W tym dużym retrospektywnym badaniu kohortowym oceniano wpływ rifaksyminy na wyniki leczenia pacjentów z marskością wątroby hospitalizowanych z encefalopatią wątrobową (HE) (nie wszystkie zdekompensowane marskości wątroby).1 Pierwszorzędowym punktem końcowym tego badania było przeżycie całkowite, a drugorzędowymi punktami końcowymi – nawrót HE wątrobowej, rozwój samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej (SBP), zespół wątrobowo-nerkowy (HRS) i krwawienie z żylaków. Jak zauważają autorzy, istniało kilka badań, które dotyczyły części tego badania, ale miały małą liczebność i/lub krótką obserwację i dlatego nie były wystarczająco mocne, aby wyciągnąć jednoznaczne wnioski, zwłaszcza w odniesieniu do innych powikłań, takich jak SBP i HRS.2 Stwierdzili oni, że u chorych bez HCC leczenie ryfaksyminą było istotnie związane z wydłużeniem całkowitego przeżycia i zmniejszeniem ryzyka SBP, krwawienia z żylaków i nawrotu HE.
Chociaż ogólne wyniki pierwszorzędowe zostały utrzymane, gdy badane kohorty analizowano jako całość, interesujące jest, że autorzy stwierdzili istotną różnicę w przeżyciu między pacjentami z rakiem wątrobowokomórkowym (HCC) i pacjentami bez HCC, co doprowadziło do dalszej stratyfikacji tych dwóch grup z 18-miesięczną medianą obserwacji.
Wśród dwóch kohort HE większość miała HCC (621 vs 421). Co więcej, roczna śmiertelność wynosiła 65% w kohorcie HCC i jest prawdopodobne, że śmierć i większość niewydolności wątroby były związane z HCC.
Ogólnie, HCC nie jest optymalną populacją do badania głównych wyników, chyba że mają stabilną chorobę, w przeciwnym razie jest to zwykle czynnik ograniczający, gdzie rokowanie zależy od HCC. Z tego powodu wiele badań klinicznych wyklucza pacjentów z HCC, chyba że są to badania nad rakiem.
Punktacja w skali Childa-Turcotte’a-Pugha (CTP) nie różniła się istotnie między grupami z HCC i bez HCC 54,3% vs 55,1% i dlatego nie wyjaśnia rozbieżności w śmiertelności między tymi dwiema grupami.
Nie jest zaskakujące, że w kohorcie HCC przeżycie nie uległo poprawie, ponieważ ryfaksymina nie leczy raka. Jeśli badano by pacjentów z HCC w tym środowisku, kohorta wymagałaby stabilnej choroby i braku progresji przez długi okres czasu. Siła tego badania leży w kohorcie pacjentów bez HCC.
Przyglądając się bliżej Rycinie 2/Box A pacjentów bez HCC, różnica w przeżywalności między dwiema grupami stała się wyraźniejsza po 12 miesiącach i była dość znacząca w latach 2, 3 i 4. Może to sugerować, że wpływ ryfaksyminy na przeżycie wymaga czasu, aby się zamanifestować, a zatem szybko postępujące procesy (czy to z powodu HCC, czy szybkiego tempa progresji choroby wątroby) mogą stępić ten efekt.
Rifaksymina jest pomocna u pacjentów z HE i, jak sugeruje to badanie, potencjalnie w innych powikłaniach nadciśnienia wrotnego ze względu na modulację mikrobioty jelitowej, która może zmniejszać translokację bakteryjną i endotoksemię. Jednak nie wiadomo jeszcze, czy ryfaksymina przynosi korzyści poza HE.
Wiadomo, że większa liczba dekompensacji (lub wyższy wynik CTP) wiąże się z gorszym rokowaniem. Byłoby interesujące zobaczyć oddzielne dane w różnych grupach chorych. Osoby z pojedynczą dekompensacją mogą odnieść największą korzyść z ryfaksyminy; jednak osoby z wieloma dekompensacjami mogą mieć wysoki wskaźnik śmiertelności krótkoterminowej i mogą nie mieć wystarczająco dużo czasu, aby efekt ryfaksyminy był widoczny.
Nie jest nierozsądne założenie, że ponieważ HE jest bezpośrednio związany ze zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością, że leczenie HE może spowodować odwrotny skutek. Zmniejszenie częstości występowania HE może być związane z lepszym odżywianiem, mobilnością, przestrzeganiem leków i diety, zmniejszeniem liczby powikłań, takich jak aspiracja, hospitalizacje, sepsa itp.
Ogółem, było to miłe badanie, które dostarcza dalszych danych, że rifaksymina może być związana ze zmniejszeniem powikłań marskości wątroby i poprawą przeżywalności u osób z HE. Konieczne jest przeprowadzenie w przyszłości długoterminowych badań klinicznych u osób bez HE i z lub bez innych dekompensacji marskości wątroby, aby ocenić, czy ryfaksymina może zmniejszyć ryzyko progresji lub opóźnić początkową dekompensację.
.