Pięcioletnia filipińska dziewczynka została przywieziona do kliniki pediatrycznej w celu kontynuacji leczenia nie ustępującej gorączki i nowo pojawiającego się bólu prawego biodra, który występował z przerwami przez ostatni tydzień i był związany z prawostronnym utykaniem. Pacjentka gorączkowała w nocy od 101°F do 105°F przez ostatnie dwa tygodnie, na co rodzice podawali ibuprofen z różnym skutkiem; w ciągu dnia pozostawała bezobjawowa.
Posługując się skalą bólu Wong-Baker FACES, pacjentka oceniła ból na 4/10 (twarz „boli trochę bardziej”).1 Stanie i chodzenie nasilało ból, ale nie ograniczało aktywności. Chociaż ibuprofen zmniejszył gorączkę, nie złagodził bólu biodra. Inne objawy obejmowały wymioty jeden do dwóch razy dziennie, bez krwiomoczu, oraz cztery do pięciu epizodów biegunki dziennie, bez bólu brzucha, krwiomoczu lub meleny. Pacjentka miała również zmniejszony apetyt, ale jej rodzice nie zgłaszali żadnych zmian w jej diecie lub przyjmowaniu płynów. Pacjentka i jej rodzice zaprzeczali występowaniu dodatkowych objawów.
Dalsze dochodzenie ujawniło, że pacjentka była widziana tydzień wcześniej przez dwóch innych lekarzy w gabinecie z powodu gorączki, wysypki, nudności, krwiomoczu i biegunki. Rozpoznano u niej zmiany wirusowe herpes simplex (HSV) w nosie, epistaksję i wirusowe zapalenie żołądka i jelit. Plan leczenia obejmował maść z acyklowirem na zmianę HSV i wsparcie objawowe na biegunkę związaną z zapaleniem żołądka i jelit. Dolegliwości związane z krwiomoczem zostały przypisane krwawieniu z nosa po przebytym epistaksji, a pacjentkę i jej rodzinę uspokojono. Ponadto sześć tygodni wcześniej pacjentka była leczona z powodu zapalenia ucha środkowego pełnym kursem amoksycyliny.
W wywiadzie lekarskim nie stwierdzono operacji, urazów, obrażeń ani przewlekłych schorzeń. Nie przyjmowała regularnie żadnych leków ani suplementów. Jej rodzice zaprzeczyli jakimkolwiek znanym alergiom na leki i stwierdzili, że jej szczepienia były aktualne.
Pacjentka mieszkała w domu ze swoimi biologicznymi rodzicami i dwoma braćmi, z których wszyscy byli zdrowi, bez żadnych niedawnych infekcji lub chorób. Co istotne, rodzina wyjechała na wakacje na Filipiny około 4 miesiące wcześniej. Wyniki tuberkulinowej próby skórnej wykonanej sześć tygodni wcześniej (ponieważ pacjentka zgłosiła się z objawami oddechowymi wkrótce po podróży na Filipiny) były ujemne.
Badanie przedmiotowe ujawniło dobrze rozwiniętą, dobrze odżywioną 40-lb dziewczynkę, bez ostrego niepokoju, która była aktywna i bawiła się z bratem podczas pobytu w gabinecie. Parametry życiowe wskazywały na gorączkę 101,9°F (ostatnia dawka ibuprofenu została przyjęta około 6 godzin wcześniej), ale poza tym były stabilne. Badanie skóry ujawniło, że wcześniejsza zmiana HSV na nosie ustąpiła. Wyniki badań hepatologicznych, sercowo-naczyniowych i płucnych nie wniosły nic nowego. Badanie moczu metodą dipstick było negatywne.
Badanie jamy brzusznej ujawniło normoaktywne dźwięki jelit we wszystkich czterech kwadrantach, a przy palpacji brzuch był miękki, nie tkliwy i bez organomegalii. Specjalistyczne badania jamy brzusznej w celu oceny zapalenia otrzewnej, w tym te w celu wywołania objawów Rovsinga, tkliwości z odbicia, objawów obturatora i psoas, były negatywne. Obustronne badanie kończyn: bioder, kolan i kostek wykazało pełny zakres ruchu (czynny i bierny), z prawidłową siłą mięśni. Jedynym istotnym wynikiem badania fizykalnego był łagodny ból prawego przedniego stawu biodrowego przy zgięciu 15°, odczuwany przez pacjentkę leżącą na stole w pozycji leżącej. Zaobserwowano również, że pacjentka odpychała się prawą kończyną dolną podczas wchodzenia na stół do badania, a wychodząc z gabinetu skakała po korytarzu.
Z gorączką nieznanego pochodzenia (FUO) i w dużej mierze negatywnym wywiadem i badaniem fizykalnym, robocza lista diagnoz różnicowych obejmowała
– Martwicę naczyniową
– Bakteriemię
– Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów
– Zapalenie kości i stawów
– Odmiedniczkowe zapalenie nerek
– Zespół Reitera
– Gorączkę reumatyczną
– Reumatoidalne zapalenie stawów
– Septyczne zapalenie stawów
– Zakażenie dróg moczowych
Aby rozpocząć proces diagnostyczny, zlecono szereg badań laboratoryjnych i procedur obrazowych. W tabeli 1 przedstawiono wyniki tych badań. Nie powtórzono tuberkulinowej próby skórnej. W oczekiwaniu na wyniki badań pacjentowi rozpoczęto podawanie doustnej zawiesiny naproksenu (125 mg/5 mL; 4 mL bid) w celu kontroli gorączki i bólu.
Na podstawie wyników zgodnych ze schematem zapalnym, historii zapalenia ucha środkowego (o możliwym pochodzeniu paciorkowcowym) sześć tygodni przed tą wizytą oraz podwyższonego miana ASO, pacjentowi rozpoczęto podawanie penicyliny V (250 mg bid) i polecono zgłosić się na wizytę kontrolną za dwa dni.
Na wizycie kontrolnej nie odnotowano poprawy; pacjent nadal odczuwał nocną gorączkę i ból biodra. Rovsing, tkliwość odbicia, objawy obturatora i psoas nadal były ujemne. Badanie fizykalne ujawniło jednak łagodną tkliwość brzucha w prawym dolnym kwadrancie.
Dzięki temu nowemu odkryciu zlecono wykonanie USG jamy brzusznej w celu przeprowadzenia badań przesiewowych w kierunku zapalenia wyrostka robaczkowego. Pomimo odpowiedniej troski rodziców o dziecko, nieporozumienie co do pilnej potrzeby wykonania USG jamy brzusznej doprowadziło do dwudniowego opóźnienia w zaplanowaniu badania. Wyniki badania ultrasonograficznego ujawniły ropień miednicy mniejszej, a pacjent został natychmiast przyjęty na oddział pediatryczny miejscowego szpitala.
Kontynuuj dyskusję >>