Essential Considerations In Treating Osteochondral Lesions Of The Talus

Oferując gruntowny przewodnik po leczeniu zmian osteochondralnych o różnej wielkości i współistniejących prezentacjach, autor omawia kluczowe zasady diagnostyczne i optymalny wybór procedury.

W ciągu ostatniej dekady chirurdzy zaobserwowali znaczną poprawę w leczeniu zmian osteochondralnych kości piętowej. Obecnie mamy do czynienia z rewolucją możliwości leczenia tego, co kiedyś było kłopotliwym i trudnym problemem.

Zmiany osteochondralne kości piętowej są powszechnie związane z urazowym uszkodzeniem stawu skokowego. Najczęstszą przyczyną zmian w obrębie talerza jest skręcenie stawu skokowego, a do 50% skręceń wiąże się z uszkodzeniem chrząstki stawowej.1-3 Na talusie można zaobserwować dwie często występujące zmiany. Pierwsza z nich to zmiana tylno-przyśrodkowa, a druga to zmiana przednio-boczna. Obie są spowodowane różnymi formami skręcenia stawu skokowego, powodującymi powstawanie zmian przy urazie odwracającym lub odwracającym.4 Podczas skręcenia, kość piętowa taranuje lub uderza o piszczel, co powoduje uszkodzenie chrząstki i kości talara. Większość zmian osteochondralnych może być niema i nie powodować znacznego bólu. Jednakże, w przypadku obecności zmian osteochondralnych, pacjenci mogą odczuwać ból z poczuciem głębokiego bólu stawu, blokowania, łapania lub niestabilności związanej ze stawem skokowym.5

Pacjenci często zgłaszają się do lekarza w celu leczenia skręcenia stawu skokowego, zarówno w warunkach ostrych, jak i w warunkach urazu przewlekłego. Leczenie kostki różni się w warunkach ostrych i przewlekłych. Najczęściej w warunkach ostrych, pacjent zgłasza się ze zwichnięciem stawu skokowego, a leczenie koncentruje się wokół ostrego zwichnięcia. Standardowe radiogramy są często prawidłowe. Jedynym wyjątkiem jest przypadek luźnej zmiany kopuły kości talarowej, która na zdjęciach radiologicznych objawia się luźną lub pływającą w stawie chrząstką i kością. Jednak większość zdjęć radiologicznych nie wykazuje objawów zmiany osteochondralnej.

W ostrym okresie zwichnięcia stawu skokowego pacjenci chronią staw skokowy za pomocą buta lub ortezy. Istnieje okres czterech do sześciu tygodni odpoczynku, lodu i fizykoterapii w celu przywrócenia funkcji stawu skokowego do normalnego poziomu. Jeśli występuje przewlekły ból i trudności z poruszaniem się w ciągu sześciu tygodni, należy przeprowadzić dalsze badania i leczenie przewlekłej kontuzji, którą szczegółowo przedstawię w tym artykule.

Przewlekłe zwichnięcia stawu skokowego to zwichnięcia, które utrzymują się po leczeniu ostrego stadium zwichnięcia przez pierwsze cztery do sześciu tygodni, lub wiążą się z długotrwałym bólem kostki wynikającym z poprzedniego urazu, który nie goi się normalnie. W takich przypadkach należy rozważyć wystąpienie zmiany kostnoochondralnej jako części urazu, jeśli występuje głęboki ból w stawie skokowym z lub bez zablokowania lub złapania stawu skokowego. Mogą istnieć dodatkowe czynniki przyczyniające się do bólu stawu skokowego, takie jak zapalenie błony maziowej stawu, niestabilność więzadeł pobocznych stawu skokowego i możliwe naderwanie otaczających ścięgien, najczęściej ścięgien okołostawowych, ale także ewentualnie ścięgna piszczelowego tylnego.

