Background
Choroba tętnic obwodowych (PAD) jest trzecią główną przyczyną zachorowalności na miażdżycowe choroby naczyniowe po chorobie wieńcowej i udarze mózgu. Ponad 200 milionów ludzi na całym świecie cierpi z powodu PAD, a oczekuje się, że liczba ta będzie rosła z powodu starzenia się społeczeństwa. Ponadto u około 20% osób z PAD występuje przerywana klaudynacja (IC), która charakteryzuje się skurczami, bólem lub osłabieniem mięśni nóg (lub czasami ud) podczas chodzenia. Wraz z postępem choroby, pogorszeniu ulega poziom funkcjonalny, jak również jakość życia. Ograniczenie aktywności fizycznej z powodu bólu nóg może wpędzić pacjentów w błędne koło, prowadząc do siedzącego trybu życia, co z kolei zwiększa ryzyko progresji miażdżycy. Codzienna aktywność fizyczna może przerwać to koło; jednak pacjenci potrzebują wsparcia i nadzoru, aby osiągnąć zmianę stylu życia.
Wpływ ćwiczeń
Trening fizyczny zmniejsza objawy u pacjentów poprzez zwiększenie sprawności fizycznej, podniesienie progu bólu, poprawę jakości życia i zapobieganie dalszej progresji choroby . Przegląd Cochrane obejmujący 1,816 pacjentów ze stabilnym bólem nóg wykazał, że ćwiczenia zwiększyły maksymalny czas chodzenia o prawie pięć minut w porównaniu do zwykłej opieki. Dystans bez bólu i maksymalny chód zwiększyły się odpowiednio o 82 i 109 metrów. Poprawa utrzymywała się przez okres do dwóch lat. Wpływ ćwiczeń jest jednak niejednoznaczny w odniesieniu do zmniejszenia śmiertelności, zdarzeń sercowo-naczyniowych, amputacji i szczytowego wysiłkowego przepływu krwi w łydkach .
W metaanalizie stwierdzono, że jakość życia wzrasta wraz ze zwiększeniem dystansu chodzenia wśród pacjentów z przerywaną klaudycją . W tym kontekście w jednym z badań stwierdzono, że ćwiczenia fizyczne w porównaniu z zabiegiem chirurgicznym miały taki sam wpływ na długość chodu, ale u pacjentów poddanych zabiegowi występowały działania niepożądane. Wyniki te zostały poparte późniejszą metaanalizą, która wykazała, że programy treningowe były znacznie tańsze i wiązały się z mniejszym ryzykiem niż operacja lub przezskórna angioplastyka transluminalna. W innym randomizowanym badaniu, w którym porównywano wpływ treningu fizycznego i terapii przeciwzakrzepowej, stwierdzono znacznie większą poprawę dystansu marszu w grupie ćwiczącej w porównaniu z grupą przyjmującą leki
Zmiany fizjologiczne, metaboliczne i mechaniczne, które występują w okresie ćwiczeń, przypuszczalnie stymulują odpowiedź adaptacyjną, która ostatecznie zmniejsza objawy. Ponieważ niewydolność tętnicza jest główną przyczyną przerywanej klaudikacji, można oczekiwać, że poprawa objawów po ćwiczeniach będzie związana ze zwiększonym przepływem krwi. Jednak w wielu badaniach nie udało się udokumentować zwiększonego przepływu krwi w nogach u pacjentów z poprawą zdolności chodzenia. Dlatego wydaje się prawdopodobne, że zmiany w mikrokrążeniu, funkcji śródbłonka i metabolizmie oksydacyjnym mogą wyjaśniać dużą część poprawy wywołanej ćwiczeniami .
Wytyczne dotyczące ćwiczeń
W niedawno opublikowanych wytycznych ESC dotyczących diagnostyki i leczenia choroby tętnic obwodowych, nadzorowana terapia wysiłkowa jest zdecydowanie zalecana (IA) u pacjentów z IC, zarówno jako leczenie pierwotne, jak i po jakiejkolwiek interwencji . Jest to zgodne z wytycznymi amerykańskimi, które podają następujące zalecenia dotyczące zorganizowanych programów ćwiczeń:
- wykwalifikowani dostawcy usług opieki zdrowotnej powinni nadzorować zorganizowane programy ćwiczeń w szpitalu lub placówce ambulatoryjnej
- ćwiczenia chodu są zalecaną metodą leczenia
- chód powinien być wykonywany jako trening interwałowy (walk-rest-walk) przy umiarkowanym do maksymalnego nasileniu klaudacji
- czas trwania ćwiczeń powinien wynosić co najmniej 30-45 min na sesję, co najmniej trzy razy w tygodniu przez co najmniej 12 tygodni
- rozgrzewka i schładzanie powinny być częścią każdej sesji.
