Abstract
Przetoki tętnic wieńcowych charakteryzują się występowaniem połączeń między tętnicą wieńcową a komorą serca lub inną strukturą naczyniową. Są one zwykle wrodzone, ale mogą występować formy nabyte. U większości pacjentów przebiegają bezobjawowo. W niektórych pracach podkreśla się jednak, że częstość występowania objawów i powikłań wzrasta wraz z wiekiem, szczególnie po 20. roku życia (Liberthson i wsp. 1979, Hong i wsp. 2004). Celem pracy było przedstawienie bardzo rzadkiej postaci przetoki wywodzącej się z pierwszej tętnicy diagonalnej i łączącej się z lewą komorą serca.
1. Opis przypadku
1.1. History
A 76-year-old woman with a history of hypertension and hyperlipidemia was admitted to our emergency department with typical angina pectoris ongoing for 30 minutes. Przy przyjęciu jej ciśnienie tętnicze wynosiło 160/95 mmHg, a tętno 72 uderzeń na minutę. Badanie przedmiotowe było prawidłowe. W 12-odprowadzeniowym elektrokardiogramie stwierdzono prawidłowy rytm zatokowy, przerost lewej komory (27 mm fali R w odprowadzeniu V6) oraz inwersję załamka T w odprowadzeniach II, III, aVF, I, aVL i V3-V6. W badaniu radiologicznym klatki piersiowej nie stwierdzono kardiomegalii ani przekrwienia płuc. Enzymy sercowe nie były podwyższone przez cały okres przyjęcia. Badanie echokardiograficzne wykazało prawidłową czynność komór bez zaburzeń kurczliwości i przerostu lewej komory.
1.2. Angiografia
(1)Ryciny 1, 2 i 3 przedstawiają przetokę z pierwszej tętnicy diagonalnej do komory. Nie stwierdzono zwężeń w tętnicach wieńcowych (ryc. 1, 2 i 3).(2)W badaniu wentrykulograficznym lewej komory stwierdzono dobrą funkcję skurczową () bez zaburzeń kurczliwości.
2. Dyskusja
Ta rzadka nieprawidłowość jest przypadkowym znaleziskiem u 0,3-0,8% dorosłej populacji kierowanej na koronarografię. Przetoki wieńcowe mogą pochodzić z każdej z trzech głównych tętnic wieńcowych, jak również z pnia głównego lewej tętnicy wieńcowej. Prawa tętnica wieńcowa lub jej odgałęzienia są miejscem przetoki w około 55% przypadków, lewa tętnica wieńcowa w około 35%, a obie tętnice wieńcowe w 5%. Zajęcie tętnic wieńcowych odchodzących od ściany naczynia jest rzadkie. Przetokowy drenaż do prawej komory serca występuje w 41%, prawego przedsionka w 26%, tętnicy płucnej w 17%, lewej komory serca w 3% i żyły głównej górnej w 1%. Przyczyny jatrogenne powinny być brane pod uwagę łącznie z zabiegiem operacyjnym i interwencją przezskórną. Przedstawiamy ten przypadek, ponieważ przetoka z tętnicy diagonalnej do lewej komory serca jest bardzo rzadka, szczególnie u chorych w zaawansowanym wieku. U naszej pacjentki, ze względu na zaawansowany wiek, zalecono leczenie farmakologiczne, po którym pacjentka pozostała bezobjawowa.
Nieprawidłowości w EKG są zwykle spowodowane powiększeniem lewego przedsionka, przerostem i powiększeniem lewej komory lub niedokrwieniem mięśnia sercowego. W opisywanym przypadku cechy EKG przypisano przerostowi lewej komory.
Optymalna strategia terapeutyczna w przypadku przetok wieńcowych nie jest jasna. Najlepszą strategią postępowania u chorych bezobjawowych jest obserwacja, ponieważ częstość występowania późnych powikłań jest bardzo mała. Jednak niektórzy autorzy zalecają zamknięcie przetoki nawet u bezobjawowych pacjentów w celu zapobiegania powikłaniom ze względu na wysoki odsetek powodzeń i niskie ryzyko powikłań. Głównymi wskazaniami do zamknięcia przetoki są (1) objawy kliniczne, zwłaszcza niewydolności serca i niedokrwienia mięśnia sercowego oraz (2) u bezobjawowych chorych z przetoczeniem wysokoprzepływowym, aby zapobiec wystąpieniu objawów lub powikłań, zwłaszcza w populacji dziecięcej. Korekcja chirurgiczna jest bezpieczna i skuteczna z dobrymi wynikami .