Badanie części osteochondralnej urazu jest nieco trudne, ale koncentruje się wokół bólu w stawie skokowym. Często ból pojawia się przy ucisku na przyśrodkową i boczną rynienkę stawu skokowego, może być również ból przy ucisku stawu lub rotacji stawu. Jednym z najlepszych badań diagnostycznych zmiany kostnochrzęstnej kości skokowej jest diagnostyczna iniekcja znieczulająca staw skokowy. Często zastrzyk wykonywany pod kontrolą USG pozwala na znieczulenie miejscowe stawu skokowego, co zmniejsza odczucie bólu w stawie. Ta znieczulająca blokada nerwu pozwala również na lepszą ocenę pozastawowych źródeł bólu, takich jak uszkodzenie ścięgna i niestabilność stawu skokowego.

A Guide To Accurate Diagnostic Testing

Najczęstszym badaniem diagnostycznym stawu skokowego i zmiany kostnochrzęstnej talerza jest rezonans magnetyczny (MRI) stawu skokowego. Badanie przeprowadzone przez Verhagena i współpracowników wykazało, że MRI ma większą czułość w porównaniu z tomografią komputerową (CT).6

Przeprowadź wstępne badanie bez wstrzykiwania barwnika kontrastowego. MRI, w ostrych lub półostrych przypadkach, wykaże obrzęk talerza z leżącym nad nim uszkodzeniem chrzęstnym. Należy pamiętać, że w zmianach przewlekłych, trwających kilka lat, obrzęk miejsca zmiany może być ujemny i, o ile nie ma znacznego uszkodzenia chrzęstnego, MRI może nie pokazać prawdziwego poziomu uszkodzenia tego regionu. W takich przypadkach badanie MRI z kontrastem może wykazać obszar uszkodzenia stawu, który jest płytki i nie obejmuje leżącej pod nim powierzchni kostnej. W większości przypadków MRI wykaże pewien poziom uszkodzenia kości piętowej i jest najlepszym źródłem szczegółowych informacji w odniesieniu do zmiany kostnochrzęstnej.

Często, w warunkach ostrego urazu, który nie odpowiada na leczenie zachowawcze, MRI może nadmiernie odczytać poziom uszkodzenia.7 W takich przypadkach stłuczenie kości otaczającej miejsce zmiany może sprawić, że zmiana wydaje się większa niż jest w rzeczywistości, co może zmienić leczenie podstawowe. Dlatego też, jeśli podejrzewa się zmianę kostnoochrzęstną i rozważa się operację, wtórna ocena za pomocą tomografii komputerowej stawu skokowego może wykazać prawdziwy rozmiar zmiany. Ułatwia to lepsze zaplanowanie zabiegu chirurgicznego, który polega na usunięciu kości podchrzęstnej i otaczającego ją obszaru obrzęku.8 Tomografia komputerowa nie jest obrazowaniem pierwszego rzutu, ponieważ nie uwidacznia dodatkowych potencjalnych problemów dotyczących stawu skokowego, takich jak uszkodzenie więzadeł i ścięgien. W takich przypadkach chirurdzy często stosują tomografię komputerową jako badanie potwierdzające.

Po stwierdzeniu obecności zmiany kostnochrzęstnej opcje leczenia są często określane na podstawie lokalizacji i wielkości zmiany. Obecnie mój system klasyfikacji opiera się na określeniu wielkości obwodowej zmiany, głębokości zmiany, leżącego u podłoża obrzęku podchrzęstnego zmiany oraz zmian torbielowatych związanych ze zmianą. Każdy z tych czynników wpływa na rodzaj leczenia, które sugeruję pacjentowi.

Key Insights On Conservative Care

Zachowawcza opieka nad zmianą kostnochrzęstną skupia się na odpoczynku powierzchni chrzęstnej w celu umożliwienia gojenia się miejsca zmiany. Często w zmianach przewlekłych, trwających od kilku miesięcy do kilku lat, brak jest dopływu krwi i koniecznego stanu zapalnego do zmiany chrzęstnej, co może negować okres odpoczynku i ochrony miejsca zmiany. Jednakże, okres bez dźwigania ciężaru ciała z użyciem kul i ochrony buta może pozwolić na zagojenie się powierzchownej zmiany z lub bez obrzęku kości.

