Femoroacetabular Impingement: A Patient’s Guide to Hip Mobility and Hip Arthroscopy

1. Anatomy of the Hip Joint
2. Femoroacetabular Impingement and Hip Mobility
3. Conservative (Nonsurgical) Treatment for Femoroacetabular Impingement
4. Hip Arthroscopy in Treatment for Femoroacetabular Impingement
5. Artroskopia biodra w leczeniu uszkodzenia stawu udowo-pachwinowego
6. Wnioski

Anatomia stawu biodrowego

Staw biodrowy jest stawem typu „kula i panewka” znajdującym się w miejscu, gdzie kość udowa (femur) spotyka się z kością miednicy. Górny segment („głowa”) kości udowej jest okrągłą kulą, która mieści się w zagłębieniu w kości miednicy, które tworzy panewkę, znaną również jako panewka. Kulka jest zwykle utrzymywana w panewce przez bardzo silne więzadła, które tworzą kompletny rękaw wokół torebki stawowej.

Zarówno kulka jak i panewka pokryte są warstwą gładkiej chrząstki, każda o grubości około 1/8 cala. Chrząstka działa jak gąbka amortyzująca staw, pozwalając kościom przesuwać się względem siebie z bardzo niewielkim tarciem. Dodatkowo, głębokość panewki (panewki) jest zwiększona przez włóknisto-kartylaginowy brzeg zwany błoną maziową, który okala brzeg panewki i obejmuje głowę kości udowej, zabezpieczając ją w stawie. Błona maziowa działa jak „o-ring” lub uszczelka, zapewniając dopasowanie kuli do panewki.

Anatomia stawu biodrowego

Zator tętnicy udowej a ruchomość stawu biodrowego

Co to jest zator tętnicy udowej?

Zderzenie udowo-panewkowe występuje, gdy kula (głowa kości udowej) nie ma pełnego zakresu ruchu w panewce (panewka miednicy).

Zderzenie samo w sobie jest przedwczesnym i nieprawidłowym zderzeniem lub uderzeniem głowy i/lub szyjki kości udowej z panewką. Powoduje to zmniejszenie zakresu ruchu stawu biodrowego, a także dolegliwości bólowe. Najczęściej impingement femoroacetabularny jest wynikiem nadmiaru kości, która uformowała się wokół głowy i/lub szyjki kości udowej, inaczej nazywany impingementem typu „cam”. Podwichnięcie stawu udowo-panewkowego często występuje również z powodu przerostu brzegu panewki, inaczej zwanego podwichnięciem typu „pincer”, lub gdy panewka jest nachylona w taki sposób, że dochodzi do nieprawidłowego uderzenia pomiędzy kością udową a brzegiem panewki.

.

A)	Normalne biodro
B)	Przyspieszenie krzywki
C)	Pincer impingement
D)	Combination of cam and pincer impingement

Source: Femoroacetabular Impingement Forms – Lavigne, et al.

Co dzieje się wewnątrz stawu biodrowego, w którym doszło do impingementu?

Gdy dodatkowa kość głowy kości udowej i/lub szyjki uderza w obręcz panewki, chrząstka i błona maziowa pokrywające panewkę mogą ulec uszkodzeniu.

Dodatkowa kość może pojawić się na zdjęciach rentgenowskich jako pozornie bardzo mały „guzek”. Jednakże, gdy guzek wielokrotnie ociera się o chrząstkę i błonę maziową (które służą do amortyzacji uderzenia między kulą a panewką), chrząstka i błona maziowa mogą się strzępić lub rozrywać, co powoduje ból. W miarę utraty większej ilości chrząstki i błony maziowej, kość udowa będzie się zderzać z kością miednicy. To zjawisko „kość w kość” jest najczęściej znane jako zapalenie stawu.

Tears of the labrum can also fold into the joint space, further restricting motion of the hip and causing additional pain. Jest to podobne do tego, co dzieje się w kolanie osoby z rozdartą łąkotką.

Jak dochodzi do impingementu udowo-panewkowego?

Dodatkowa kość, która prowadzi do impingementu, jest często wynikiem normalnego wzrostu i rozwoju kości. Zwichnięcie typu Cam występuje wtedy, gdy taki rozwój prowadzi do uderzenia kości w głowę kości udowej i/lub szyjkę.

Normalny rozwój może również prowadzić do przerostu brzegu panewki, czyli zwichnięcia typu pincer. Uraz biodra (upadek na biodro) może również prowadzić do impingementu. Rozdarcie błony maziowej i/lub chrząstki jest często wynikiem uprawiania sportu, który obejmuje powtarzające się ruchy obrotowe lub powtarzające się zgięcie biodra.

MRI normalnego biodra z nienaruszoną błoną maziową

MRI biodra z rozerwaną błoną maziową

Jakie są powszechne objawy związane z impingementem?

Impingement może wystąpić w dowolnym momencie pomiędzy okresem nastoletnim a wiekiem średnim. Wiele osób po raz pierwszy odczuwa ból w przedniej części biodra (pachwina) po długotrwałym siedzeniu lub chodzeniu. Chodzenie pod górę również okazuje się być trudne.

