Bufor dializatu
Dwuwęglan jest obecnie głównym buforem stosowanym w dializacie. Wytwarzanie dializatu wodorowęglanowego wymaga specjalnie zaprojektowanego systemu, w którym miesza się koncentrat wodorowęglanowy i koncentrat kwasowy z wodą oczyszczoną. Koncentrat kwasu zawiera niewielką ilość kwasu mlekowego lub octowego oraz wszystkie kationy wapnia i magnezu. Wykluczenie tych kationów z koncentratu wodorowęglanowego zapobiega wytrącaniu się węglanu magnezu i wapnia, które w przeciwnym razie wystąpiłoby w warunkach wysokiego stężenia wodorowęglanu. Podczas procedury mieszania, kwas w koncentracie kwasu będzie reagował z równą ilością wodorowęglanu w celu wytworzenia kwasu węglowego i dwutlenku węgla. Wytwarzanie dwutlenku węgla powoduje spadek pH końcowego roztworu do około 7,0-7,4. To bardziej kwaśne pH, jak również niższe stężenie wapnia i magnezu w końcowej mieszaninie pozwala na pozostawienie tych jonów w roztworze. Końcowe stężenie wodorowęglanu w dializacie jest na ogół ustalone w zakresie 33-38 mmol/l.
Stosowanie dializatu wodorowęglanowego wiąże się z szeregiem potencjalnych powikłań. Płynny koncentrat wodorowęglanowy może być odpowiedzialny za skażenie mikrobiologiczne końcowego dializatu w dużej mierze dlatego, że koncentrat wodorowęglanowy jest doskonałym podłożem do wzrostu bakterii. To powikłanie może być zminimalizowane przez krótki czas przechowywania, jak również filtrację koncentratu podczas procedury produkcyjnej. Zastosowanie wkładu z wodorowęglanem może dodatkowo zminimalizować to powikłanie. Urządzenie to pozwala na koncentrat wodorowęglanowy być produkowane on-line przez przepuszczanie wody przez kolumnę zawierającą sproszkowany wodorowęglan. Koncentrat jest wytwarzany i dozowany bezpośrednio przed zmieszaniem z koncentratem kwasu. Podczas dializy wodorowęglanowej może wystąpić hipoksemia, gdy stosowane są wysokie stężenia wodorowęglanu. Powikłanie to wydaje się być wynikiem stłumionej wentylacji wtórnej do wzrostu pH i stężenia wodorowęglanów w surowicy. Ponadto, nadmiernie wysokie stężenie wodorowęglanów w dializacie może spowodować ostrą zasadowicę metaboliczną powodującą dezorientację umysłową, senność, osłabienie i skurcze.
Czynniki określające zapotrzebowanie na wodorowęglany u pacjentów poddawanych hemodializie obejmują wytwarzanie kwasów w okresie międzydializacyjnym, usuwanie anionów organicznych podczas procedury hemodializy oraz deficyt buforowy organizmu. Ponieważ czynniki te mogą się różnić u poszczególnych pacjentów, wzrasta zainteresowanie indywidualizacją stężenia wodorowęglanów w dializacie (Tabela 12.3). Optymalne stężenie wodorowęglanu dializatu byłoby wystarczająco małe, aby zapobiec znacznej alkalozie w okresie postdializacyjnym, a jednocześnie wystarczająco duże, aby zapobiec kwasicy przeddializacyjnej.
Niskie przeddializacyjne stężenie wodorowęglanu w surowicy może przyczyniać się do marnotrawstwa białkowo-energetycznego i większych śróddializacyjnych przesunięć elektrolitów, co prowadzi do większej śmiertelności. Wyższe stężenie wodorowęglanów w dializacie wiązało się z poprawą markerów żywieniowych, metabolizmu kości, a także stabilności hemodynamicznej. W niedawnej publikacji z badania Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) stwierdzono, że wysokie stężenie wodorowęglanów w dializacie może być związane ze zwiększoną chorobowością i śmiertelnością, prawdopodobnie z powodu działań niepożądanych związanych z postdializacyjną zasadowicą metaboliczną; nie można jednak udowodnić związku przyczynowego, biorąc pod uwagę obserwacyjny projekt badania.
Podawanie wodorowęglanów w dializacie najlepiej dostosować do indywidualnego stanu kwasowo-zasadowego pacjenta. Rozsądnym celem jest utrzymanie przeddializacyjnego całkowitego stężenia CO2 na poziomie co najmniej 23 mEq/L. Cel ten można osiągnąć u większości pacjentów poprzez indywidualne dostosowanie stężenia wodorowęglanów w dializacie. Zastąpienie kwasu cytrynowego kwasem octowym w koncentracie kwasu jest również skuteczne w poprawie kwasicy u pacjentów przewlekle dializowanych. Dializat z kwasem cytrynowym wiąże się ze zwiększoną dostarczoną dawką dializy, co postuluje się jako efekt poprawy przepuszczalności błony wynikającej z miejscowego działania przeciwzakrzepowego cytrynianu. Poprawa przepuszczalności błon z większym dyfuzyjnym przepływem wodorowęglanu z dializatu do krwi lub metabolizm cytrynianu do wodorowęglanu w wątrobie i mięśniach są najbardziej prawdopodobnymi wyjaśnieniami poprawy stężenia wodorowęglanu.
Stężenie wodorowęglanu stosowane w większości ośrodków dializacyjnych jest ustalone na poziomie 35 mmol/l i rzadko korygowane. Biorąc pod uwagę dowody na to, że korekta przewlekłej kwasicy przynosi korzyści kliniczne, należy rozważyć dostosowanie stężenia wodorowęglanów w celu utrzymania przeddializacyjnego stężenia tCO2 wynoszącego 23 mEq/L. U niektórych pacjentów osiągnięcie tego celu będzie wymagało uzupełniającej doustnej terapii wodorowęglanowej. Można również rozważyć zastąpienie kwasu cytrynowego kwasem octowym w koncentracie kwasu. Konieczne są dalsze badania w celu określenia optymalnego stężenia wodorowęglanów, przy którym pacjenci hemodializowani doświadczają najmniejszego odsetka niekorzystnych wyników klinicznych.
.