia optymalnego progu między tkanką gęstą i nie-gęstą na obrazach mammograficznych. Kopans zakwestionował jednak zasadność wykorzystywania dwuwymiarowych danych mammograficznych do oceny gęstości trójwymiarowego narządu. Opowiedział się za stosowaniem objętościowych informacji trójwymiarowych we wszystkich przyszłych badaniach.

Dostępne jest obecnie komercyjne oprogramowanie do wolumetrycznej oceny gęstości piersi, w tym Volpara firmy Matakina i iCAD (do cyfrowych systemów mammograficznych GE i Hologic, systemu używanego w praktyce autora) oraz Quantra firmy Hologic (do cyfrowych systemów mammograficznych Hologic).

Przyszłe kierunki

Należy przeprowadzić dodatkowe badania w celu ustalenia, czy zautomatyzowane, wolumetryczne oceny gęstości piersi lepiej przewidują ryzyko raka niż subiektywne oceny wizualne. Mając ilościowy, standaryzowany sposób raportowania gęstości piersi, nie ma teraz powodu, aby nie włączyć danych o gęstości do licznych modeli obliczających ryzyko zachorowania na raka piersi, zwłaszcza że gęstość piersi jest jednym z najsilniejszych niezależnych czynników ryzyka zachorowania na raka.

Inne pytania do rozważenia to: Czy wszystkie osoby z gęstymi piersiami powinny otrzymać badania uzupełniające, takie jak USG, MRI lub BSGI, czy tylko te, u których obliczone ryzyko raka piersi przekracza pewien próg? Który test uzupełniający jest najlepszy? Czy u tych kobiet wskazana jest chemioprewencja, np. z użyciem tamoksyfenu? Czy badania uzupełniające lub chemioprewencja skutecznie zmniejszają umieralność na raka piersi, czy tylko zwiększają koszty, nie wpływając na wyniki końcowe? Ponieważ wykazano, że mammografia cyfrowa poprawia wykrywalność raka w gęstych piersiach, czy mammografia cyfrowa eliminuje potrzebę wykonywania badań uzupełniających? Zostańcie z nami, aby poznać odpowiedzi.

Zobacz wywiad wideo na temat najnowszych osiągnięć technologii obrazowania piersi i raportowania gęstości tkanki

Podsumowanie

Gęstość mammograficzna piersi jest jednym z najsilniejszych niezależnych czynników ryzyka późniejszego zachorowania na raka piersi, silniejszym nawet niż wiek czy wywiad rodzinny. Posiadanie gęstej tkanki piersi nie tylko zwiększa szanse zachorowania na raka piersi, ale także sprawia, że raki, które się rozwijają, są trudniejsze do wykrycia.

Usonografia piersi, MRI i BSGI zwiększają naszą zdolność do wykrywania małych raków piersi w gęstej tkance, ale także zwiększają liczbę łagodnych biopsji. Wiele ustawodawstw stanowych i Kongres Stanów Zjednoczonych przyjęło lub pracuje nad ustawami, które wymagają, aby pacjentki po mammografii były informowane o gęstości tkanki piersi, aby w razie potrzeby mogły skorzystać z dodatkowych badań. Dwa stany wymagają obecnie, aby ubezpieczenie zdrowotne płaciło za te dodatkowe badania kobietom, których gęstość piersi mieści się w dwóch najwyższych kategoriach gęstości, co obejmuje mniej więcej połowę wszystkich kobiet.

Te mandaty sprawiają, że szczególnie ważne jest, abyśmy dysponowali znormalizowanym, powtarzalnym sposobem pomiaru i raportowania gęstości piersi. Trwają badania nad najlepszym sposobem oceny gęstości piersi i nad tym, co należy zrobić z tymi informacjami.

Thomas S. Chang, M.D., FACR, jest radiologiem w Weinstein Imaging Associates, specjalistycznej praktyce obrazowania kobiet w Pittsburghu, Penn. Praktyka ta była głównym uczestnikiem badania American College of Radiology Imaging Network dotyczącego przesiewowych badań ultrasonograficznych i rezonansu magnetycznego piersi u kobiet z grupy wysokiego ryzyka i wcześnie wprowadziła obrazowanie gamma specyficzne dla piersi/obrazowanie molekularne piersi. Chang był prezesem Mammographer’s Society of Pittsburgh i Pittsburgh Roentgen Society, a obecnie jest pierwszym wiceprezesem Pennsylvania Radiological Society. Recenzuje manuskrypty z zakresu obrazowania piersi i ginekologii dla American Journal of Roentgenology.

Dodatkowe zasoby na temat ITN do obrazowania piersi i informacji o technologii gęstych piersi

VIDEO: Personalized Breast Screening and Breast Density

New Technology and Clinical Data in Breast Imaging (artykuły z 2017 r.)

VIDEO: Advances and Trends in Breast Imaging

Trendy w obrazowaniu piersi

Making Sense of Dense Breasts

Gęsta tkanka piersi: Supplemental Imaging

Breast Density: Are You Informed?

– Berg WA, Blume JD, Cormack JB, et al. Combined screening with ultrasound and mammography vs mammography alone in women at elevated risk of breas cancer. J Am Med Assoc 2008; 299:2151-2163.
– Boyd NF, Guo H, Martin LJ, et al. Mammographic density and the risk and detection of breast cancer. N Engl J Med 2007; 356:227-236.
– Kolb TM, Lichy J, Newhouse JH. Comparison of the performance of screening mammography, physical examination, and breast US and evaluation of factors that influence them: an analysis of 27,825 patient evalautions. Radiology 2002; 225:165-175.
– Kopans DB. Basic physics and doubts about relationship between mammographically determined tissue density and breast cancer risk. Radiology 2008; 246:348-353.
– Legislative update. www.AreYouDenseAdvocacy.org, Feb 22, 2012.
– Pisano ED, Hendrick RE, Yaffe MJ, et al. Diagnostic accuracy of digital versus film mammography: exploratory analysis of selected population subgroups in DMIST. Radiology 2008; 246:376-383.
– Ravn K. Breast density linked to cancer risk. Los Angeles Times, Jun 21, 2010.
– Sickles EA. Wolfe mammographic parenchymal wzory i ryzyko raka piersi. Am J Roentgenol 2007; 188:301-303.
– Wolfe JN. Breast patterns as an index of risk for developing breast cancer. Am J Roentgenol 1976; 126:1130-1139.

– Wolfe JN.