Ból może być stałym tępym bólem lub łapaniem i/lub ostrym, wyskakującym uczuciem. Ból może być również odczuwany wzdłuż bocznej części uda i w pośladkach.

Jak diagnozuje się impingement?

Zdjęcia medyczne w postaci zdjęć rentgenowskich i rezonansu magnetycznego (MRI) są kluczowe w diagnozowaniu impingementu udowo-pachwinowego. Badanie rentgenowskie może ujawnić nadmiar kości na głowie lub szyjce kości udowej, a także na obrzeżu panewki. MRI może ujawnić strzępienie lub łzy chrząstki i błony maziowej.

Zachowawcze (niechirurgiczne) leczenie uszkodzenia stawu udowo-panewkowego

Niechirurgiczne leczenie powinno być zawsze rozważane w pierwszej kolejności podczas leczenia uszkodzenia stawu udowo-panewkowego. Uszkodzenie stawu udowo-panewkowego może być często rozwiązane przez odpoczynek, modyfikację zachowania i fizykoterapię i/lub reżim przeciwzapalny. Takie leczenie zachowawcze skutecznie zmniejsza ból i obrzęk stawu.

Jeśli ból utrzymuje się, czasami konieczne jest rozróżnienie pomiędzy bólem promieniującym ze stawu biodrowego a bólem promieniującym z dolnej części pleców lub brzucha. Sprawdzoną metodą rozróżnienia tych dwóch rodzajów bólu jest wstrzyknięcie do stawu biodrowego sterydu i środka przeciwbólowego.

Wstrzyknięcie to pozwala osiągnąć dwie rzeczy: Po pierwsze, jeśli ból rzeczywiście pochodzi ze stawu biodrowego, zastrzyk zapewnia pacjentowi ulgę w bólu. Po drugie, wstrzyknięcie służy potwierdzeniu diagnozy. Jeśli ból jest wynikiem impingementu udowo-pachwinowego, zastrzyk w biodro, który łagodzi ból, potwierdza, że ból pochodzi z biodra, a nie z pleców.

Artroskopia biodra w leczeniu impingementu udowo-pachwinowego

Historia artroskopii biodra

Artroskopia stawu biodrowego została po raz pierwszy opisana w latach 70-tych, a następnie udoskonalona w późnych latach 80-tych i wczesnych 90-tych. Ostatnie postępy w rozwoju sprzętu chirurgicznego umożliwiły chirurgom ortopedom leczenie schorzeń, które tradycyjnie były albo ignorowane, albo leczone metodą otwartą. Procedura ta jest popularna w Europie od wczesnych lat 90-tych, ale w Stanach Zjednoczonych zyskała popularność niedawno, pod koniec lat 90-tych i na początku XXI wieku.

Z powodu braku popularności w Stanach Zjednoczonych, niewielu chirurgów ortopedów ma zaawansowane szkolenie w zakresie artroskopii stawu biodrowego. Ponieważ jednak procedura ta staje się coraz bardziej akceptowana i popularna, coraz więcej chirurgów szkoli się w tej dziedzinie chirurgii ortopedycznej.

Dlaczego artroskopia stawu biodrowego rozwija się powoli?

Procedura artroskopii stawu biodrowego rozwija się wolniej niż artroskopia innych stawów (takich jak kolanowy i barkowy), ponieważ biodro znajduje się znacznie głębiej w ciele i dlatego jest mniej dostępne. Ponadto, ponieważ biodro jest stawem typu „kula i panewka”, konieczne jest zastosowanie trakcji w celu odsłonięcia stawu na tyle, aby możliwe było umieszczenie w nim narzędzi chirurgicznych bez powodowania dalszych uszkodzeń chrząstki i błony maziowej.

Co dzieje się podczas artroskopii stawu biodrowego?

Artroskopia stawu biodrowego, lub „zakres biodrowy”, jest procedurą małoinwazyjną. Zastosowanie artroskopu oznacza, że procedura jest wykonywana przy użyciu 2-3 małych nacięć (o długości około 1/4-1/2 cala), a nie bardziej inwazyjnej operacji „otwartej”, która wymagałaby znacznie większego nacięcia. Te małe nacięcia, lub „portale”, służą do wprowadzenia instrumentów chirurgicznych do stawu.

Pomagając innym postępom w technologii artroskopowej, przepływ soli fizjologicznej przez staw podczas zabiegu zapewnia chirurgowi doskonałą wizualizację. Chirurgowi pomaga również fluoroskopia, przenośny aparat rentgenowski, który jest używany podczas zabiegu w celu zapewnienia, że instrumenty i artroskop zostały prawidłowo wprowadzone.

Pacjent przygotowywany do trakcji

Położenie nacięć i instrumentów do zabiegu

Instrumenty obejmują artroskop, czyli długą, cienką kamerę, która umożliwia chirurgowi obejrzenie wnętrza stawu, oraz różnorodne „shaver’y”, które pozwalają chirurgowi na odcięcie (debride) postrzępionej chrząstki lub błony maziowej, która jest przyczyną bólu. Golarki używa się również do usunięcia guzka (guzków) kostnych, które są odpowiedzialne za uszkodzenie chrząstki lub kaletki maziowej.