Często wstrzykujemy do stawu, kości talerza lub do obu stawów aspirat szpiku kostnego i/lub zastrzyk z osocza bogatopłytkowego (PRP) w celu pobudzenia gojenia. Wstrzyknięcie PRP zapewnia stan zapalny niezbędny do umożliwienia gojenia się tego obszaru. Lekarze często wstrzykują PRP do stawu skokowego w celu wywołania stanu zapalnego i dostarczenia komórek leczniczych do tego regionu.

Jeśli występuje obrzęk kości, aspirat szpiku kostnego jest najlepszy do wstrzyknięcia w powierzchnię kości. Można pobrać aspirat z talerza kości biodrowej, kości piszczelowej lub kości piętowej do użycia w koncentracie szpiku kostnego. Koncentrat należy wstrzyknąć przez mały otwór wiertła w obszar kości podchrzęstnej. Można to zrobić w gabinecie lub na sali operacyjnej. Klinicysta może również wstrzyknąć aspirat szpiku kostnego w sposób wewnątrzstawowy do stawu skokowego w celu stymulacji gojenia chrzęstnego. Inną opcją jest wstrzyknięcie podchrzęstne. Z mojego doświadczenia wynika, że stymulacja uszkodzenia znacznie poprawia leczenie zachowawcze zmian kostnochrzęstnych. Obecnie skłaniam się do leczenia zmian za pomocą PRP i/lub iniekcji szpiku kostnego, jeśli pacjent może sobie na to pozwolić i jest skłonny do leczenia.

How The Size Of The Lesion Can Dictate Treatment

Im większy rozmiar zmiany, tym większy potencjał, że przeszczep chrząstki będzie konieczny. Nasza obecna definicja rozmiaru jest podzielona na mniej niż 5 mm, 5 mm do 10 mm i więcej niż 10 mm. Biorąc pod uwagę fakt, że powierzchnia talerza u większości pacjentów wynosi 40 mm na 40 mm lub więcej, zmiana większa niż 10 mm stanowi około jedną czwartą powierzchni talerza, a zatem obejmuje dużą część tego obszaru. Większość mniejszych zmian nie jest bolesna ani nie powoduje komplikacji, jeśli są mniejsze niż 3 mm.

Zmiany od 1 mm do 5 mm należy leczyć artroskopowym usunięciem i mikronawierceniem. W wielu badaniach wykazano, że artroskopia z mikropęknięciem zmian w talarze o tych parametrach wielkościowych ułatwiła poprawę funkcji i zmniejszenie bólu u 65 do 90 procent pacjentów.9-13 Można dodać wstrzyknięcie szpiku kostnego lub PRP w celu pobudzenia gojenia, co może być również pomocne dla ogólnego stanu zdrowia stawu. Chirurg może również dodać substytucję chrząstki, taką jak substytucja chrząstki morselizowanej, w celu uzyskania dodatkowego rusztowania. Preferowanym przez nas systemem chrzęstnym dla mniejszych zmian jest BioCartilage (Arthrex).

Zwykle zmiany o wielkości od 5 mm do 10 mm leczy się w podobny sposób jak zmiany o wielkości 5 mm lub mniejsze, ale prawidłowe usunięcie uszkodzeń może wymagać małego nacięcia rynienki, aby umożliwić lepszą wizualizację, usunięcie uszkodzeń i wymianę chrząstki. W przypadku zmian tej wielkości sugerujemy dodanie rusztowania chrzęstnego. Należy pamiętać, że większe zmiany często mają głębsze czynniki towarzyszące, którymi lekarze powinni się zająć, co omówię w dalszej części artykułu.

Zmiany większe niż 10 mm należy leczyć za pomocą rusztowania lub prawdziwej wymiany chrząstki. Stwierdziliśmy, że zmeliorowane rusztowanie jest gorsze od prawdziwego systemu wymiany chrząstki z żywymi komórkami. Dlatego preferujemy system DeNovo (Zimmer/Biomet) lub Cartiform (Arthrex) jako lepszy system. System DeNovo jest systemem z rozdrobnioną żywą chrząstką, który lepiej nadaje się do zmian trudno dostępnych, takich jak głębokie zmiany tylne.