Ćwiczenia nadzorowane versus nienadzorowane
Wcześniej wykazano, że terapia ćwiczeniami nadzorowanymi jest statystycznie istotnie skuteczna w poprawie maksymalnego dystansu chodu lub maksymalnego czasu chodu w porównaniu z ćwiczeniami nienadzorowanymi. Czternaście randomizowanych prób z 1,002 uczestnikami zostało włączonych do przeglądu. Wzrost dystansu chodzenia wynosił 180 metrów na korzyść nadzorowanych programów ćwiczeń. Ponieważ jednak uczestnictwo w nadzorowanych programach ćwiczeń jest niskie, należy położyć nacisk na ćwiczenia w domu, aby zwiększyć aktywność fizyczną i przestrzeganie zasad wykonywania ćwiczeń w perspektywie długoterminowej. Istnieją jednak skąpe dane wysokiej jakości dotyczące skuteczności nadzorowanych ćwiczeń w warunkach domowych w celu poprawy objawów i zdolności chodzenia u pacjentów z IC. W przeglądzie z 2015 roku zidentyfikowano tylko siedem randomizowanych badań kontrolowanych (wraz z dwoma badaniami nierandomizowanymi), w których porównywano ćwiczenia nadzorowane w domu z ćwiczeniami w szpitalu lub „poradami typu idź do domu i chodź”. Autorzy doszli do wniosku, że ćwiczenia nadzorowane w warunkach domowych mogą poprawić maksymalny i bezbólowy dystans chodzenia w porównaniu z samym udzielaniem porad dotyczących ćwiczeń, ale były mniej skuteczne niż ćwiczenia nadzorowane w warunkach szpitalnych. Z drugiej strony, ćwiczenia nadzorowane w domu mogą poprawić wydajność chodzenia po ziemi mierzoną za pomocą 6-minutowego testu chodu.
Ćwiczenia w domu mogą być nadzorowane za pomocą nowoczesnych technologii, na przykład przy użyciu telecoachingu lub telemonitoringu. Nośne monitory aktywności mogą być używane do wyznaczania celów i monitorowania, a wykazano, że zwiększają aktywność fizyczną u pacjentów z IC. Telerehabilitacja w domu, z instruktażem ćwiczeń w czasie rzeczywistym, jest wykonalna i równie skuteczna jak rehabilitacja w ośrodku u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca. W rzeczywistości, technologia potrzebna do prowadzenia nadzorowanych ćwiczeń w domu już istnieje. Pracownicy służby zdrowia muszą tylko być otwarci na wprowadzenie jej do praktyki klinicznej.
Alternatywne tryby ćwiczeń
Nawet jeśli zalecanym trybem ćwiczeń w przypadku klaudacji jest chód interwałowy, pacjenci z IC są często w podeszłym wieku i mogą mieć choroby współistniejące, które sprawiają, że chodzenie jest bardzo bolesne lub niemożliwe do wykonania. Istnieje jednak coraz więcej dowodów wskazujących na to, że różne rodzaje ćwiczeń mogą powodować poprawę w zakresie objawów i zdolności chodzenia. W przeglądzie systematycznym obejmującym 36 randomizowanych badań kontrolowanych (32 aerobowe, w tym 20 z chodzeniem, 4 z progresywnym treningiem oporowym z udziałem 1 183 uczestników wykonujących ćwiczenia) stwierdzono, że większość sposobów i intensywności ćwiczeń poprawia zdolność chodzenia. Zarówno PRT, jak i ćwiczenia górnych partii ciała okazały się obiecującymi trybami ćwiczeń; jednak wymagane są dodatkowe badania w celu potwierdzenia ich skuteczności w stosunku do chodzenia.
Inne badanie oceniało, czy jakikolwiek tryb ćwiczeń poprawił sprawność fizyczną i funkcjonowanie u pacjentów z IC i czy poprawa zdolności chodzenia była związana z tymi wynikami. W tej analizie uwzględniono 24 randomizowane badania (19 interwencji ćwiczeń aerobowych i 5 PRT) z 924 uczestnikami. Chociaż dane były ograniczone, stwierdzono silny istotny związek między siłą mięśni zginaczy podeszwowych a zmianą czasu bezbólowego i maksymalnego chodu na bieżni. Dodatkowo, zarówno chodzenie, jak i PRT znacząco poprawiły bezbólowy i maksymalny dystans chodzenia podczas 6-minutowego testu chodu.
Bezpieczeństwo
Pacjenci z IC są narażeni na zwiększone ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych, a obawy o bezpieczeństwo podczas ćwiczeń kwestionowały potrzebę przesiewowych badań kardiologicznych przed przystąpieniem do programu ćwiczeń. W badaniu przeprowadzonym przez Gommansa i wsp. częstość powikłań była niska – jedno zdarzenie na 10 340 pacjentogodzin ćwiczeń. Autorzy doszli więc do wniosku, że rutynowe badania kardiologiczne przed przystąpieniem do programu ćwiczeń nie są wymagane. Należy jednak zachować ostrożność u pacjentów z poważnymi chorobami współistniejącymi.
Przyszłe kierunki
Jako że ćwiczenia z chodzeniem są bolesne dla pacjentów z IC, uważamy, że należy zaoferować alternatywne, najlepiej bezbolesne sposoby ćwiczeń. Bezbolesne ćwiczenia będą łatwiejsze do wdrożenia w codziennym życiu i prawdopodobnie poprawią adherencję do ćwiczeń. Wymaga to dalszych badań nad różnymi sposobami i intensywnością ćwiczeń, zarówno nad skutecznością, jak i długoterminowym stosowaniem się do nich. Ponadto należy opracować programy ćwiczeń nadzorowanych w warunkach domowych i zapewnić ich realizację z wykorzystaniem nowych technologii, na przykład nadających się do noszenia monitorów aktywności. Istnieje również potrzeba uzyskania większej ilości danych na temat wpływu ćwiczeń fizycznych oraz poprawy sprawności i funkcjonowania na rokowanie u pacjentów z IC.
Wnioski
Nadzorowane ćwiczenia ruchowe są bezpiecznym i opartym na dowodach leczeniem u pacjentów z IC, ale niewielu pacjentów ćwiczy zgodnie z wytycznymi.
Ćwiczenia fizyczne zapobiegają postępowi choroby, zwiększają sprawność fizyczną, podnoszą próg bólu i poprawiają jakość życia.
Użycie nowych technologii musi być wdrożone do praktyki klinicznej w celu zapewnienia nadzorowanych ćwiczeń w domu dla pacjentów z IC.
.