Oprócz usuwania postrzępionej tkanki i luźnych ciał w obrębie stawu, w płatach gołej kości, w których doszło do utraty chrząstki, można niekiedy wywiercić otwory. Technika ta nazywana jest „mikrozłamaniami” i sprzyja tworzeniu się nowej chrząstki w miejscu jej utraty.

Zabieg wykonywany jest zwykle w trybie „ambulatoryjnym”, co oznacza, że pacjent poddawany jest operacji rano i tego samego dnia może udać się do domu. Zazwyczaj pacjent jest poddawany znieczuleniu regionalnemu. W znieczuleniu regionalnym pacjent jest zdrętwiały tylko od pasa w dół i nie wymaga rurki do oddychania.

Jaki jest czas rekonwalescencji związany z artroskopią stawu biodrowego?

Po zabiegu pacjenci zazwyczaj otrzymują kule, których należy używać przez pierwsze 1-2 tygodnie, aby zminimalizować noszenie ciężaru ciała. Wizyta pooperacyjna odbywa się zwykle tydzień po zabiegu w celu usunięcia szwów. Po tym spotkaniu pacjent zwykle rozpoczyna reżim fizykoterapii, który poprawia siłę i elastyczność biodra.

Po sześciu tygodniach fizykoterapii wielu pacjentów może powrócić do normalnej aktywności, ale może to potrwać od 3 do 6 miesięcy, aby nie odczuwać bolesności lub bólu po aktywności fizycznej. Ponieważ nie ma dwóch takich samych pacjentów, konieczne są regularne wizyty pooperacyjne u chirurga, aby opracować najlepszy możliwy plan powrotu do zdrowia.

Kto skorzysta z artroskopii stawu biodrowego i jakie są możliwe powikłania?

Po przeprowadzeniu szeregu badań fizycznych i diagnostycznych, pacjenci są uznawani za odpowiednich do artroskopii stawu biodrowego na zasadzie indywidualnej. Pacjenci, którzy najlepiej reagują na artroskopię stawu biodrowego, to osoby aktywne z bólem biodra, u których istnieje możliwość zachowania ilości chrząstki, jaką jeszcze posiadają. Pacjenci, u których doszło już do znacznego ubytku chrząstki stawowej, mogą być bardziej odpowiedni do przeprowadzenia bardziej rozległej operacji, która może obejmować wymianę stawu biodrowego.

Badania wykazały, że 85-90% pacjentów poddanych artroskopii stawu biodrowego powraca do uprawiania sportu i innych aktywności fizycznych na poziomie, na którym znajdowali się przed wystąpieniem bólu stawu biodrowego i impingementu. U większości pacjentów następuje wyraźna poprawa, ale nie jest jeszcze jasne, w jakim stopniu zabieg zatrzymuje przebieg choroby zwyrodnieniowej stawów. Pacjenci, u których występują deformacje szkieletowe lub choroby zwyrodnieniowe, mogą nie odczuwać tak dużej ulgi w wyniku zabiegu, jak pacjenci z prostym impingement.

Jak w przypadku wszystkich procedur chirurgicznych, istnieje niewielkie prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań związanych z artroskopią stawu biodrowego. Niektóre z tych zagrożeń są związane z użyciem trakcji. Trakcja jest konieczna do rozproszenia i otwarcia stawu biodrowego w celu umożliwienia wprowadzenia narzędzi chirurgicznych. Może to prowadzić do wystąpienia pooperacyjnego bólu mięśni i tkanek miękkich, szczególnie w okolicy biodra i uda. Długotrwała trakcja może również powodować czasowe drętwienie pachwiny i/lub uda. Dodatkowo, istnieją pewne struktury nerwowo-naczyniowe wokół stawu biodrowego, które mogą zostać uszkodzone podczas operacji, jak również istnieje możliwość złej reakcji na znieczulenie.

Wnioski

Artroskopia stawu biodrowego jest wskazana, gdy środki zachowawcze nie przynoszą ulgi w objawach związanych z impingementem udowo-pachwinowym, schorzeniem, które w przeszłości było słabo rozumiane i niedostatecznie leczone. Postęp sprawił, że artroskopia stawu biodrowego stała się bezpieczną i skuteczną alternatywą dla otwartej operacji stawu biodrowego, co stanowi ogromną zaletę w leczeniu wczesnych schorzeń stawu biodrowego, które ostatecznie mogą przejść w schyłkowe zapalenie stawów. Chirurdzy biodra ze Szpitala Specjalnego mają specjalne przeszkolenie i duże doświadczenie, aby wykonywać artroskopię biodra umiejętnie i z udokumentowanym powodzeniem.

Zaktualizowano: 12/9/2009

Autorzy

Struan H. Coleman, MD, PhD
Associate Attending Orthopaedic Surgeon, Hospital for Special Surgery
Associate Professor of Clinical Orthopaedic Surgery, Weill Cornell Medical College

.