Użyj nacięcia rynnowego, aby uzyskać dostęp do stawu i wykonaj dystrakcję przednią w celu uwidocznienia uszkodzenia chrząstki. Jeśli wymagana jest również stabilizacja stawu skokowego, uwolnienie więzadeł przed przednią dystrakcją stawu umożliwi lepszy dostęp. Po wyłyżeczkowaniu należy umieścić chrząstkę w miejscu uszkodzenia, a następnie naprawić więzadła stawu skokowego zmodyfikowaną metodą Broström-Gould. Jeśli dostęp jest dość łatwy w przypadku zmiany przyśrodkowej na poziomie środkowym lub zmiany bocznej, krążek chrzęstny jest nieco lepszym rozwiązaniem, ponieważ jest bardziej stabilny. Wyłyżeczkować uszkodzenie, nawiercić je, dopasować krążek chrzęstny do miejsca uszkodzenia i umieścić go w uszkodzeniu. Przyszyj krążek do otaczającej zmiany lub umieść kotwicę w kości piętowej i przyszyj krążek chrząstki. W przypadku systemów DeNovo, Cartiform i BioCartilage morselized cartilage można umieścić klej fibrynowy nad zmianą, aby umożliwić lepsze przyleganie materiału.

Gdy zmiany mają towarzyszące torbiele podchrzęstne

Jeśli zmiana ma towarzyszące tworzenie torbieli podchrzęstnych i występuje powierzchowne uszkodzenie chrząstki, często dochodzi do przerwania leżącej u jej podłoża powierzchni kostnej, co pozwala na przeciekanie płynu stawowego do kości i powodowanie tworzenia się torbieli.
Często można leczyć zmianę i torbiel z dostępu wewnątrzstawowego. Należy usunąć powierzchowną chrząstkę i sprawdzić powierzchnię kości podchrzęstnej. Jeśli po usunięciu ubytku obecna jest głęboka zmiana, wymagany jest przeszczep kostny, który może być allogeniczny lub pobrany od pacjenta. Kość allogeniczna może wypełnić pustą przestrzeń, a następnie należy pokryć zmianę w sposób opisany powyżej za pomocą chrząstki lub chrząstki zastępczej. Ponownie, system dyskowy jest lepszy niż DeNovo, ponieważ dysk ma lepszą strukturę i może lepiej utrzymać przeszczep kostny na miejscu.

Jeśli powierzchnia kostna jest stabilna, ale w badaniu MRI obecna jest znaczna torbiel podchrzęstna, wewnątrzstawowa podchrzęstna plastyka może wypełnić torbiel i będzie się włączać. Można użyć któregoś z systemów chrząstek do pokrycia zmiany. Ponownie, w takich przypadkach pomocne jest wstrzyknięcie PRP lub aspiratu kostnego.

Jak leczyć torbiel podchrzęstną bez uszkodzenia chrząstki

Torbiel podchrzęstna bez powierzchownego uszkodzenia chrząstki jest rzadka i wymaga innego podejścia. W takim przypadku należy pozostawić chrząstkę w spokoju i sprawdzić ją tylko za pomocą artroskopii stawu skokowego. Jeśli chrząstka jest uszkodzona, należy wykonać zabieg podchrzęstnej torbieli w sposób opisany powyżej. Jeśli jednak chrząstka jest stabilna, użyj prowadnicy mikro wektorowej do leczenia torbieli tylko po to, aby zapobiec uszkodzeniu chrząstki. Wykorzystując taki system, chirurg umieściłby artroskopowy prowadnik mikro-wektorowy w regionie strzępienia chrząstki i zastosowałby podejście wsteczne przez zatokę stępu w celu wypełnienia wyłącznie torbieli.

Istnieją dwa podejścia, które obecnie sugeruję. Leczenie mniejszych zmian za pomocą subchondroplastyki i wypełnienia torbieli. Często dodaję koncentrat aspiratu szpiku kostnego do zastrzyku w celu stymulacji. Jeśli zmiana jest duża, tzn. ma więcej niż 10 mm, nawiercam zmianę i wypełniam ją kombinacją przeszczepu kostnego i koncentratu aspiratu szpiku kostnego. Z mojego doświadczenia wynika, że takie rozwiązanie jest lepsze dla prawdziwego wypełnienia torbieli i zastąpienia kości prawdziwym materiałem kostnym.

Kiedy pacjenci mają obrzęk podchrzęstny związany z uszkodzeniem kości talara

Leczenie kości podchrzęstnej posunęło się naprzód i również zmieniło się wraz z lepszym zrozumieniem. Podobnie jak w przypadku uszkodzeń chrząstki, leżąca u podstawy kości podchrzęstnej kość o strukturze plastra miodu może ulec uszkodzeniu, co powoduje ból. Leczenie kości podchrzęstnej pomoże w uśmierzeniu bólu, nawet jeśli leczy się leżącą nad nią chrząstkę.

Leczenie obrzęku podchrzęstnego albo przez podejście wsteczne z zatoki stępu, albo z podejścia wewnątrzstawowego przez miejsce zmiany poprzez podchrzęstną plastykę z dodatkiem lub bez aspiratu szpiku kostnego.

What You Should Know About Kissing Lesions

Najtrudniejszymi do leczenia zmianami są te, które pasują do powierzchni piszczeli i talerza. Chirurdzy często określają te zmiany jako kissing lesions. Ze względu na uszkodzenia na powierzchniach kostnych, często występuje większy ból i leczenie jest bardziej znaczące. Preferowane przez nas leczenie takich zmian polega na zastosowaniu systemu wymiany chrząstki, a system dyskowy ma największe szanse powodzenia, ponieważ umożliwia chirurgom umieszczenie żywej chrząstki na obu powierzchniach.

Ważne jest, aby ostrzec pacjentów, że duże zmiany typu kissing lesions mają tendencję do bycia bardzo trudnymi do leczenia i chociaż ból ulegnie poprawie, może nie ustąpić całkowicie. Może również zaistnieć potrzeba powtórnego spojrzenia i dodatkowej naprawy chrząstki na jednej lub obu powierzchniach, jeśli ból będzie się utrzymywał. Wreszcie, najlepiej leczyć duże zmiany typu kissing ze znacznymi uszkodzeniami za pomocą zespolenia stawu skokowego lub wymiany stawu skokowego, jeżeli leczenie pierwotne nie przynosi rezultatów.

Postępowanie w przypadku masywnych zmian kostnochrzęstnych

Masywna zmiana to taka, która obejmuje jedną trzecią powierzchni chrząstki. Często, jeśli nie zawsze, zmiany te mają duże torbielowate podłoże i brakuje do połowy talusa lub został on przeżarty przez torbiel.

W takich przypadkach konieczny jest świeży alloprzeszczep chrząstki i kości. Wykonaj osteotomię przyśrodkową lub boczną kości skokowej, usuń obszar chrząstki i usuń uszkodzenie kości in toto za pomocą osteotomii. Zastąpić ten obszar blokiem świeżego alloprzeszczepu. Unieruchomić obszar zastępczy za pomocą wchłanialnego, polieteroeteroketonowego (PEEK) lub bezgłowego systemu unieruchamiającego. Chronić miejsce przeszczepu do czasu wbudowania, co chirurdzy mogą często zweryfikować za pomocą tomografii komputerowej. Należy mieć świadomość, że tego typu zmiany często zawodzą, powodując masywną utratę kości i konieczność zespolenia stawu podkolanowego i skokowego z umieszczeniem dużego przeszczepu kostnego u około 13 do 33 procent pacjentów.14-16

Wnioski

Pomimo że leczenie zmian kostnochrzęstnych kości piętowej ewoluowało i poprawiło się, istnieje potrzeba zrozumienia pełnego spektrum metod leczenia i bycia dobrze zorientowanym we wszystkich formach leczenia w celu posiadania pełnego zestawu narzędzi niezbędnych do leczenia tych skomplikowanych zdarzeń. Rozmiar zmiany jest głównym czynnikiem, który należy rozważyć. Wtórne tworzenie się cyst i obrzęk podchrzęstny również dodają czynników komplikujących, ale można zająć się tymi warunkami w czasie leczenia zmiany. Wreszcie, zmiany typu kissing lesions i zmiany masywne wymagają zaawansowanego poziomu wiedzy i umiejętności. Postępowanie w przypadku tych zmian należy pozostawić osobom, które regularnie wykonują tego typu zabiegi i są zaznajomione z trudnymi opcjami leczenia tych zmian.

Dr Baravarian jest adiunktem w UCLA School of Medicine oraz dyrektorem i dyrektorem Fellowship w University Foot and Ankle Institute w Los Angeles (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian ).

1. Leontaritis N, Hinojosa L, Panchbhavi VK. Arthroscopically deteed intra-articular lesions associated with acute ankle fractures. J Bone J Joint Surg Am. 2009;91(2):333-339.
2. Sexena A, Eakin C. Articular talar injuries in athletes: results of microfracture and autogenous bone graft. Am J Sports Med. 2007;(10):1680-1687.
3. Waterman BR, Belmont PJ, Cameron KL, Deberardino TM, Owens BD. Epidemiology of ankle sprain at the United States Military Academy. Am J Sports Med. 2010;38(4):797-803.
4. Berndt AL, Harty M. Transchondral fractures (osteochondritis dissecans) of the talus. J Bone Joint Surg Am. 1959;41A:988-1020.
5. McGahan PJ, Pinney SJ. Current concept review: osteochondral lesions of the talus. Foot Ankle Int. 2010;31(1):90-101.
6. Verhagen RA, Maas M, Dijkgraaf MG, Tol JL, Krips R, van Dijk CN. Prospective study on diagnostic strategies in osteochondral lesions of the talus: is MRI superior to helical CT? J Bone J Joint Surg Br. 2005;87(1):41-46.
7. Easle MA, Latt LA, Santangelo JR, Merian-Genast M, Nunley JA. Osteochondral lesions of the talus. J Am Acad Orthop Surg. 2010;18(10):616-630.
8. Zinman C, Wolfson N, Reis ND. Osteochondritis dissecans of the domes of the talus: computed tomography scanning in diagnosis and follow-up. J Bone Joint Surg Am. 1988;70(7):1017-1019.
9. onnenwerth MP, Roukis TS. Outcome of arthroscopic debridement and microfracture as the primary treatment for osteochondral lesions of the talar dome. Arthroscopy. 2012; 28(12):1902-1907.
10. Kelberine F, Frank A. Arthroscopic treatment of osteochondral lesions of the talar dome: a retrospective study of 48 cases. Arthroscopy. 1999;15(1)77-84.
11. Robinson DE, Winson IG, Harries WJ, Kelly AJ. Arthroscopic treatment of osteochondral lesions of the talus. J Bone Joint Surg Br. 2003;85(7):989-993.
12. Savva N, Jabur M, Davies M, Saxby T. Osteochondral lesions of the talus: results of repeat arthroscopic debridement. Foot Ankle Int. 2007;28(6):669-673.
13. Schuman L, Struijs PA, van Dijk CN. Arthroscopic treatment for osteochondral defects of the talus: results at follow-up at 2 to 11 years. J Bone Joint Surg Br. 2002;84(3):364-368.
14. Bugbee WD, Khanna G, Cavallo M, McCauley JC, Gortz S, Brage ME. Bipolar fresh osteochondral allografting of the tibiotalar joint. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(5):426-432.
15. Gross AE, Agnidis Z, Hutchison CR. Osteochondral defects of the talus treated with fresh osteochondral allograft transplantation. Foot Ankle Int. 2001;22(5):385-391.
16. Raikin SM. Fresh osteochondral allografts for large-volume cystic osteochondral defects of the talus. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(12):2818-2826.